Меню
Яндекс.Метрика

Клиническая картина вируса простого герпеса

ВПГ выделяется практически из всех внутренних органов и кожных и слизистых поверхностей. Клинические проявления заболевания и его течение зависят от анатомической локализации инфекции, возраста и иммунного статуса организма больного и антигенного типа вируса. Первичная инфекция, т. е. первое инфицирование организма ВПГ-1 или ВПГ-2, когда в острую фазу заболевания еще отсутствуют в сыворотке антитела к вирусу, часто сопровождается системными признаками. При этом поражаются как слизистые оболочки, так и другие ткани. Продолжительность симптомов и периода выделения вируса из кожных поражений больше, а частота развития осложнений выше, чем при рецидиве заболевания. Вирусы обоих подтипов могут вызвать поражение половых путей, ротовой полости и кожи лица, причем клинически инфекции, вызванные ВПГ-1 и ВПГ-2, неразличимы. Однако частота последующих реактивации инфекции зависит от анатомической локализации поражения и типа вируса. Реактивация инфекции половых путей, вызванная ВПГ-2, происходит в 2 раза чаще, а рецидивы ее—в 8—10 раз чаще, чем при поражении половых путей, вызванном ВПГ-1. Напротив, рецидивы поражений ротовой полости и области лица при ВПГ-1 происходят чаще, чем при ВПГ-2.

Герпетические поражения ротовой полости и области лица. Наиболее частое клиническое проявление первичной инфекции ВПГ-1 —это гингивостоматиты или фарингиты. В то же время реактивация инфекции чаще всего проявляется рецидивами герпетического поражения губ. Вирусные фарингиты и гингивостоматиты обычно возникают в результате первичного контакта с инфекцией и, как правило, встречаются у детей и лиц молодого возраста. Болезнь сопровождается лихорадкой, недомоганием, миалгией, затруднениями при приеме пищи, раздражительностью и увеличением шейных лимфатических узлов. Сохраняться они могут в течение 3—14 дней. На твердом и мягком небе, деснах, языке, губах и на лице появляется сыпь. Длительность клинически выраженного процесса 3—14 дней.

Герпетическое поражение глотки обычно приводит к экссудативному или язвенному поражению задней стенки глотки и/или миндалин. В 30% случаев одновременно могут поражаться язык, слизистая оболочка щек или десны. Продолжительность лихорадки и шейной аденопатии обычно составляет 2—7 дней. Клинически дифференцировать простой герпетический фарингит от бактериального фарингита, инфекции, вызванной Mycoplasma pheumoniae, и неинфекционных причин изъязвления глотки, например синдрома Стивенса — Джонсона, бывает трудно. Нет данных, однозначно свидетельствующих о том, что реактивация орально-лабиальной герпетической инфекции сопровождается клинически выраженным рецидивом фарингита.

Реактивация ВПГ в ганглиях тройничного нерва сопровождается бессимптомным выделением вируса со слюной, развитием язв на слизистой оболочке ротовой полости или герпетическим изъязвлением красной каймы губ или кожи лица. Приблизительно у 50—70% серопозитивных пациентов после выполнения декомпрессии ствола тройничного нерва и у 10—15% больных после удаления зуба в среднем через 3 дня после этих процедур появляется герпетическая сыпь в полости рта и области губ.

У лиц с ослабленным иммунитетом может произойти распространение инфекции в глубь слизистой и в подлежащие ткани, приводя к их разрыхлению, некротизированию, кровоточивости. Появляются тяжелые боли. Больной не может принимать пищу. Герпетическое воспаление слизистых оболочек клинически сходно с поражением последних при приеме цитотоксических медикаментозных препаратов, травме, грибковых или бактериальных заболеваниях. Часто герпетической инфекции сопутствует кандидоз. Системное введение ацикловира ускоряет заживление изъязвлений и уменьшает интенсивность болей при герпетическом поражении слизистых оболочек у больных с ослабленным иммунитетом. У больных с атопической экземой может присоединиться тяжелая герпетическая инфекция орально-фасциальной области (герпетическая экзема), которая быстро распространяется на большие участки тела, а иногда — и на внутренние органы. После внутривенного введения ацикловира герпетическая экзема исчезала. Герпетической инфекции может также сопутствовать мультиформная эритема. Имеются данные о том, что в 75% случаев кожной мультиформной эритемы пусковым фактором является герпетическая инфекция. Антиген к ВПГ у подобных больных был обнаружен как в крови в виде циркулирующих иммунных комплексов, так и в участках пораженной кожи (по результатам биопсии). Больным, у которых тяжелая герпетическая инфекция сопровождается мультиформной эритемой, следует рекомендовать длительную супрессивную пероральную терапию ацикловиром.

