Амантадин (мидантан) и ремантадин
Амантадин (1-адамантанамина гидрохлорид) и тесно связанное с ним соединение ремантадин (альфа-метил-1-адамантил-метиламина гидрохлорид) — это первичные симметричные амины, противовирусная активность которых ограничена вирусами гриппа А. Они угнетают репликацию вируса гриппа А на неизвестной пока стадии, которая следует за присоединением вируса к клетке. Это либо вмешательство в процесс раздевания вируса, либо нарушение первичной транскрипции вирусной РНК. В нескольких экспериментальных исследованиях установлено, что ремантадин в 2—4 раза более активен, чем амантадин по отношению к изолированным вирусам гриппа А.
Таблица 129-1. Противовирусная химиотерапия и химиопрофилактика
| Инфекция | Противовирусный препарат | Путь введения | Доза | Комментарии |
| Грипп А (профилактика) | Амантадин | Перорально | Взрослые: 200 мг/сут в период риска. Дети не старше 9 лет: 4,4—8,8 мг/кг в сут, но не более 150 мг/сут | Следует вводить на протяжении вспышки. Дозу следует снижать при почечной недостаточности и у лиц пожилого возраста. Можно вводить вместе с вакциной |
|
| Ремантадин | Перорально | Так же | До настоящего времени не разрешен к применению. Переносится лучше, чем мидантан |
| Грипп А (лечение) | Амантадин | Перорально | Так же в течение 5—7 дней | Как мидантан, так и ремантадин эффективны при неосложненном гриппе. Неэффективны при осложненном гриппе (пневмония) |
|
| Ремантадин | Перорально | Так же в течение 5—7 дней | Изучаются возможности лечения осложненного гриппа в плацебо — контролируемом исследовании |
| Инфекция, вызванная PC-вирусом | Рибавирин | В виде аэрозоля | Вводят постоянно в виде мелкодисперсного аэрозоля из резервуара объемом 20 мг/мл в течение 3—6 дней | Используется для лечения детей раннего и старшего возраста, госпитализированных по поводу пневмонии, вызванной PC-вирусом, и бронхиолита |
| Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса | Ацикловир | Внутривенно | 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 10 дней | Ацикловир является препаратом выбора при этой инфекции, по данным сравнительного с видарабином исследования. Оптимальные результаты получают, если лечение начато на ранних стадиях заболевания |
|
| Видарабин | Внутривенно | 15 мг/кг в день в виде постоянной инфузии длительностью 12 ч в течение 10 дней |
|
| Инфекция новорожденных, вызванная вирусом | Видарабин | Внутривенно | 30 мг/кг в сутки в виде постоянной инфузии длительностью 12 ч в тече- | Вндарабин снижает уровень смертности, однако возможна тяжелая инвалидиза- |
| простого гер-песа | Ацикловир | Внутривенно | ние 10 дней 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 10 дней | ция. В настоящее время проходят клинические испытания по сравнению с ацикловиром |
| Первичная генитальная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса | Ацикловир | Внутривенно | 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5— 10 дней | При тяжелой инфекции, требующей госпитализации, или при неврологических осложнениях предпочтителен внутривенный путь введения |
|
|
| Перорально | 200 мг 5 раз в сутки в течение 10 дней | Предпочтительный путь введения у пациентов, не требующих госпитализации. Необходимо поддерживать адекватную гидратацию |
|
|
| Местное применение | 5% мазь: 4—6 аппликаций в сутки в течение 7—10 дней | В основном замещена пероральной терапией. Может быть целесообразна у беременных женщин во избежание системного приема. Не влияет на системные симптомы и области, на которые мазь не апплициро-вали |
| Рецидив ге-нитальной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (лечение) | Ацик-ловир | Перорально | 200 .мг 5 раз в сутки в течение 5 дней | Клинический эффект незначителен и усиливается, если лечение начато своевременно. Не влияет на частоту последующих рецидивов |
| Рецидив ге-нитальной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (подавление) | Ацик-ловир | Перорально | 200 мг 3—5 раз в сутки в течение длительного времени (до 6 мес) | Супрессивная терапия продолжительностью до 6 мес рекомендуется только для пациентов с частыми рецидивами — не менее 6—10 раз в год. Иногда возможно бессимптомное выделение вируса во внешнюю среду. В настоящее время происходят исследования по изучению длительной супрессивной терапии |
| Инфекция кожи и слизистых оболочек, вызванная вирусом простого герпеса у больных с ослабленным иммунитетом (лечение) | Ацик-ловир | Внутривенно Перорально Местное применение | 250 мг/м2 каждые 8 ч в течение 7 дней 200 мг 5 раз в сутки в течение 10 дней 5% мазь: 4—6 аппликаций в день в течение 7 дней или до заживления | Выбор пути введения препарата зависит от тяжести инфекции и возможности пациента принимать препарат перорально Пероральное и внутривенное введение вытеснили местное использование. Исключение составляют небольшие, легкодоступные поражения |
|
