Меню
Яндекс.Метрика

Кокцидиоидоз

Этиология. Coccidioides immitis имеет две формы: непочкующуюся сферическую форму, растущую на большинстве культуральных сред в виде белой пушистой плесени, и сферическую форму, обитающую в тканях хозяина или в специальных условиях. Репродукция в тканях хозяина происходит путем образования эндоспор внутри материнской сферулы . После разрыва материнской сферулы освободившиеся эндоспоры растут, размер их увеличивается, и они сами становятся сферулами ; таким образом, цикл повторяется. Грибок идентифицируют по морфологии, способности образовывать толстостенные бочковидные споры, артроспоры , располагающиеся в гифах плесневидных форм.

Патогенез и патологические изменения. С. immitis — почвенный сапрофит, обитающий в определенных засушливых регионах США, Мексики, Центральной Америки и Южной Африки. В Калифорнии, Аризоне, Западном Техасе и в Нью-Мексико болезнь распространена достаточно широко. В пограничных районах зарегистрировано незначительное число случаев заболевания; их возникновение обусловлено передачей возбудителя инфекции из эндемичных районов, в частности, с тюками хлопка.

Люди и животные заражаются при попадании артроспор , находящихся в воздухе над открытой почвой, в дыхательные пути. Первичная легочная инфекция сопровождается клиническими проявлениями только в 40% случаев, и симптомы варьируют от мягкой гриппоподобной формы до тяжелой пневмонии. Мягкая, самокупирующаяся , форма инфекции может привлечь внимание медиков при групповых случаях или при развитии реакций гиперчувствительности: узловатой эритемы, мультиформной эритемы, токсической эритемы, артралгий, артрита, конъюнктивита или эписклерита . Групповые случаи заболевания наблюдаются через 10—14 дней после вдыхания инфицированной пыли (во время горной охоты, военных учений или строительства). Сильные ветры могут заносить споры в районы, достоверно не являющиеся эндемичными , и таким образом обусловливать случаи группового заболевания. Как правило, первичная легочная инфекция заканчивается полным выздоровлением, несмотря на то, что зона пневмонита на рентгенограмме после выздоровления выглядит как монетовидное образование, или кокцидиоидома . Реже встречаются единичные тонкостенные полости как хроническое осложнение в зоне сращения. Процесс консолидации может персистировать в виде хронической пневмонии или прогрессировать до фибронодулярного , кавернозного туберкулеза легких.

Плевральные сращения могут быть единственным проявлением первичной инфекции. Для этой формы характерно самоизлечение.

Редким, но опасным осложнением кокцидиоидоза является диссеминация за пределами легких и внутригрудных лимфатических узлов. Диссеминация чаще встречается у представителей негроидной расы, филиппинцев, аборигенов Америки, мексиканцев, а также у беременных женщин и у лиц с ослабленным иммунитетом, включая больных СПИДом.

С. immitis вызывает хроническую гранулематозную реакцию в тканях хозяина, часто сопровождающуюся казеозным некрозом. В легких и прикорневых лимфатических узлах может выявляться кальцификация . В организме С. immitis вырабатываются антитела классов IgM и IgG , но ни те, ни другие не являются протективными . Титр специфических антител класса IgG прямо зависит от антигенной массы, т. е. от тяжести инфекции, что позволяет считать высокий титр IgG плохим прогностическим признаком. Явление гиперчувствительности замедленного типа к антигенам С. immitis отмечается при тех клинических формах заболевания, для которых характерен хороший прогноз, например, для первичной легочной формы, имеющей тенденцию к самокупированию . Отрицательный кожный тест на антигены Coccidioides отмечается у 50% больных с диссеминированной формой инфекции и предвещает неблагоприятный прогноз.

Клинические проявления. Симптоматическая первичная легочная инфекция проявляется лихорадкой, кашлем, болями в грудной клетке, слабостью и иногда реакциями гиперчувствительности. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки наблюдают инфильтраты, прикорневую аденопатию или плевральный выпот. В периферической крови может определяться незначительн ая эо зинофилия . Спонтанное улучшение состояния больных начинается в сроки от нескольких дней до начала заболевания и обычно заканчивается полным их выздоровлением.

Симптомы хронической тонкостенной полости включают кашель или кровохарканье у 50% больных; у остальных пациентов симптоматика отсутствует. Хронический прогрессирующий легочный кокцидиоидоз проявляется кашлем, продукцией мокроты, лихорадкой различной степени выраженности, уменьшением массы тела. Первые признаки диссеминации проявляются во время первичной инфекции. Реактивация процесса с диссеминацией в последующие годы возникает редко, главным образом при развитии болезни Ходжкина , неходжкинской лимфомы , при трансплантации почек или других состояниях, сопровождающихся иммуносупрессией . У больных с первичным легочным кокцидиоидозом подозрение на диссеминацию возбудителя возникает при наличии выраженной лихорадки, слабости, прикорневой или паратрахеальной лимфаденопатии , увеличенной СОЭ, а также высоких титров в РСК. С течением времени поражение затрагивает кости, кожные покровы, подкожные ткани, мозговые оболочки, суставы и другие органы. При отсутствии лечения болезнь быстро прогрессирует, вплоть до летального исхода или крайней степени упадка сил и истощения.

