Меню
Яндекс.Метрика

Гистоплазмоз

Этиология. Histoplasma capsulatum —диморфный грибок, растущий на агаре Сабуро при комнатной температуре и в естественных условиях в виде плесени. Их гифы содержат как крупные, так и мелкие споры, что можно использовать при идентификации. В тканях организма-хозяина и на обогащенных агарах , таких как цистеиновый кровяной агар с глюкозой при 37°С , Н. capsulatum растет в. виде небольших почкующихся клеток. Несмотря на название, грибок не имеет капсулы. Когда два разнополых изолята в виде плесени растут рядом на соответствующей культуральной среде, специализированные спорообразующие структуры формируют полноценный организм Emmonsiella capsulatum .

Патогенез и патологические изменения. Инфекция, вызываемая Н. capsulatum , встречается во многих регионах мира. В Соединенных Штатах инфекция имеет наибольшее распространение в центральных штатах, на юго-востоке и на восточном побережье. Существование эндемичных районов, возможно, обусловлено наличием определенных условий, необходимых для роста грибка в природе. Н. capsulatum предпочитает влажные поверхности, покрытые выделениями, особенно испражнениями определенных видов птиц и летучих мышей. Многие групповые случаи заболевания имели место через 5—18 дней после того, как заболевшие обрабатывали землю, чистили помещения для птицы, расчищали грунт или посещали пещеры. Во многих эндемичных районах у 80 и более процентов местного населения в возрасте старше 16 лет выявляли положительный результат кожных тестов на реактивность.

Микроконидии , или мельчайшие споры, Н. capsulatum достаточно малы, чтобы с вдыхаемым воздухом проникнуть в альвеолы и затем трансформироваться в ветвящиеся формы. Со временем развивается интенсивная гранулематозная реакция. Казеозный некроз или кальцификация могут симулировать туберкулез. Первичная инфекция у детей может самокупироваться , но иногда сопровождается пятнистой кальцификацией в грудных лимфатических узлах или в легких. У взрослых в легких могут остаться округлые массы рубцовой ткани с центральной кальцификацией или без нее — гистоплазмомы , а в селезенке — кальцифицированные гранулемы.

В редких случаях гистоплазмоз приобретает прогрессирующее течение и проявляется фиброзно-кавернозной пневмонией или, реже, диссеминированной инфекцией. В обоих случаях у пациентов в анамнезе отсутствуют сведения об остром первичном легочном гистоплазмозе . Хроническую легочную инфекцию чаще наблюдают у мужчин в возрасте старше 40 лет. Почти у всех больных с хроническим прогрессирующим гистоплазмозом с поражением легких в анамнезе есть сведения о табакокурении . Острое, стремительно прогрессирующее течение заболевания с фатальным исходом характерно для детей младшего возраста и для лиц с ослабленным иммунитетом, больных СПИДом. Более продолжительная, но с тем же уровнем летальности диссеминированная форма инфекции больше распространена среди взрослых, у которых заболевание развилось на фоне полного здоровья.

Клинические проявления. В большинстве случаев инфекция протекает в асимптоматической либо в мягкой форме, что затрудняет диагностику. Характерны кашель, лихорадка, слабость и обнаруживаемая при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки прикорневая аденопатия с одной или несколькими областями пневмонита . Иногда развивается нодозная и мультиформная эритема. Прикорневая аденопатия может обусловить временное сдавление правого среднедолевого бронха у детей и молодых людей. Распространение возбудителя инфекции по протяжению из лимфатических узлов приводит к развитию подострого перикардита. Реже в прикорневых узлах развивается казеоз , гранулематозная реакция с перинодальным фиброзом. Структуры средостения заковываются прогрессирующим фиброзом, и через много лет может развиться сдавление легочных вен, верхней полой вены, легочных артерий и пищевода. Позднее, при поражении средостения могут обнаруживаться только немногочисленные нежизнеспособные гистоплазмы в казеозных останках лимфатических узлов.

Хронический легочный гистоплазмоз характеризуется постепенным, в течение недель или месяцев развитием с нарастанием продуктивного кашля, уменьшением массы тела и, иногда, ночными обильными потами. При рентгенологическом обследовании обнаруживаются односторонние или двусторонние фибронодулярные верхушечные инфильтраты. У 30% больных в начале инфекционного процесса наблюдается стабилизация состояния или спонтанное улучшение состояния; в остальных случаях болезнь неуклонно прогрессирует. С распространением процесса на верхушки, нижние доли и на другие отделы легких развиваются западения и кавитация верхних долей легких. В дальнейшем эмфизема и буллезные образования служат причиной нарушения функции легких. Летальный исход, обусловленный развитием легочного сердца, бактериальной пневмонии или непосредственно гистоплазмозом , может наступить через месяцы и годы после начала заболевания.

