Меню
Яндекс.Метрика

Эпидемиология гриппа

Вспышки гриппа наблюдаются практически ежегодно, хотя их масштабы и тяжесть значительно варьируют. Местные вспышки возникают через разные интервалы времени, обычно каждые 1—3 года. Глобальные эпидемии, или пандемии, происходили приблизительно каждые 10—15 лет начиная с пандемии 1918—1919 гг. (табл. 130-1).

Таблица 130-1. Появление антигенных подтипов гриппа А, связанных с пандемиями и эпидемиями заболевания

Годы

Подтип гриппа Л

Характер вспышки

1889—1890

H2N8

Тяжелая пандемия

1900—1903

H3N8

Умеренная эпидемия

1918—1919

H1N12 (раньше HswNl)

Тяжелая пандемия

1933—1935

H1N12 (раньше HON1)

Нетяжелая эпидемия

1946—1947

H1N1

Нетяжелая эпидемия

1957—1958

H2N2

Тяжелая пандемия

1968—1969

H3N2

Умеренная пандемия

1977—1978

H1N1

Нетяжелая пандемия

Как было определено с помощью ретроспективных серологических исследований лиц, живших в те годы (сероархеология).

2Гемагглютинины, ранее описанные как Hsw и НО, в настоящее время классифицируются как варианты H1.

Наиболее крупные и тяжелые вспышки вызывают вирусы гриппа А. Частично это является результатом способности антигенов гемагглютинина и нейраминидазы вируса гриппа А к периодическим антигенным изменениям. Крупные антигенные вариации называются антигенным сдвигом. Наиболее вероятной причиной его служит рекомбинация сегментов генома между вирусными штаммами. Антигенные сдвиги могут быть связаны с пандемиями и происходят исключительно у вирусов гриппа А. Меньшие изменения получили название дрейф антигенов. Вероятнее всего, они являются следствием точечных мутаций. Эти антигенные изменения могут затрагивать только гемагглютинин или гемагглютинин и нейраминидазу. У вирусов человека выделили три больших антигенных подтипа гемагглютининов (H1, H2 и Н3) и 2 подтипа нейраминидаз (N1 и N2). Гемагглютинины, которые раньше обозначались как НО и Hswl, в настоящее время классифицируют как варианты П. Примером антигенного сдвига, затрагивающего как гемагглютинин, так и нейраминидазу, может быть сдвиг, произошедший в 1957 г. в подтипе вируса гриппа А: ПН] превратился в Г2Н2. Результатом была тяжелая пандемия, унесшая только в США 70000 жизней. В 1968 г. произошел антигенный сдвиг, затронувший только гемагглютинин (H2N2 превратили в H3N2). Последовавшая пандемия была менее тяжелой, чем пандемия 1957 г. В 1977 г. появился вирус A/H1N1, вызвавший пандемию, поражавшую прежде всего людей молодого возраста, т. е. родившихся после 1957 г. Как видно из табл. 130-1, вирусы H1N1 циркулировали с 1918 по 1956 г. В связи с этим можно ожидать, что у людей, родившихся до 1957 г., имеется некоторая доля иммунитета к вирусам H1N1. Во время большинства вспышек гриппа А в один отрезок времени циркулировал какой-то один его подтип. Однако начиная с 1977 г. в популяции циркулируют 2 подтипа вирусов A/H1N1 и A/H3N2 одновременно, вызывая вспышки заболевания различной тяжести.

Источник пандемических штаммов неизвестен. Поскольку первичные структуры гемагглютининов разных подтипов вирусов гриппа А (Н1, H2 и Н3) заметно различаются между собой, принято считать, что антигенный сдвиг является результатом спонтанных мутаций гемагглютинннового гена. С другой стороны, известно, что к значительным рекомбинациям вирусов гриппа может привести сег-ментированность генов. В связи с этим было высказано предположение о том, что пандемические штаммы могут возникать вследствие рекомбинации генов вирусов гриппа человека и животных. Вирусы гриппа В не имеют животного резервуара и не испытывают такого антигенного сдвига.

Несмотря на то что пандемии являются наиболее драматическим примером того, к чему может привести грипп, заболевания, возникающие между пандемиями, иногда сопровождаются даже более высокой заболеваемостью и смертностью, хотя и за больший промежуток времени. Так, с 1957 г. интерпандемические вспышки в США привели к гибели более чем 10000 человек, что превысило сверхожидаемые уровни, вследствие чего за истекший период 15 подобных вспышек унесли 450000 жизней. Вирусы гриппа А, циркулирующие между пандемиями, испытывают антигенный сдвиг гемагглютинянового антигена. Эти антигенные сдвиги, очевидно, являются результатом точечных мутаций, затрагивающих тот сегмент РНК, который кодирует гемагглютинин. Аминокислотный^ анализ сдвинутых гемагглютининов свидетельствует о том, что изменение одной аминокислоты оказывает незначительное влияние на антигенные свойства гемагглютинина. У эпидемиологически значимых штаммов, т. е. тех, которые способны вызвать широкомасштабные вспышки, имеется как минимум два измененных из четырех больших антигенных участков в молекуле ГА. Поскольку маловероятно, что двухточечные мутации могут возникнуть одновременно, считается, что антигенный сдвиг является следствием точечных мутаций, возникающих последовательно друг за другом во время распространения от человека к человеку. Антигенные сдвиги вирусов у A/H1N1 возникали практически ежегодно, начиная с 1977 г., а у вирусов A/H3N2 — с 1968 г.

