Меню
Яндекс.Метрика

Глубокие микозы

Криптококкоз . Этиология. Криптококкоз — это инфекция, обусловленная дрожжеподобным грибком Cryptococcus neoformans . С. neoformans размножается почкованием, принимая округлую форму, и представляет собой дрожжеподобные клетки диаметром от 4 до 6 мкм. В организме хозяина и на определенных культуральных средах каждую дрожжевую клетку окружает крупная полисахаридная капсула. Грибок в виде гладких кремово-белых колоний хорошо растет на среде Сабуро или на других простых средах при температуре 20— 37°С. Определенные культуральные среды, используемые для диагностики дерматомикозов, содержат циклогексемид , ингибирующий рост С. neoforinans . Идентификация возбудителя основана на характере роста, морфологических особенностях, биохимических исследованиях и факте роста при температуре 37°С. Грибок имеет четыре капсулярных серотипа, обозначенных как А, В, С и D, его номенклатурное название Filobasidiella neoformans .

Патогенез и патологические изменения. Инфекция, по-видимому, развивается после попадания грибка в легкие при вдохе. Легочная инфекция имеет тенденцию к спонтанному разрешению и часто бывает асимптоматической . Если гематогенным путем возбудитель попадает в мозг, это приводит к скоплению криптококков в периваскулярных зонах серого вещества коры, базальных ганглиев и в меньшей степени в других областях центральной нервной системы. Воспалительный ответ вокруг этих очагов обычно незначителен. В случаях более продолжительного заболевания развивается базальный арахноидит. Поражение легких характеризуется интенсивным гранулематозным воспалением. Криптококки лучше всего визуализируются в тканях при окраске гексаметилентетраминовым серебром и ШИК. Диагностическую ценность имеет положительное окрашивание муцикармином , однако выраженность данной окраски может варьировать, вплоть до отсутствия.

Cryptococcus neoformans был выделен из нескольких объектов в природе, особое значение имеет выделение возбудителя у голубей. Сведений о групповых заболеваниях, высокоэндемичных зонах, расовой или профессиональной предрасположенности нет. Редки случаи заболевания у детей. Мужчины заболевают в 2 раза чаще, чем женщины. У 50% больных имеются предрасполагающие факторы: лимфома , саркоидоз или лечение кортикостероидами. Больные СПИДом предрасположены к быстрому развитию криптококкоза и трудно поддаются лечению. Полагают, что ни нейтропения , ни гипогаммаглобулинемия не увеличивают вероятность развития криптококкоза . Криптококкозом болеют животные, особенно кошки. Передача возбудителя от животного к человеку, либо от человека к человеку достоверно не подтверждена.

Клинические проявления. У большинства пациентов к моменту установления диагноза развивается менингоэнцефалит . Эта форма инфекции является неизбежно фатальной без соответствующей терапии, смерть может наступить в интервале от 2 нед до нескольких лет с момента появления первых симптомов. Раннее проявление болезни характеризуется головной болью, тошнотой, неустойчивостью походки, деменцией, повышенной раздражительностью, спутанностью сознания и ухудшением зрения. Лихорадка и ригидность затылочных мышц выражены слабо либо отсутствуют. Отек диска зрительного нерва к моменту установления диагноза наблюдается у 30% больных, а параличи черепных нервов (обычно асимметричные) —у 25%. С прогрессированием инфекционного процесса появляются признаки углубления комы и симптомы сдавления ствола головного мозга. Аутопсия часто обнаруживает в острых случаях отек мозга, в хронических — гидроцефалию.

Криптококкоз легких характеризуется болями в грудной клетке у 40% пациентов, кашлем—у 20%. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки обнаруживает один или более инфильтратов, с хорошо очерченными границами. Кавитация, плевральный выпот или прикорневая адеиопатия встречаются нечасто. Кальцификация отсутствует, а фиброзные наложения малозаметны.

Кожные проявления встречаются у 10% больных с Криптококкозом . Их происхождение имеет, по-видимому, гематогенную природу, поскольку у подавляющего большинства пациентов обнаруживают диссеминированную инфекцию.

