Меню
Яндекс.Метрика

Глава 137. Цитомегаловирусная инфекция

Вирус цитомегалии первоначально был выделен у пациентов с врожденной цитомегалией, или инклюзионной болезнью. В настоящее время общепризнано, что вирус представляет собой важный патогенный фактор во всех возрастных группах. Кроме того, что он вызывает тяжелые врожденные пороки, он является причиной широкого спектра расстройств, встречающихся у детей более старшего возраста и взрослых. Причем характер этих расстройств варьирует от субклинически протекающей инфекции или синдрома мононуклеоза у в целом здоровых людей до генерализованной инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом. Вирус цитомегалии человека — один из нескольких родственных видоспецифичных вирусов, вызывающих сходную болезнь у различных животных. Все эти заболевания сопровождаются образованием характерных крупных клеток. Отсюда и название — цитомегаловирус.

Этиология. Вирус цитомегалии — представитель группы вирусов герпеса. Вирион состоит из двойной спиралевидной ДНК, белкового капсида и липопротеидной оболочки. Как и другие представители группы вирусов герпеса, вирус цитомегалии имеет икосаэдрическую симметрию, реплицируется в клеточном ядре и может вызывать либо литическую и продуктивную, либо латентную инфекцию. От других вирусов герпеса вирус цитомегалии отличается по некоторым биологическим свойствам, таким как спектр восприимчивых организмов и тип индуцируемой цитопатологии. Репликация вируса сопровождается появлением больших внутриядерных включений и цитоплазматических включений меньших размеров. В организме вирус, по всей видимости, может реплицироваться в клетках различных типов. В культуре тканей он растет преимущественно на культуре фибробластов. Обладает ли вирус онкогенными свойствами in vivo, неясно. В редких случаях он способен трансформировать фибробласты, удалось даже идентифицировать геномтрансформирующие фрагменты.

Эпидемиология. Вирус цитомегалии распространен повсеместно. Приблизительно 1% новорожденных в США инфицирован им, а в развивающихся странах процент заражения еще выше. Совместное проживание больших групп людей и низкий уровень личной гигиены облегчают распространение заболевания на его ранних стадиях. Нередки перинатальная и ранняя детская заболеваемость. Вирус может находиться в молоке, слюне, испражнениях и моче. Передача вируса была обнаружена в однодневных детских центрах среди детей младшего возраста.

Распространения вируса почти не происходит при случайных контактах, для его передачи необходимо длительное общение с инфицированным. Среди подростков и молодежи ЦМВ часто передается половым путем. Не редкость бессимптомное носительство вируса в семенной жидкости или в секрете шейки матки. Антитела к ЦМВ выявлены у 100% женщин-проституток и сексуально активных мужчин-гомосексуалистов. Трансфузия цельной крови или некоторых ее препаратов, содержащих жизнеспособные лейкоциты, также может служить путем передачи вируса с частотой 2—10% на единицу трансфузии.

Будучи инфицированным, человек остается вирусоносителем в течение всей жизни. Чаще всего заболевание протекает латентно. Однако при нарушении иммунных механизмов, опосредованных Т-лимфоцитами (после трансплантации органов, при лимфоидных опухолях, некоторых приобретенных иммуыодефицитных состояниях), развиваются синдромы реактивации ЦМВ.

Патогенез. Причиной врожденной цитомегаловирусной инфекции может служить либо первичная инфекция, либо реактивация вируса у матери. Однако инфекция плода или новорожденного, проявляющаяся клинически, практически всегда является следствием первичной инфекции матери. Факторы, определяющие тяжесть течения врожденной инфекции, неизвестны. При недостаточной способности организма продуцировать преципитирующие антитела и стимулировать адекватный Т-клеточный ответ на ЦМВ заболевание, как правило, протекает тяжелее.

Развитие первичной инфекции в позднем детском или юношеском возрасте часто сопровождается, выраженной реакцией Т:лимфоцитов, что может способствовать возникновению синдрома мононуклеоза, сходного с тем, который наблюдают после заболевания, вызванного вирусом Эпстайна—Барра (см. гл. 138). Отличительным признаком этих инфекций является появление атипических лимфоцитов в периферической крови. Эти клетки представляют собой преимущественно активированные Т-лимфоциты цитотоксического супрессорного фенотипа. Поликлональная активация вирусом В-клеток приводит к появлению ревматоидных факторов и других аутоантител во время мононуклеоза цитомегаловирусной этиологии.

Попав в организм, вирус вызывает клинически явную или бессимптомно протекающую инфекцию и сохраняется в тканях неопределенно долгое время. Локализация персистирующего вируса или латентной инфекции неизвестна. Вероятно, передача вируса во время переливания крови или трансплантации органов указывает на то, что вирус длительно пребывает в этих тканях, не проявляя себя клинически. Морфологические исследования умерших свидетельствуют о том, что латентная инфекция может локализоваться в легких, слюнных железах и толстом кишечнике.

Угнетение Т-клеточной реакции макроорганизма вследствие какого-либо заболевания или ятрогенного иммуносупрессивного состояния способствует реактивации латентного вируса, что в свою очередь сопровождается появлением различных синдромов. Хроническая антигенная стимуляция, как, например, после трансплантации тканей, в условиях иммуносупрессии, видимо, является идеальной ситуацией для активации вируса и заболеваний, им индуцируемых. Влияние некоторых особенно мощных супрессоров Т-клеточного иммунитета, таких как антитимоцит-глобулин, обусловливает высокую частоту развития клинически значимых синдромов, которые могут сопровождать либо первичную, либо реактивированную инфекции. Сам по себе вирус может способствовать дальнейшему снижению реактивности Т-лимфоцитов, что часто предшествует суперинфекции, вызванной такими условно-патогенными микроорганизмами, как Pneumocystis carinii. ЦВМ и пневмоцисты часто выделяют у больного с ослабленным иммунитетом, страдающего тяжелой интерстициальной пневмонией.

Патологические изменения. Эпителиальные кл&тки, пораженные вирусом цитомегалии, в 2—4 раза крупнее окружающих клеток и часто содержат располагающиеся эксцентрично и окруженные светлым ореолом внутриядерные включения размером 8—10 мкм. Это делает клетку похожей на глаза совы. Иногда обнаруживают более мелкие гранулярные цитоплазматические включения. Цитомегалические клетки локализуются в самых разных органах, включая слюнные железы, легкие, печень, почки, кишечник, поджелудочную железу, надпочечники и центральную нервную систему.

Клеточный воспалительный ответ на инфекцию затрагивает плазменные клетки, лимфоциты и моноциты-макрофаги. Иногда можно зарегистрировать гранулематозные реакции, в особенности в печени. Развитию цитомегаловирусной инфекции могут способствовать иммунопатологические реакции. У инфицированных детей выявляли иммунные комплексы, ассоциированные иногда с гломерулопатиями, вызванными вирусом цитомегалии. Гломерулопатию, характеризующуюся отложением иммунных комплексов, обнаруживали у больных, инфицированных вирусом после трансплантации почек.

Читать далее: Клинические проявления цитомегаловирусных инфекций