Меню
Яндекс.Метрика

Лечение приобретенного сифилиса

Пенициллин G является препаратом выбора для лечения больных на всех стадиях сифилиса. Бактерицидное действие препарата по отношению к возбудителю проявляется при очень низких его концентрациях. Лечение продолжительное, что обусловлено медленным размножением трепонем. Для лечения больных сифилисом применяются также препараты группы тетрациклина, эритромицин и цефалоспорины. Аминогликозиды подавляют рост бледной трепонемы только в очень высоких дозах, сульфаниламиды неэффективны. Оптимальные дозы и продолжительность лечения не установлены ни для одного антимикробного препарата и ни для одной стадии течения болезни. Рекомендации Службы Здравоохранения США основаны на ограниченных клинических испытаниях и их следует интерпретировать в свете приводимых ниже соображений.

Продолжительность применения конкретного лечебного режима возрастает по мере прогрессирования инфекции и перехода ее из инкубационного периода в серонегативный первичный, серопозитивный первичный, вторичный и поздний сифилис. Следовательно, вполне вероятно, но не подтверждено, что по мере прогрессирования болезни продолжительность лечения следует увеличивать. На основании этого при лечении вторичного, скрытого или позднего сифилиса некоторые специалисты используют более длительные курсы лечения, чем это рекомендовано Службой Здравоохранения США.

Оптимальные дозы и продолжительность лечения не подвергались тщательной оценке в хорошо контролируемых исследованиях. Многочисленные данные позволяют предположить, что для излечения больного с ранним сифилисом необходимо довести уровень содержания пенициллина G в сыворотке крови до 0,03 мкг/мл или более на протяжении по крайней мере 7 дней. Другие полученные экспериментальным путем выводы, которые можно извлечь из опубликованных материалов, заключаются в следующем: 1 — расширенное лечение водными суспензиями бензилпенициллина G новокаиновой соли продолжительностью до 2 нед не улучшает результаты терапии по поводу первичного или вторичного сифилиса; 2 — изучение экспериментального сифилиса показало, что Т. paiiidum начинает регенерировать, если содержание пенициллина в крови снижается до суббактериостатического уровня на период длительностью от 18 до 24 ч; 3 — повышение дозы кристаллического пенициллина G от 0,03 до 0,6 мкг/мл на период времени более 9 ч приводит к прогрессирующему увеличению скорости исчезновения возбудителя из области твердого шанкра, но дальнейшее повышение дозы не оказывает такого влияния; 4 — концентрация пенициллина G, достигаемая в сыворотке крови после одной инъекции 2400 000 ЕД бициллина-1, недостаточна для максимальной элиминации возбудителя.

Медикаментозные режимы, рекомендуемые в настоящее время Центром по борьбе с болезнями для лечения больных сифилисом, суммированы в табл. 122-3 и представлены ниже.

Ранний сифилис. Если в самом начале инкубационного периода сифилиса проводится лечение по поводу одновременно приобретенной гонореи (4800000 ЕД бензилпенициллина G новокаиновой соли в сочетании с 1 г пробенецида), то это способствует излечению от сифилиса. Ампициллин — пробенецид и тетрациклин при применении их в режимах, рекомендованных для лечения гонореи, вероятно, также эффективны при сифилисе в инкубационный период болезни, хотя доказательств этого нет. Для больных гонореей, получавших лечение рекомендованными дозами бензилпенициллина G новокаиновой соли, ампициллина или тетрациклина, последующее серологическое исследование на сифилис считается необязательным. Профилактическое (абортивное, эпидемиологическое) лечение рекомендуется лицам с признаками серонегативного сифилиса, имевших контакт с сифилитической инфекцией на протяжении предшествующих 6-нед.- Перед началом лечения должны быть предприняты все возможные исследования для установления диагноза и подтверждения его данными серологического исследования. Лекарственные режимы, рекомендуемые для профилактики сифилиса, аналогичны терапевтическим режимам для лечения раннего сифилиса.

