Главная / Внутренние болезни / Вирусные болезни

Геморрагическая лихорадка денге

Геморрагическую лихорадку денге (ГЛД) и шоковый синдром денге (ШСД) могут вызвать все четыре серотипа вируса денге. В патогенезе заболевания особо важную роль играет внедрение в организм вирусов серотипов 1, 3 или 4, за которым через несколько лет следует и серотип 2. Принято считать, что в развитии ГЛД особое значение имеют иммунологические факторы. Усиленный рост вируса денге типа 2 происходит в мононуклеарных фагоцитах, полученных из периферической крови иммунизированных доноров, или в клетках здоровых доноров в присутствии субнейтрализующих концентраций вируса денге или перекрестных гетеротипичных антител к флавовирусам. Комплексы вирус—антитело присоединяются, а затем внедряются в мононуклеарные моноциты с помощью Fc-рецепторов. Активная репликация вируса в этих клетках может сопровождаться серией вторичных реакций: активацией комплемента, дегрануляцией лаброцитов и активацией системы кинина.

Распространение. Причины, лежащие в основе такого внезапного возникновения синдрома, за последние 30 лет так и остались неясными. Однако во время эпидемии лихорадки денге в 1922 г. в Луизиане наблюдали носовые кровотечения, кровотечение из десен, кровавый понос, гиперменорею и даже черную рвоту. В настоящее время ГЛД представляет собой основную причину заболеваемости и смертности в тропической Азии. За последние 5 лет в Китайской Народной Республике, Вьетнаме, Индонезии, Таиланде и на Кубе во время крупных эпидемий ГЛД официально сообщалось о 500 000 случаев заболевания. На Кубе во время вспышки 1981 г. лихорадка денге развилась почти у 350000 человек, приблизительно у 10000 из них имелись геморрагические явления, а 158 больных умерли (смертность 1,6%). В Азии ГЛД болеют преимущественно дети: первый пик заболеваемости наблюдают у детей моложе 1 года, а второй — в возрасте от 3 до 5 лет. Заболевание у детей раннего возраста обусловлено первичной инфекцией в присутствии материнских антител. Исследования в Таиланде показали, что ШСД развивался с частотой 11 случаев на 1000 пациентов с вторичной инфекцией денге. ШСД чаще развивается у девочек, чем у мальчиков. ГЛД возникает практически исключительно у коренного населения. Она редко поражала представителей европеоидной расы — выходцев из Европы, несмотря на то что классическая лихорадка денге часто возникает в этой группе населения среди коренных жителей.

Клинические проявления. Заболевание начинается внезапно. Начальная стадия характеризуется лихорадкой, кашлем, фарингитом, головной болью, ухудшением аппетита, тошнотой, рвотой и болями в животе, часто тяжелыми. Длительность ее 2 — 4 дня. В отличие от классической денге миалгии, артралгии и боли в костях возникают редко. При физикальном обследовании отмечают повышение температуры до 38,3 — 40,6°С, гиперемию миндалин и глотки, лимфатические узлы и печень пальпируются. После начальной стадии состояние больного быстро ухудшается, появляются вялость и слабость (табл. 143-4). При осмотре ребенок беспокоен, конечности у него холодные и липкие, туловище теплое. Обращает на себя внимание бледность лица и периоральный цианоз. У 50% больных имеются петехии, локализующиеся чаще всего на лбу и дистальных участках конечностей. Иногда может появиться макулярная или макулопа-пулезная сыпь. Развиваются гипотензия, сопровождающаяся сужением пульсового давления и тахикардией, цианоз конечностей, появляются патологические рефлексы. Чаще всего смерть развивается на 4 — 5-й день заболевания. Мелена, кровавая рвота, кома или шок являются неблагоприятными прогностическими признаками. Цианоз, одышка и судороги представляют собой терминальные проявления болезни. Лица, пережившие этот критический период, быстро и без рецидивов выздоравливают.

Таблица 143-4. Клиническая классификация геморрагической лихорадки денге, предложенная ВОЗ

	Степень	Клинические признаки	Лабораторные данные
ГЛД	I	Лихорадка, общие симптомы, положительная турникетная проба	Гемоконцентрация
			Тромбоцитопения
	II	См. Степень I + спонтанные кровотечения (внутрикожные, из десен, желудочно-кишечные)	Гемоконцентрация
			Тромбоцитопения
	III	См. Степень II +циркуляторная недостаточность, возбуждение	Гемоконцентрация
ШСД			Тромбоцитопения
	IV	См. Степень II + глубокий шок (артериальное давление 0)	Гемоконцентрация
			Тромбоцитопения

Обозначения: ГЛД — геморрагическая лихорадка денге; ШСД — шоковый синдром денге.