Герпетическая инфекция половых путей. Первичный генитальный герпес характеризуется лихорадкой, головными болями, недомоганием и миалгиями. Среди локальных симптомов следует прежде всего отметить такие, как правило, доминирующие, как боль, зуд, дизурия, выделения из влагалища и уретры, увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов. Характерно двустороннее распространение сыпи на наружных половых органах. Элементы сыпи находятся на разных стадиях развития — везикулы, пустулы или болезненные эритематозные язвы. Шейка матки и уретра вовлекаются в процесс более чем у 80% женщин с первичной инфекцией. Первый эпизод генитального герпеса у больных, ранее перенесших инфекцию ВПГ-1, реже сопровождается системными симптомами, поражения кожи у них имеют тенденцию к более быстрому заживлению, чем при первичном генитальном герпесе. Клиническое течение острого впервые возникшего генитального герпеса, вызванного как ВПГ-1, так и ВПГ-2, сходно. Однако частота рецидивов поражения половых органов различна. Более чем у 80% лиц, первичное заболевание у которых было вызвано ВПГ-2, в течение 12 мес можно ожидать рецидива заболевания (в среднем у больного можно ожидать до четырех рецидивов). У больных, первичная инфекция у которых была вызвана ВПГ-1, за это же время рецидив заболевания отмечается только в 55% случаев (в среднем у больного ожидается не более одного рецидива). Частота обострении генитальной инфекции ВПГ-2 значительно варьирует у разных больных, а также во времени у одного и того же больного. ВПГ был выделен из уретры и мочи как мужчин, так и женщин, у которых отсутствовали в это время высыпания на наружных половых органах. Характерными симптомами простого герпетического уретрита являются прозрачные слизистые выделения из уретры и дизурия. ВПГ был выделен из уретры 5% женщин, страдающих расстройством мочеиспускания. Иногда герпетическое поражение половых путей протекает в виде эндометрита и сальпингита у женщин и простатита у мужчин.

Встречаются ректальные и перианальные герпетические высыпания, вызванные ВПГ-1 и ВПГ-2, в особенности у мужчин-гомосексуалистов и гетеросексуальных женщин, практикующих аноректальные половые сношения. К симптомам простого герпетического проктита относятся боли в аноректальной области, выделения из прямой кишки, тенезмы и запор. При ректороманоскопии можно обнаружить изъязвления слизистой оболочки дистального участка прямой кишки длиной около 10 см. Биопсия прямой кишки выявляет изъязвление слизистой оболочки, некроз, полиморфно-ядерную и лимфоцитарную инфильтрацию lamina propria, многоядерные клетки с внутриядерными включениями. Симптомы герпетического проктита могут сопровождаться признаками дисфункции вегетативной нервной системы — парестезией в сакральной области, импотенцией, задержкой мочи. Перианальные герпетические высыпания можно также обнаружить у больных с ослабленным иммунитетом, получающих цитотоксическую терапию. Выделяемые при этом штаммы ВПГ-1 идентичны тем, которые выделяют из ротоглотки. На основании этого можно предположить, что инфекция распространяется путем аутоинокуляции, попадая в перианальную область либо со слюной, содержащей вирус, либо из высыпаний, локализующихся на пальцах рук. Обширные перианальные герпетические высыпания и/или простой герпетический проктит часто встречаются у больных СПИДом. Есть данные о возможности использования ацикловира для лечения больных с подобными поражениями.

Герпетический панариций. Герпетический панариций (герметическое поражение мягких тканей пальца) чаще всего встречается у медицинских работников, хотя может выступать и в качестве осложнения при первичном оральном или генитальном герпетическом поражении, развившегося в результате инокуляции вируса через трещины эпидермиса. Болезнь сопровождается острым отеком, эритемой и локальной болезненностью инфицированного пальца. Везикулярная и пустулезная сыпь на кончике пальца сходна с таковой при гнойной бактериальной инфекции. У больного повышена температура тела, наблюдается лимфаденит, эпитрохлеарные и подмышечные лимфатияеские узлы увеличены. Возможны рецидивы. Своевременная диагностика позволяет избежать ненужного и потенциально усугубляющего состояние хирургического вмешательства и/или передачи заболевания другим лицам.