Диагностика. В случаях, подозрительных на кокцидиоидоз , необходимо исследовать мокроту, мочу и гной с целью обнаружения возбудителя методами влажного мазка и культивирования. Запрос в лабораторию должен ясно указывать на то, что заподозрен кокцидиоидоз , поскольку обращение с плесневой формой грибка должно быть чрезвычайно осторожным во избежание инфицирования персонала лаборатории. При биопсии мелкие сферулы следует дифференцировать от непочкующихся форм Blastomyces и Cryptococcus , но выявление материнских сферул имеет диагностическое значение.

Большое значение при кокцидиоидозе имеют серологические тесты. В скрининге сывороток на антитела к Coccidioides используют тесты латекс-агглютинации и диффузии в агаровом геле. РСК используют при исследовании спинномозговой жидкости и для количественной оценки содержания антител в сыворотке после обнаружения последних скрининг-тестами . Число положительных результатов в РСК зависит как от степени тяжести заболевания, так и от качества проведения исследований. Положительные результаты тестов реже встречаются у больных с одиночными полостями в легких или с первичной легочной инфекцией, в то время как сыворотки крови больных с мультиорганной диссеминированной формой болезни практически все позитивны. Сероконверсия при первичном легочном кокцидиоидозе обнаруживается не ранее чем через 8 нед после начала заболевани-я . Диагностику менингита осуществляют путем исследования разведенной спинномозговой жидкости с использованием РСК. Как правило, реакция имеет диагностическое значение, и лишь в редких случаях положительная РСК может быть обусловлена параменингеальным локусом.

Конверсия кожных тестов из отрицательных в положительные (участок индурации диаметром 5 мм через 24—48 ч) при использовании двух коммерческих препаратов кокцидиоидина или сферулина наблюдается с 3-го по 21-й день с момента появления симптомов первичного легочного кокцидиоидоза . Кожные тесты целесообразно применять при эпидемиологических исследованиях, таких как расследование случаев групповых заболеваний или определение эндемичных районов. Использование кожного теста в качестве диагностического ограничено наличием персистирующих положительных результатов у лиц, имевших контакт с Coccidioides , и высокой частотой отрицательных результатов у больных с тонкостенными полостями в легких, либо с диссеминированным кокцидиоидозом .

Лечение. Первичный легочный кокцидиоидоз имеет тенденцию к самокупированию . Некоторые врачи рекомендуют внутривенное введение амфотерицина В в течение нескольких недель, особенно в случаях необычно тяжелой или затянувшейся легочной инфекции, в надежде избежать диссеминации возбудителя или хронического течения процесса. Четкого обоснования такой практики нет, но наиболее логичным представляется мнение о необходимости застраховаться от диссеминации, которая может развиться у любого пациента. При обнаружении хотя бы одного признака распространения возбудителя инфекции из первичного очага применение амфотерицина В становится паллиативным, а не реальным методом лечения. Как при диссеминированной, так и при хронической прогрессирующей легочной инфекции, лечение амфотерицином В заканчивается неполным выздоровлением больных, существует также возможность последующих рецидивов инфекции после выздоровления. Другим средством химиотерапии при кокцидиоидозе является кетоконазол , низкая токсичность и возможность долговременного перорального применения которого стимулировали изучение применения этого препарата при неменингеальной форме болезни. Назначение кетоконазола в дозе от 200 до 400 мг в день приводило к улучшению состояния кожных покровов, костей и легких у части больных. В том случае, если подобного улучшения состояния не наблюдается, дозу кетоконазола следует постепенно увеличивать до 10—20 мг/кг в день с учетом клинического ответа и токсических реакций. Лечение продолжается 12 мес и более. Тяжелобольным и пациентам, состояние которых быстро ухудшается, кетоконазол назначать не рекомендуется. Таким пациентам внутривенно следует вводить амфотерицин В в дозе 0,5—0,7 мг/кг ежедневно или в удвоенной дозе через день до тех пор, пока состояние не стабилизируется, чаще в течение 10—12 нед . При более продолжительном лечении амфотерицин В вводят по 1 мг/кг 3 раза в неделю. В случае необходимости проводят хирургическую обработку костных поражений и дренирование абсцессов. Резекция пораженных участков легкого при хроническом прогрессирующем процессе служит хорошим дополнением к химиотерапии, когда процесс локализован в одной доле. Единичная тонкостенная полость имеет тенденцию к спонтанному закрытию и обычно не подлежит резекции. Такие полости не поддаются воздействию химиопрепаратов. Больным с кокцидиоидным менингитом показаны продолжительные курсы лечения амфотерицином В , вводимым внутриоболочечно . Однако возможность развития осложнений, в частности гидроцефалии, снижает эффективность этого метода лечения. При всех формах хронического прогрессирующего кокцидиоидоза к прогнозу надо подходить осторожно.

Читать далее: Глубокие оппортунистические микозы . Кандидоз .