Лабораторные исследования, Гемоконцентрация отмечается у 20% детей. У взрослых больных в большинстве случаев число лейкоцитов составляло 5—10•10⁹/л; у 30% пациентов имелся лейкоцитоз. Лишь у 10% детей выявили истинную лейкопению. Часто выявляли тромбоцитопению с числом тромбоцитов не менее 75•10⁹/л , а также положительную турникетную пробу и увеличенное время кровотечения. Протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время оставалось обычно в пределах нормы. Наблюдали угнетение V, VII, IX и Х факторов свертывания. При исследовании мозга выявляли прекращение созревания мегакариоцитов. При вспышках в Маниле или Бангкоке гематурия у больных встречалась редко, несмотря на то что имелись другие серьезные геморрагические синдромы. В то же время на Таити массивная гематурия встречалась довольно часто. Показатели спинномозговой жидкости оставались в пределах нормы. Из других изменений лабораторных показателей следует отметить гипонатриемию, ацидоз, повышение уровней азота мочевины в крови, повышение уровней глутаматоксалоацетаттрансаминазы, умеренную гипербилирубинемию и гипопротеинемию. На электрокардиограмме обнаруживали диффузные изменения миокарда. У 60% больных имелись рентгенологические признаки бронхопневмонии и признаки плеврального выпота.

Диагностика. ВОЗ разработала критерии для диагностики ГЛД: лихорадка — острое начало, высокая, стойкая продолжительностью от 2 до 7 дней; геморрагические проявления, включая по меньшей мере положительную турникетную пробу и любой из следующих признаков: петехии, пурпура, экхимозы, носовые кровотечения, кровоточивость десен, кровавая рвота или мелена; увеличение печени; тромбоцитопения не более 100- 10Ул, Гемоконцентрация, повышение гематокрита не менее чем на 20%. Критерии для диагностики ШСД— быстрый, слабый пульс с сужением пульсового давления (не выше 20 мм рт. ст.), гипотензия, холодная, липкая кожа, беспокойство. Классификация ВОЗ включает несколько степеней тяжести заболевания (см. табл. 143-4). При классической лихорадке денге могут возникать малые геморрагические проявления, не отвечающие критериям ВОЗ для диагностики ГЛД. Эти случаи следует рассматривать как лихорадку денге с геморрагическим синдромом, но не как ГЛД. Специфическую вирусную диагностику см. в разделе Лихорадка денге.

Лечение. Основой лечения является коррекция циркуляторного коллапса и профилактика перегрузки жидкостью. Введение 5% раствора глюкозы в 0,5 Н растворе хлористого натрия со скоростью 40 мл/кг позволяет уже через 1 — 2ч 50% больных восстановить артериальное давление. После стабилизации состояния скорость внутривенной инфузии может быть снижена до 10 мл/кг в 1 ч. Если состояние больного не улучшается, следует начать внутривенное введение плазмы или плазмозаменителя (20 мл/кг). Переливание цельной крови не рекомендуется. Необходимо проводить оксигенотерапию. Имеются данные об использовании глюкокортикостероидов, однако дозы порядка 25 мг/кг не вызывали значительного улучшения состояния. Поскольку нет четких данных о развитии тяжелого внутрисосудистого свертывания крови, вопрос об использовании гепарина однозначно не решен. Тем не менее на Филиппинах у детей с лихорадкой денге, вызванной вирусом типа 3, введение гепарина (1 мг натриевой соли гепарина на 1 кг массы тела) сопровождалось поразительным увеличением числа тромбоцитов и уровня фибриногена плазмы. Применение антибиотиков не показано, а симпатомиметических аминов и препаратов салициловой кислоты противопоказано. Восстановление после сосудистого коллапса обычно происходит в течение 24 — 48 ч, в это время может потребоваться применение мочегонных средств и сердечных гликозидов. В 1981 г. на Кубе было проведено неконтролируемое эпидемиологическое исследование роли интерферона, продемонстрировавшее его незначительную эффективность.

Прогноз. Смертность варьирует от 1 до 23%. Смерть чаще всего наблюдается у детей моложе 1 года.

Профилактика. В настоящее время единственным методом профилактики геморрагической лихорадки является борьба с переносчиками вируса.

Читать далее: Клещевые геморрагические лихорадки