Меню
Яндекс.Метрика

Противовирусная терапия

Иммуноглобулины. Роль иммуноглобулинов, выделенных из препаратов плазмы взрослых, ограничена. Титры антител к специфическим вирусам в различных пулах гамма-глобулинов могут различаться в десятки раз. Внутримышечное введение иммуноглобулина в момент воздействия на человека вируса гепатита А позволяет предотвратить развитие инфекции или уменьшить тяжесть последующего заболевания. Сходный положительный эффект был отмечен при использовании иммуноглобулинов при кори, а возможно, и при гепатите В.

Специфические иммуноглобулины можно получить из плазмы с высоким титром антител против специфических вирусов. Введение в течение 72 ч после контакта с вирусом ветряной оспы ветряночного иммуноглобулина может предотвратить развитие или изменить течение инфекции. Применение этих препаратов имеет смысл у лиц с ослабленным иммунитетом, подвергающихся воздействию инфекции, беременных женщин, детей раннего возраста, родившихся от матерей, болевших ветряной оспой, и у новорожденных, матери которых не получали иммунизации и подвергались воздействию вируса ветряной оспы. Иммуноглобулин против вируса гепатита В помогает предотвратить инфекцию у лиц, подверженных воздействию материала, зараженного антигенами гепатита В (укол иглы), или у детей раннего возраста, матери которых были инфицированы вирусом гепатита В. Иммуноглобулин против вируса бешенства является составной частью профилактики бешенства после контакта человека с вирусом. Существуют и другие иммуноглобулины, но используются они не так широко.

Противовирусная химиотерапия. Противовирусная химиотерапия основывается на том, что специфические стадии вирусного репликационного цикла или специфические вирусные ферменты и их функции могут быть избирательно подавлены без серьезного нарушения нормальной клеточной активности. Большинство из имеющихся в настоящее время противовирусных препаратов имеют несколько возможных механизмов действия. Мидантан, ремантадин и арилдон действуют, видимо, на ранней стадии репликации вируса, вероятно, на стадии проникновения — раздевания. Мидантан и ремантадин вводятся перорально. Профилактическое введение каждого из препаратов приводит к снижению частоты развития гриппозной инфекции типа А на 50—90%. Если препараты вводятся в лечебных целях в течение 24—48 ч после появления симптомов гриппа типа А, то в последующем заболевание протекает значительно мягче. Побочные эффекты, возникающие менее чем у 10% больных, проявляются сонливостью, головокружением и снижением способности к интеллектуальной концентрации. Имеются данные о том, что арилдон подавляет процесс раздевания некоторых вирусов, включая полиовирус и вирус простого герпеса. Исследования, касающиеся местного применения этого препарата, при лечении кожных проявлений инфекции вируса простого герпеса, дают обнадеживающие результаты.

Йододезоксиуридин, трифлюоротимидин, видарабин (АРА-А) и ацикловир оказывают противовирусное действие, подавляя синтез вирусной ДНК у чувствительных вирусов герпеса. Вследствие своей высокой токсичности Йододезоксиуридин и трифлюоротимидин используют в настоящее время только для местного применения. Оба препарата эффективны при лечении поверхностного древовидного кератита герпетической этиологии. Несмотря на то что ацикловир также чрезвычайно эффективен при герпетическом кератите, его офтальмологические препараты отсутствуют. Эффективно используются при кератите, вызванном вирусом простого герпеса, и Йододезоксиуридин, трифлюоретимидин, видарабин.

Видарабин выпускается как в виде 3% мази для местного применения, так и в виде препаратов для внутривенного введения. Препарат фосфорилируется клеточными ферментами организма-хозяина с последующим образованием производных трифосфата, которые угнетают ДНК-полимеразу вируса простого герпеса и могут также вызывать преждевременное окончание удлинения цепей вирусной ДНК. Препарат оказывает мутагенное действие в условиях in vitro и тератогенен для некоторых видов животных. Большая часть введенного препарата переводится ферментом аденозиндеаминазой в арабинозилгипоксантин, который экскретируется главным образом с мочой. Острые токсические реакции наблюдают со стороны желудочно-кишечного тракта, системы крови и центральной нервной системы. Вследствие плохой растворимости в воде препарат следует вводить в организм вместе с большими количествами жидкости, что может вызвать повышение внутричерепного давления у больных с энцефалитом.

В виде 3% мази видарабин оказывает положительное действие при лечении герпетического древовидного кератита. Отсутствие эффекта при лечении этим препаратом и рецидив заболевания встречаются реже, чем при использовании йододезоксиуридина или трифлюоротимидина. Ацикловир также оказывает положительное действие, но менее токсичен. Видарабин эффективен при лечении энцефалита, вызванного простым герпесом. Смертность (через 30 дней) при лечении видарабином больных с морфологически подтвержденным заболеванием составляет 28—33% по сравнению с 70% в плацебо-группе. Приблизительно у 50% пациентов, получивших лечение видарабином, сохраняется нормальная функция нервной системы или отмечается лишь умеренное расстройство. Прогноз заболевания у лиц молодого возраста (моложе 30 лет), у которых лечение было начато до развития коматозного состояния, более благоприятный, чем у лиц пожилого возраста и больных, лечение которых было начато, когда они уже находились в состоянии комы. Результаты двух контролируемых исследований свидетельствуют о том, что внутривенное введение ацикловира более эффективно, чем видарабина. Видарабин также эффективен при лечении больных с диссеминированной инфекцией вирусом простого герпеса и лечении новорожденных с локализованным поражением центральной нервной системы. При лечении пациентов с генерализованной инфекцией смертность снизилась с 85 до 57%, а при локальном поражении центральной нервной системы — с 50 до 10%. Однако у многих выживших больных сохраняются тяжелые неврологические последствия. Как при ветряной оспе, так и при опоясывающем герпесе терапия видарабином эффективна, если начата в ранние сроки (менее 72 ч). У лиц с ослабленным иммунитетом, страдающих ветряной оспой, применение видарабина уменьшает продолжительность периода образования новых поражений и снижает риск висцеральных осложнений. При опоясывающем герпесе у этой группы больных применение видарабина ускоряет заживление кожных поражений и уменьшает кожную и висцеральную диссеминацию вируса. К сожалению, препарат не уменьшает частоты развития постгерпетической невралгии, хотя и сокращает ее продолжительность.