Герпетическая инфекция глаз. Герпетическая инфекция глаз является наиболее частой причиной роговичной слепоты в США. Простой герпетический кератит сопровождается острой болезненностью, ухудшением зрения, хемозом (отек конъюнктивы), конъюнктивитом и древовидным кератитом. Местное использование кортикостероидных препаратов может усугубить выраженность симптомов и привести к вовлечению в процесс глубоких структур глаза. Перевязки, местное применение противовирусных препаратов и/или интерферона ускоряют заживление. Однако часто возникают рецидивы, возможно развитие иммунопатологического повреждения глубоких структур. У новорожденных и больных СПИДом встречается хориоретинит, служащий признаком генерализованной герпетической инфекции. Острый некротический ретинит, вызванный ВПГ, также встречается нечасто, но представляет собой тяжелое проявление герпетической инфекции.

Инфекционное поражение ВПГ-1 и ВПГ-2 центральной и периферической нервной системы. Простой герпетический вирусный энцефалит представляет собой наиболее частую причину острого, спорадического вирусного энцефалита в США, составляя 10—20% всех случаев энцефалита. Установленная частота развития заболевания составляет 2—3 случая на 1 млн человек в год. Сезонности заболеваемости не отмечено. Возрастное распределение заболевания имеет двухфазный характер с пиками, приходящимися на лиц в возрасте от 5 до 30 лет и после 50 лет. Более чем в 95% случаев причиной заболевания служит ВПГ-1. Патогенез простого вирусного энцефалита различен. У детей и лиц молодого возраста первичная герпетическая инфекция может окончиться энцефалитом. Предполагают, что экзогенно попавший в организм вирус проникает в центральную нервную систему, распространяясь ней ротропно от периферии через обонятельную луковицу. Однако у большей части взрослых больных с простым герпетическим энцефалитом вначале проявляются клинические и серологические признаки вирусного поражения слизистых оболочек и кожи, а лишь затем симптомы со стороны центральной нервной системы. Приблизительно в 25% случаев штаммы ВПГ-1, выделенные из ротоглотки и тканей мозга одного и того же больного, отличаются друг от друга. Это позволяет предположить, что в некоторых случаях имеет место реинфекция штаммом ВПГ-1, отличным от первого, который и достигает центральной нервной системы. Для объяснения активной репликации вируса в отдельных участках центральной нервной системы у лиц, из нервных узлов центральной нервной системы которых были выделены сходные вирусы, были предложены две теории. Реактивация латентной инфекции ВПГ-1, локализующейся в тройничном нерве или корешке вегетативного нерва, может сопровождаться распространением вируса в центральной нервной системе по нервам, входящим в среднюю черепную ямку. ДНК вируса была выявлена из мозговой ткани человека, полученной при аутопсии, с помощью метода ДНК-гибридизации. В этом случае реактивация длительно находящейся в латентном состоянии в центральной нервной системе инфекции может быть другим потенциальным механизмом развития простого герпетического энцефалита.

Наиболее характерным клиническим признаком простого герпетического энцефалита являются острое повышение температуры тела и локальная неврологическая симптоматика, в частности со стороны височной доли. До настоящего времени нет надежного неинвазивного радиологического или вирусологического метода, с помощью которого можно было бы поставить диагноз простого герпетического энцефалита на ранней стадии, а также провести дифференциальную диагностику герпетического энцефалита и других вирусных энцефалитов, других локальных инфекций и неинфекционных процессов. У большинства больных с простым герпетическим энцефалитом уровни антител в спинномозговой жидкости и сыворотке крови повышаются, что, однако, редко происходит ранее чем через 10 дней после начала заболевания. Поэтому, имея значение для ретроспективного анализа, этот метод мало помогает при постановке клинического диагноза, особенно на ранних стадиях заболевания. Обладая высокой чувствительностью, вызывая мало осложнений и позволяя поставить диагноз потенциально излечимых заболеваний, биопсия мозга считается многими наиболее быстрым методом диагностики герпетического энцефалита. Противовирусная химиотерапия снижает смертность при простом герпетическом энцефалите, причем внутривенное введение ацикловира более эффективно, чем видарабина. Однако даже несмотря на проводимую терапию, энцефалит часто оставляет после себя неврологические осложнения.

ВПГ был выделен из спинномозговой жидкости у 0,5—3% больных, госпитализированных по поводу асептического менингита. Простой герпетический менингит обычно развивается у пациентов, страдающих первичной герпетической инфекцией половых органов. Простой герпетический менингит — это острое заболевание, проявляющееся головной болью, повышенной температурой тела и умеренной фотофобией. Симптомы его сохраняются в течение 2—7 дней, после чего самостоятельно исчезают. Характерен лимфоцитарный плеоцитоз. Неврологические последствия редки. Имеются сообщения о повторных приступах асептического менингита, связанных с реактивацией ВПГ.