| Вида-рабин | Внутривенно | 10 мг/кг в сутки в течение 7 дней в виде инфузии длительностью 12 ч | Эффективность этого метода была установлена при ВПГ-1 и у больных в возрасте старше 40 лет. Но в этих случаях более целесообразно использовать ацикло-вир |
| Инфекция кожи и слизистых оболочек, вызванная вирусом простого герпеса у больных с ослабленным иммунитетом (профилактика рецидивов в периоды наибольшей иммуно-супрессии) | Ацик-ловир | Перорально Внутривенно | 200 мг 4 раза в сутки 5 мг/кг каждые 12 ч | Ацикловир вводят в периоды ожидаемой интенсивной иммуно-супрессии, например во время противоопухолевой химиотерапии, после трансплантации. После прекращения лечения поражения возникают вновь |
| Простой гер-петический кератит | Трифлюоротиидин | Местное применение | Одна капля 0,1% офтальмологического раствора каждые 2 ч | Терапию следует проводить после консультации с офтальмологом |
|
|
|
| Во время бодрствования (максимальная доза 9 ка |
|
|
| Видарабин | Местное приме- | пель в день) Полоска | См. выше |
| Ветряная оспа у больных с ослабленным иммунитетом | Ацикловир | Внутри-венно | 500 мг/м2 каждые 8 ч в течение 7 дней | Исследования, сравнивающие эффективность ацикловира и видарабина при лечении ветряной оспы, не проводились. Ограниченное число плацебо-контролируемых исследований свидетельствует о сходстве действия обоих препаратов |
|
| Видарабин | Внутривенно | 10 мг/кг в сутки в виде инфузии длительностью 12 ч в течение 5 дней |
|
| Опоясывающий герпес у больных с ослабленным иммунитетом | Ацикловир Видарабин | Внутривенно Внутривенно | 500 мг/м2 каждые 8 ч в течение 7 дней 10 мг/кг в день в виде инфузии длительностью 12 ч в течение 5 дней | Эффективность ацикловера и видарабина изучали при локализованном герпе-се, в частности на ранних стадиях заболевания. Ацикловир оказался более эффективным. В настоящее время проводятся исследования по изучению их эффективности при генерализованном опоясывающем герпесе. Кроме того, проводятся исследования по изучению перорального приема ацикловира при опоясывающем герпесе при нарушениях иммунной системы и у здорового хозяина |
Было показано, что амантадин и ремантадин эффективны при проведении профилактики гриппа А в широких масштабах у людей молодого возраста. У детей и лиц пожилого возраста эффективность их ниже. Успех профилактики гриппоподобных заболеваний в этих исследованиях составлял 55—80%, а при подсчете динамики вирусспецифических атак эти показатели были еще выше. Было показано, что амантадин и ремантадин эффективны и при лечении гриппа А. Эти исследования были выполнены главным образом у лиц молодого возраста и в меньшей степени у детей. Введение указанных препаратов в течение 24— 72 ч после начала заболевания приводило к уменьшению выраженности симптомов его приблизительно на 50% по сравнению с плацебо-группой. Установлено, что эти изменения были более выражены, чем при использовании обычных антипиретиков и анальгетиков. Существуют отдельные сообщения, касающиеся также эффективности амантадина и ремантадина при профилактике и лечении осложнений гриппа (пневмония).
Имеются только пероральные препараты амантадина и ремантадина. Назначают препараты взрослым по 200 мг/сут 1—2 раза в день. Несмотря на структурное сходство, фармакокинетика обоих соединений различна. Амандатин не метаболизируется в организме и практически полностью выводится почками. Период полувыведения составляет 12—17 ч, максимальная концентрация в плазме— 0,4 мкг/мл. Ремантадин подвергается значительному метаболизму до гидроксилированных дериватов. Период полувыведения его составляет 30 ч. Только 30% перорально введенной дозы обнаруживают в моче. Однако ремантадин в большей степени, чем амантадин, накапливается в секрете дыхательных путей. В профилактических целях этот препарат следует вводить ежедневно на протяжении всего периода повышенного риска (продолжительность периода вспышки). С лечебной целью амантадин или ремантадин рекомендуется принимать в течение 5—7 дней.
Несмотря на то что эти вещества в целом хорошо переносятся пациентами, у 5—10% получивших амантадин развились побочные реакции со стороны центральной нервной системы умеренной степени выраженности, включавшие прежде всего головокружение, беспокойство, бессонницу и затруднение концентрации внимания. Эти побочные эффекты быстро исчезали после прекращения приема препарата. При приеме по 200 мг в сутки ремантадин переносился пациентами лучше, чем амантадин. Результаты проведенного широкомасштабного исследования у лиц молодого возраста показали, что побочные реакции у больных, получавших ремантадин, развивались не чаще, чем у лиц, получавших плацебо. Во время же приема амантадина у больных отмечали развитие судорог и усугубление застойной сердечной недостаточности, хотя причинной связи между этими явлениями не установлено.
На применение амантадина для профилактики и лечения гриппа А в США разрешение уже получено, в то время как использование ремантадина остается пока экспериментальным, как и в марте