Ацикловир является наиболее многообещающим из современных зарегистрированных противовирусных препаратов, обладающих эффективностью против вируса простого герпеса и ветряной оспы. Препарат подвергается монофосфорилированию дезоксипиримидинкиназой, которая активируется под воздействием вируса простого герпеса, а затем — ди- и трифосфорилированию ферментами клетки-хозяина. Трифосфатное производное ацикловира конкурентно подавляет вирусную ДНК-полимеразу в значительно большей степени, чем альфа-ДНК-полимераза клетки-хозяина. Трифосфатное производное может также оказывать противовирусное действие вследствие его включения в вирусную ДНК, в результате чего происходит преждевременное прекращение образования вирусной ДНК и неконкурентно угнетается вирусная ДНК-полимераза. Избирательность действия препарата основывается на высокой потребности ферментов, активированных вирусом, в фосфорилировании и в высокой степени угнетения вирусной ДНК-полимеразы.

Ацикловир не оказывает тератогенного или карциногенного действия у животных, но в некоторых случаях вызывает мутагенез. Острые осложнения при терапии включают обратимые изменения функции почек (менее 10%) и энцефалопатию (менее 1%). Нарушения функции почек обусловлены кристаллизацией препарата в почечных канальцах. Их можно избежать путем его медленной инфузии, адекватной гидратации пациента и подбора дозы у лиц с исходным нарушением функции почек.

В виде 3% мази ацикловир является препаратом выбора для лечения больных с герпетическим древовидным кератитом. Использование 5% мази для местного применения ускоряет очищение раны и уменьшает выделение вируса при первичном генитальном герпесе. Стали доступны таблетки для перорального приема ацикловира. Пероральный прием препарата привел к уменьшению выделения вируса во внешнюю среду, уменьшил образование новых поражений кожи, ускорил процесс заживления и сократил период клинических проявлений при первичной атаке генитального герпеса. Хроническая терапия может быть эффективна при подавлении повторных атак генитального герпеса, но ни лечение первичного или рецидивирующего герпетического поражения гениталий, ни подавление развившихся атак не предотвращают формирования латентного течения нейропатологического процесса или латентного течения инфекции после того, как она однажды возникла.

Внутривенное введение ацикловира снижает частоту висцеральной диссеминации вирусов ветряной оспы или опоясывающего герпеса у больных с ослабленным иммунитетом. У пациентов с опоясывающим герпесом, но с нормальной иммунной системой введение ацикловира также приводит к уменьшению выраженности болей и ускорению заживления кожных поражений.

Предварительные результаты Национального кооперативного изучения лечения энцефалита, вызванного простым герпесом, с помощью ацикловира указывают на то, что этот препарат менее токсичен и более эффективен, чем видарабин. Ацикловир является препаратом выбора при лечении больных с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса.

Рибавирин эффективен при вдыхании в виде аэрозоля при лечении как гриппа А, так и инфекции, вызванной PC-вирусом. Фосфорилированные производные этого препарата могут обладать противовирусной активностью, угнетая инозинмонофосфатдегидрогеназу — фермент, участвующий в синтезе ГТФ, или подавляя гуанилтрансферазу—фермент, принимающий участие в кэппинге иРНК.

Интерферон. Препараты интерферона, обладающие высокой специфической активностью (108 ЕД на 1 мл протеина) были получены из рекомбинантной ДНК кишечной палочки и при стимуляции вирусом Сендай линии Намалва клонированных лимфобластов. Эти препараты заняли место более ранних, обладающих низкой специфической активностью препаратов, содержащих смесь интерферонов различных типов.

Интерфероны использовали как препараты местного действия (капли, аэрозоли, гели), а также для введения различными парентеральными путями. Внутривенное введение препарата сопровождалось тяжелыми системными реакциями, включая шок. Введение другими путями вызывало лихорадку, утомляемость, миалгии и головную боль. При лабораторных исследованиях отмечали повышение уровней трансаминаз сыворотки, лейкопению и тромбоцитопению.

Показания для клинического применения интерферона не установлены. Интраназальное введение а-интерферона в виде аэрозоля защищает от риновирусной инфекции, а альфа- и бета-интерфероны также эффективны при лечении папиллом и бородавок вирусного происхождения. Интерферон, видимо, действует как синергист с противовирусными химиотерапевтическими препаратами, ускоряя заживление герпетического кератита и оказывая положительное действие у больных с пониженным иммунитетом при ветряной оспе и опоясывающем герпесе. Профилактическое введение а-интерферона больным при выполнении им различных манипуляций на тройничном нерве по поводу плохо поддающейся другим методам лечения невралгии приводит к снижению частоты рецидива инфекции Herpes labialis после вмешательства. Интерферон (как а, так и |3) снижает титр HBsAg, число циркулирующих частиц Дэна и активность вирусной ДНК-полимеразы в сыворотке больных — носителей вируса гепатита В. В то же время целесообразность этих мероприятий требует проведения дальнейших клинических исследований.

Читать далее: Глава 129. Принципы противовирусной химиотерапии