Отмечено, что как ВПГ, так и вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса могут вызывать нарушения функции вегетативной нервной системы, особенно ее сакрального отдела. Вследствие этого в перианальной области возникают ощущения онемения, покалывания в ягодицах, задержка мочеиспускания, запор, плеоцитоз и импотенция у мужчин. Симптомы исчезают постепенно, на протяжении нескольких дней или недель. Иногда гипестезия и/или чувство слабости в нижних конечностях могут сохраняться на протяжении многих месяцев. В редких случаях после герпетической инфекции развивается поперечный миелит, проявляющийся быстропрогрессирующим симметричным параличом нижних конечностей или синдромом Гийена—Барре. Кроме того, поражение периферической нервной системы (прозопоплегия или паралич Белла) или краниальный полиневрит также могут быть связаны с реактивацией ВПГ-1. Доминирующими признаками заболевания являются транзиторная гипестезия участка кожи, иннервируемого тройничным нервом, и расстройства функции вестибулярного аппарата, выявляемые с помощью электронистагмографии. В настоящее время нет данных о том, может ли противовирусная химиотерапия полностью устранить или уменьшить частоту и тяжесть указанных симптомов.

Поражение внутренних органов. Герпетическое поражение внутренних органов является результатом вирусемии. При этом в процесс вовлекаются несколько органов. Иногда, однако, имеют место случаи герпетического поражения только пищевода, легких или печени. Простой герпетический эзофагит может быть результатом непосредственного распространения инфекции из ротоглотки в пищевод или возникнуть как осложнение в результате реактивации вируса. В этом случае вирус достигает слизистой оболочки пищевода по блуждающему нерву. Доминирующими симптомами простого герпетического эзофагита являются дисфагия, загрудинные боли и снижение массы тела. С помощью эндоскопии можно обнаружить множественные овальные язвы на эритематозном основании с пятнистой белой псевдомембраной или без нее. В процесс чаще вовлекается дистальный отдел пищевода, но по мере его распространения происходит диффузное разрыхление всего пищевода. Ни эндоскопическое, ни рентгенологическое исследования с барием не позволяют дифференцировать простой герпетический эзофагит от эзофагита, вызванного кандидозом или термической травмой, радиацией или едкими химическими веществами. Диагноз можно поставить по результатам исследования секрета из пищевода, получаемого при эндоскопии, цитологическими и культуральными методами. Несмотря на то что до настоящего времени не было проведено контролируемых исследований, отдельные наблюдения позволяют предположить, что системное введение противовирусных химиотерапевтических препаратов приводит к уменьшению выраженности симптомов герпетического эзофагита.

Простой герпетический пневмонит встречается редко, исключение составляют пациенты с иммуносупрессивными состояниями. Среди больных, перенесших операцию по пересадке костного мозга, герпетический пневмонит встретился в 6—8% случаев морфологически (по результатам биопсии или аутопсии) доказанной интерстициальной пневмонии. Вирусная инфекция нижних дыхательных путей развивается вследствие распространения герпетического трахеобронхита на легочную паренхиму. В результате, как правило, формируется локальный некротический пневмонит. Следствием гематогенной диссеминации вируса со слизистой оболочки ротовой полости или половых путей может явиться двусторонняя интерстициальная пневмония. Герпетическому пневмониту обычно сопутствует бактериальная, грибковая и паразитическая патогенная флора. Поскольку смертность при герпетической пневмонии у больных с иммуносупрессивными состояниями высока (более 80%), им в первую очередь показана противовирусная терапия. ВПГ также был выделен из нижних дыхательных путей лиц, страдавших острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Однако неясно, имеется ли связь между выделенным ВПГ и патогенезом ОРДС.

Иногда ВПГ вызывает гепатит у лиц с ослабленным иммунитетом. Герпетическое поражение печени сопровождается повышением температуры тела, резким повышением уровней билирубина и трансаминаз в сыворотке и лейкопенией (количество лейкоцитов менее 4•109. Также может развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

К другим известным, но редко встречающимся осложнениям герпетической инфекции относятся моноартикулярный артрит, некроз надпочечников, идиопатическая тромбоцитопения и гломерулонефрит. Диссеминированная герпетическая инфекция у лиц с нормальным иммунитетом встречается редко. У больных с ослабленным иммунитетом, с обширными ожогами, у истощенных больных герпетическое поражение различных внутренних органов, таких как надпочечники, поджелудочная железа, тонкий и толстый кишечник, костный мозг, не редкость. Диссеминация первичной герпетической инфекции при беременности (если инфицирование произошло в III триместре) может окончиться смертью матери и плода.

Читать далее: Герпетическая инфекция новорожденных