Эпидемии гриппа А начинаются внезапно, достигают своего пика через 2— 3 нед, продолжаются, как правило, 2—3 мес и часто затухают практически так же быстро, как и начинались. Первым признаком появления гриппозной активности в обществе служит увеличение числа детей, попадающих в сферу внимания медицинского персонала по поводу респираторных заболеваний, сопровождающихся фебрильной температурой. Затем следуют повышение числа гриппоподобных заболеваний среди взрослых и возрастание поступления в больницы пациентов с пневмониями, обострением застойной сердечной недостаточности, усугублением хронических заболеваний легких. В этот период растет также число пропущенных рабочих дней на производстве и дней учебы в школах. Увеличение смертности, вызванной пневмонией и гриппом (так называемую избыточную смертность), как правило, наблюдают на поздних этапах вспышки. Численность заболевших значительно варьирует при разных вспышках заболевания, но чаще всего она составляет 10—20% от общей популяции. Во время пандемии 1957 г. было установлено, что клинические признаки гриппа наблюдали более чем у 50% городского населения, а еще у 25% или более имело место субклиническое течение гриппа А. Среди организованного населения и в полузакрытых учреждениях, где находится большое количество восприимчивых лиц, заболеваемость была еще выше.

Как в северном, так и в южном полушарии эпидемии гриппа возникают практически исключительно в зимние месяцы. Обнаружить вирус гриппа во время, нехарактерное для вспышек заболевания, практически невозможно, хотя редкие серологические подъемы в другие сезоны года иногда отмечались. Где и как вирус гриппа А персистирует в периоды между вспышками, неизвестно.

Возможно следующее объяснение: вирусы гриппа А сохраняются в человеческой популяции в масштабах всего мира вследствие передачи от человека к человеку. А в больших популяционных группах вирус может сохраняться в небольшом количестве, необходимом только для распространения между эпидемиями. В качестве альтернативного объяснения высказывается гипотеза о том, что человеческие штаммы могут длительное время находиться в животных резервуарах. Однако доказательств, подтверждавших бы оба этих объяснения, пока нет. В современную эпоху средства быстрого передвижения могут играть определенную роль в передаче вируса между различными географическими областями.

Факторы, лежащие в основе начала и окончания вспышек заболевания, также не совсем ясны. Основным фактором, детерминирующим распространенность и тяжесть вспышки, является уровень иммунитета у населения с риском развития заболевания. Если появляется новый с антигенной точки зрения вирус гриппа, к которому антитела отсутствуют, или напряженность иммунитета в популяции очень мала, то возникает массивная вспышка. Если же антител к данному вирусу нет ни в одной популяции, то эпидемия заболевания распространяется по всему земному шару, приводя к пандемии. Такие волны пандемии могут длиться в течение нескольких лет, до тех пор, пока иммунитет не достигнет высокого уровня. В годы после пандемии гриппа антигенная изменчивость вирусов гриппа приводит к вспышкам различного масштаба у населения, имеющего высокий уровень иммунитета к пандемическому штамму, циркулировавшему ранее. Такая ситуация сохраняется до тех пор, пока не появится другой, новый с точки зрения антигенной структуры пандемический штамм. С другой стороны, вспышки заболевания могут так же неожиданно оканчиваться, несмотря на наличие в популяции большого числа восприимчивых лиц. Иногда появление существенно отличного от предыдущих антигенного варианта вируса приводит лишь к локальным вспышкам. Вспышку свиного гриппа в 1976 г. в США можно рассматривать как пример вышесказанного, несмотря на то, что она может служить лишь отражением попадания вируса гриппа свиней в скученную популяцию людей без дальнейшего распространения за ее пределы. Было высказано также предположение о том, что некоторые вирусы, такие как недавно циркулировавший штамм A/H1N1, могут быть по своей природе менее вирулентны и вызывать менее тяжелое заболевание даже у лиц, не имеющих иммунной защиты. Это свидетельствует о том, что в эпидемиологии гриппа большую роль, кроме исходного уровня иммунитета в популяции, играют и другие, не установленные пока факторы.

Вирус гриппа В вызывает менее масштабные и тяжело протекающие вспышки заболевания, чем вызванные вирусом гриппа А. Гемагглютинин и нейраминидаза вируса гриппа В реже и в меньшей степени, чем вируса гриппа А, подвергаются изменениям. Этим частично можно объяснять меньшую распространенность гриппа В. Вспышки гриппа В чаще наблюдаются в школах и военных лагерях. Отмечают также отдельные вспышки и среди лиц пожилого возраста. Наиболее серьезным осложнением инфекции, вызванной вирусом гриппа В, является синдром Рейе (см. ниже). Вирус гриппа С редко вызывает заболевание у человека, несмотря на то, что встречается повсеместно.

Заболеваемость и смертность при вспышках гриппа продолжают оставаться значительными. Смертность выше среди лиц, страдающих каким-либо соматическим нарушением (группа с высокой степенью риска развития осложнений). Во время последних вспышек гриппа сверхнормативная госпитализация лиц из этой группы достигла 800 на 100000. К группе с высокой степенью риска относят прежде всего лиц, страдающих хроническими заболеваниями сердца и легких, а также больных пожилого возраста, в частности старше 65 лет. Высокая смертность была отмечена также среди лиц с хроническими нарушениями обмена веществ, болезнями почек, иммуносупрессией, однако она меньше, чем среди лиц, страдающих хроническими сердечно-легочными заболеваниями.

Грипп вызывает также высокую заболеваемость среди населения в целом. Было установлено, что прямые и непрямые экономические затраты, сопровождающие каждую из трех вспышек гриппа, развившихся в 60-е годы, варьировали от 1,5 до 3,5 млрд долларов. Сегодня эти затраты будут значительно больше.

Читать далее: Патогенез гриппа