Меню
Яндекс.Метрика

Нокардиоз

Нокардиоз — остро, подостро или хронически протекающая инфекция. Первоначально наиболее часто поражаются легкие.

Этиология. Возбудителем двух различных заболеваний — нокардиоза и мицетомы — служат Nocardia asteroides , N. brasiliensis и N. caviae . В случаях свежей инфекции микроорганизмы проникают через травмированную кожу, формируют гранулемы в тканях и медленно распространяются на прилежащие ткани (см. гл. 146). Кроме того, при нокардиозе воротами инфекции могут служить легкие. В этом случае гранулемы не формируются, а возбудитель распространяется по организму гематогенным путем. Несмотря на то, что нокардиоз вызывают несколько возбудителей, чаще его возникновение обусловлено N. asteroides , N. brasiliensis обычно выделяют в случае мицетомы , а также при поражении лимфатической системы и кожи, напоминающем споротрихоз . Последний в отличие от мицетомы распространяется лимфатическим путем и не образует гранулем. N. caviae редко вызывает развитие болезни.

Представители вида Nocardia — анаэробные актиномицеты с ветвящимися гифами. Последние слабо грамположительны и слабо кислотоустойчивы. Растут в течение 2—5 дней на кровяном агаре , агаре Сабуро и на простых питательных средах. Внесение в среду антибиотиков для подавления роста бактерий обычно приводит к угнетению роста и Nocardia . Колонии становятся внешне похожими на мел шероховатыми, с оранжевым или желтым оттенком. Идентификация видов Nocardia сложна, включая дифференцировку от Streptomyces и Actinomadura , и исследование нужно проводить в специализированной лаборатории.

Патогенез и патологические изменения. Nocardia — почвенный сапрофит, широко распространен по всему миру. Инфекция попадает в организм из почвы, никогда не передается человеком или животными. Мужчины болеют в 2—3 раза чаще, чем женщины. Ни возраст, ни внешние условия не предрасполагают к развитию болезни. Замечено, что чаще нокардиоз развивается у больных с опухолями и легочным альвеолярным протеинозом , а также у лиц, получавших лечение кортикостероидами или перенесших в детском возрасте хронические гранулематозные болезни. Нокардиоз характеризуется развитием нагноения, некрозов и формированием абсцессов. Ведущую роль в воспалительном процессе играют нейтрофилы. Гифы распространяются по всей области поражения и не формируют зернистости. Наиболее четко они видны при окраске по Граму или при перекраске гексаметилентетрамином . Кислотоустойчивость определяют при модифицированной окраске по Fite — Faraco .

Клинические проявления. Для нокардиозной пневмонии характерны лихорадка и продуктивный кашель, наблюдающиеся от нескольких дней до нескольких месяцев. Начало заболевания может напоминать бактериальную пневмонию, но в отличие от последней больные с нокардиозной пневмонией плохо поддаются лечению; несмотря на проводимую антибактериальную терапию, процесс часто сопровождается кавитацией участков центрального уплотнения. Часто возбудитель гематогенным путем попадает в головной мозг и подкожную клетчатку. Поражения легких не всегда определяются клинически. Поражение головного мозга характертизуется появлением множественных абсцессов. В результате прорыва абсцесса в желудочек возможно развитие гнойного менингита. Подкожные поражения представлены обычно одним или несколькими хроническими абсцессами. Наблюдается гематогенная диссеминация возбудителя и в другие органы, однако клинически это проявляется редко.

Диагностика. Поскольку Nocardia с трудом обнаруживается в культуре мокроты или при окраске по Граму и при гистологическом исследовании, диагноз может быть ошибочным. Правильный диагноз позволяет предположить прогрессирующую пневмонию с появлением гнойной мокроты, особенно при наличии кавитации, а также поражение головного мозга или подкожной клетчатки. Мокроту, гной и смывы из бронхов необходимо окрасить но Граму или провести модифицированную кислотоустойчивую окраску и исследовать. При окраске по Граму можно обнаружить ветвящиеся, четкообразные, изломанные гифы. Они не выраженно грамположительные, но приобретают красную контрастирующую окраску. Обычное кислотоустойчивое окрашивание, такое как по Цилю — Нильсену или флюорохромом , не способствует выявлению Nocardia . Для диагностики нокардиоза существенна идентификация ветвления слабо кислотоустойчивых микроорганизмов при исследовании гистологического среза или мазка гноя или мокроты. Культуральное подтверждение желательно, но выделить Nocardia из интенсивно обсемененных проб довольно трудно. Выделить же Nocardia из стерильного гноя легко. В крови Nocardia обнаруживают редко, облегчить выделение может использование двухфазной среды.

Не во всех случаях при выделении Nocardia из мокроты можно диагностировать нокардиоз . В редких случаях Nocardia передаются воздушным путем.

Лечение. Хотя целесообразность хирургического дренирования эмпиемы и абсцессов головного мозга и подкожной клетчатки не вызывает сомнения, оно не приводит к полному выздоровлению больных. Фактически всем пациентам требуется пролонгированная химиотерапия. Препаратами выбора являются сульфизоксазол или триметоприм — сульфаметоксазол (бисептол ). Эффективен также сульфадиазин . Он легко проникает в спинномозговую жидкость. Однако использование сульфадиазина ограничено низкой биологической доступностью для внутривенного введения и опасностью развития олигурии с кристаллурией . Сульфизоксазол назначают перорально или внутривенно по 100 мг/кг в день при 4-кратном введении. Затем снижают дозу до получения пиковой концентрации в крови от 10 до 150 мг/л (100—150 мкг/мл). Триметоприм —сульфаметоксазол назначают перорально или внутривенно по 50 мг/кг в день (пересчет по компоненту сульфаметоксазола ) при 2-кратном введении. Лечение продолжают в течение 6—12 мес в зависимости от тяжести течения болезни и степени иммуносупрессии . Если состояние больного продолжает ухудшаться, к сульфаниламидам добавляют антибиотики. Предпочтителен ампициллин в дозе 150 мг/кг в день.

Можно использовать высокие дозы миноциклина или эритромицина . Ограниченное использование других препаратов на фоне применения сульфаниламидов снижает риск развития аллергии на лекарственные препараты.

Выживаемость составляет 92% в случаях изолированного легочного нокардиоза и 52% в случае развития абсцесса головного мозга. Сопутствующая иммуносупрессивная терапия снижает терапевтический эффект при лечении больных с нокардиозом .

 

Читать далее: Нокардиоз