Острый диссеминированный гистоплазмоз может быть ошибочно диагностирован как милиарный туберкулез (см. гл. 119). Болезнь сопровождается лихорадкой, кахексией, гепатоспленомегалией , лимфаденопатией , желтухой, анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией. Как правило, эти явления характерны для хронической диссеминации, но заболевание может иметь тенденцию к локализации. В 25% случаев встречаются уплотненные изъязвления в ротовой полости, на языке, в полости носа, в полости гортани. Другие очаговые проявления включают гранулематозный гепатит, болезнь Аддисона , изъязвления в желудочно-кишечном тракте, эндокардит и хронический менингит. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки у 50% больных обнаруживаются раздельные узелки или милиарные высыпания.

Глазной гистоплазмоз рассматривают как отдельную клиническую форму увеита . Несмотря на то что диагноз гистоплазмоза предполагает положительный гистоплазминовый кожный тест, у больных с синдромом глазного гистоплазмоза активный гистоплазмоз выявлен не был.

Диагностика. Гистоплазмоз может быть заподозрен на основании результатов серологических исследований и клинических проявлений, но окончательная диагностика требует выделения возбудителя при культивировании или обнаружение его в гистологическом срезе. Серологические исследования проводят с культуральным фильтратом, называемым гистоплазмином , или с целыми дрожжеподобными клетками; результаты равнозначны. Наиболее информативным тестом, являющимся также и количественным, служит реакция связывания комплемента (РСК). Применяют диффузию в агаровом геле с гистоплазмином , но этот метод не является количественным. В случае активного гистоплазмоза большое диагностическое значение при исследовании на агаровом геле имеет Н-полоса, нежели М-полоса. Частые ложноположительные и ложноотрицательные результаты ограничивают применение существующих в настоящее время серологических тестов. Определенное значение имеет сероконверсия , однако наблюдается она редко, •за исключением случаев активного легочного гистоплазмоза . Высокие титры в РСК, такие, как 1: 32 и выше, дают некоторые основания для постановки диагноза, однако диагностических титров не существует. Широкое распространение имеют перекрестные реакции с серологическими тестами на бластомикоз. При кожных тестах с гистоплазмином участок индурации диаметром 5 мм и более, развивающейся в течение 24—48 ч, говорит в пользу диагноза гистоплазмоза при идентификации первичного ответа на Histoplasma , однако ложноположительные и ложноотрицательные результаты так часты, что не позволяют кожным тестам стать диагностически значимыми при обследовании пациентов. При повторных исследованиях примерно у 20% здоровых добровольцев отмечали конверсию положительных кожных тестов с гистоплазмином в отрицательные и наоборот.

Выделению культуры Н. capsulatum из мокроты—достаточно сложный метод, который, однако, является основным при диагностике хронического легочного гистоплазмоза . При этом необходимо расплавление мокроты протеолитическими ферментами и ее центрифугирование. В случае диссеминированного гистоплазмоза положительный результат получают при культивировании костного мозга, крови, центрифугированного осадка мочи и биоптата . Культивирование проводят на поверхности агара или в обогащенной среде при комнатной температуре. Рост продолжается от 2 до 6 нед . Диагноз может быть установлен на основании результатов исследования гистологических срезов костного мозга, печени, лимфатических узлов, легких и пораженных участков слизистых оболочек.

Лечение. Больные с острым легочным гистоплазмозом не требуют лечения. При медиастинальном фиброзе может потребоваться хирургическое вмешательство, однако отдаленный прогноз неблагоприятный. Всем больным с диссеминированным или хроническим фибронодулярным легочным гистоплазмозом требуется химиотерапия. Показания к применению кетоконазола , так же как и режим дозировки, не отличаются от тех, что рассматриваются в разделе Бластомикозы. Амфотерицин В назначают в дозе 0,4—0,5 мг/кг в день либо в двойной дозе через день, по крайней мере в течение 10 нед . У больных с хроническим легочным гистоплазмозом при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки выявляют положительную динамику, однако функция легких улучшается незначительно. Успех терапии означает предотвращение прогрессирования заболевания. Среди причин смерти при диссеминированном гистоплазмозе преобладают аддисонические кризы.

Африканский гистоплазмоз

Болезнь встречается в Африке. Возбудителем, вероятно, служит Н. capsulatum . Единственное отличие заключается в том, что дрожжевая форма грибка несколько крупнее. Клинические проявления напоминают скорее бластомикоз, нежели гистоплазмоз , поскольку преобладают поражения кожных покровов и костей.

Читать далее: Кокцидиоидоз