Появляются одна или несколько мелких, медленно увеличивающихся в размере папул с тенденцией к размягчению в центральной части, приводящему к изъязвлению. Остеолитические поражения костей, имеющие вид холодного абсцесса, встречаются у 4% больных. Иногда Криптококкоз сопровождается простатитом, эндофтальмитом , гепатитом, перикардитом, эндокардитом и абсцессом почки.

Диагностика. Криптококковый менингоэнцефалит следует дифференцировать от туберкулеза, неоплазм, кокцидиоидоза , гистоплазмоза , кандидоза, вирусного менингита и саркоидоза . Фокальные поражения при криптококкозе по существу невозможно выявить при сканировании мозга с технецием, церебральной ангиографии или при ЭЭГ. Компьютерная томография случайно обнаруживает одну или две области пониженной плотности с четко контрастируемыми краями. Люмбальная пункция является единственным наиболее информативным методом исследования. В 50% случаев из мазка осадка спинномозговой жидкости, окрашенного тушью, удается выделить инкапсулированные дрожжи, однако в ряде случаев артефакты могут привести к ошибке. У 50% больных содержание глюкозы в спинномозговой жидкости понижено, белка — повышено, число лейкоцитов составляет 0,02—0,6 • 9/л,п реимущественно это лимфоциты. У 90% больных с криптококковым менингоэнцефалитом , включая тех, у кого тест с мазком из спинномозговой жидкости был положительным, в спинномозговой жидкости или в сыворотке методом латекс-агглютинации выявляют капсулярный антиген. Однако в связи с тем, что иногда дают ложноположительные результаты, основным диагностическим методом служит культуральный . В моче пациентов с менингоэнцефалитом часто обнаруживают С. neoformans . Гематогенная грибковая инфекция развивается у 10% больных.

Результаты рентгенологического обследования и клинические признаки легочного криптококкоза сходны с таковыми при злокачественных новообразованиях. Культивирование мокроты дает положительный результат лишь в 10% случаев, а тесты с сывороточным антигеном — в 30% случаев. Иногда С. neoformans появляется в одиночном или множественных посевах мокроты в качестве эндобронхиального сапрофита. Диагностика легочного криптококкоза основана на результатах биопсии. Кожный Криптококкоз следует дифференцировать от угрей, базально-клеточной карциномы и саркоидоза . Биопсия обнаруживает громадные скопления криптококков . Клиническая картина костного криптококкоза напоминает таковую при туберкулезе.

Лечение. Для лечения больных с криптококковым менингоэнцефалитом применяют амфотерицин В или его комбинацию с флюцитозином . Амфотерицин В назначают в дозе 0,5—0,6 мг/кг в день при монотерапии и 0,3 мг/кг при комбинированной терапии. Может использоваться как обычный режим дозирования, так и терапия удвоенными дозами, либо перемежающийся курс (через день). Флюцитозин назначают в дозе 150 мг/кг, разделенной на 4 части, через 6 ч ежедневно. У пациентов с нарушенной функцией почек дозу уменьшают. Меньшая нефротоксичность и более быстрая конверсия культуры при использовании комбинированной терапии делают ее применение более предпочтительным. При использовании обычного режима дозировки может быть излечено 50— 70% больных. Лечение с обычным режимом дозировки продолжается в течение по меньшей мере 6 нед до тех пор, пока не будет получено четырех стерильных посевов спинномозговой жидкости по 2—4 мл в течение недели. Внутриоболочечное введение амфотерицина В является резервным способом лечения пациентов, рефрактерных к обычной терапии. Осложнения включают деменцию, изменения личности, гидроцефалию и слепоту.

Пациенты с экстраневральным Криптококкозом нуждаются во внутривенном введении амфотерицина В с флюцитозином или без него. У пациентов с единичным очагом в легких, коже или в кости, у которых не выявляются криптококки в спинномозговой жидкости, моче или крови, следует иссечь пораженную область. Однако очень часто у больных с единичным предполагаемым очагом экстракраниального криптококкоза наблюдают ранние признаки асимптоматического менингоэнцефалита или диссеминации возбудителя в другие органы.

Читать далее: Бластомикоз