Бициллин-1 — наиболее широко применяемый препарат для лечения раннего сифилиса, включая первичный, вторичный и ранний скрытый сифилис, несмотря на то что этот препарат гораздо более болезненный при инъекциях, чем новокаиновая соль бензилпенициллина G. Эффективность однократной дозы в 2 400 000 ЕД при первичном сифилисе составляет более 95%, а при лечении больных с вторичным сифилисом применяют вторую дозу в 2400000 ЕД спустя 1 нед после введения первой дозы препарата.

Поздний скрытый и поздний сифилис. Для лечения больных с поздним скрытым сифилисом (с нормальным составом ЦСЖ), сифилисом сердечно-сосудистой системы и поздним доброкачественным сифилисом (гумма) рекомендуется применение бициллина-1 в дозе 2400000 ЕД 1 раз в неделю в течение 3 нед (суммарная доза 7200000 ЕД). Для оценки состояния больного при скрытом сифилисе длительностью более 1 года, при подозрении на нейросифилис, а также в случае поздних осложнений, не относящихся к проявлениям симптоматического нейросифилиса, необходимо производить люмбальную пункцию, так как бессимптомный нейросифилис может сочетаться с другими поздними осложнениями. Динамика изменений состава ЦСЖ может в дальнейшем использоваться как руководство к терапии. В отношении применения бициллина-1 при сифилисе сердечно-сосудистой системы в литературе сообщений нет, и эффективность препарата ни при одной из разновидностей этой формы заболевания не доказана. Эффективность пенициллинов при сифилисе сердечно-сосудистой системы редко бывает выраженной, так как аневризму аорты или аортальную регургитацию невозможно излечить с помощью антибиотиков, хотя они и в состоянии приостановить дальнейшее прогрессирование болезни.

Таблица 122-3. Рекомендованные схемы лечения больных сифилисом

Стадия заболевания

Больные без повышенной чувствительности к пенициллину

Больные с повышен ной чувствительностью к пенициллину

Первичный, вторичный или ранний скрытый сифилис

Бициллин-1 2400000 ЕД в однократной дозе внутримышечно

(по 1 200 000 ЕД в каждое бедро)

Тетрациклина гидрохлорид, 2 г ежедневно в течение 15 дней

Поздний скрытый сифилис или скрытый неопределенной продолжительности

Люмбальная пункция ЦСЖ не изменена; бициллин-1 2 400 000 ЕД внутримышечно

1 раз в неделю в течение 3 нед

ЦСЖ измененная : лечение как при нейросифилисе

Люмбальная пункция ЦСЖ не изменена: лечение, как при нейросифилисе ЦСЖ изменена: лечение, как при нейросифилисе

Стадия заболевания

Больиые без повышенной чувствительности к пенициллину

Больные с повышенной чувствительностью к пенициллину

Нейросифилис (бессимптомный или с симптомами)

Водная суспензия бензилпенициллина G новокаиновой соли 2 400 000 ЕД внутримышечно ежедневно -)- пробенецид 500 мг перорально 4 раза в день в течение 10 дней; затем бициллин-1 2 400 000 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю в течение 3 нед Или водный раствор пенициллина G 12 000 000—24 000 000 ЕД в сутки внутривенно в течение не менее 10 дней, затем бициллин-1, 2 400 000 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю в течение 3 нед

Тетрациклина гидрохлорид, 2 г ежедневно в течение 30 дней

Поздний сифилис сердечно-сосудистой системы или доброкачественный третичный сифилис

Бициллин-1, 2400000 ЕД внутримышечно ежедневно в течение 3 нед

Лечение, как при нейросифилисе

Врожденный сифилис (см. текст)

Водная суспензия бензилпенициллина G 50000 ЕД /кг внутримышечно ежедневно в течение не менее 10 дней Или водный кристаллический пенициллин G по 25000 ЕД/кг 2 раза в сутки, внутримышечно или внутривенно, в течение не менее 10 дней Или только при неизмененной ЦСЖ: бициллин-1 50000 ЕД/кг внутримышечно в однократной дозе

Антибиотики, не относящиеся к пенициллинам, не должны использоваться

Сифилис в период беременности

Согласно стадии болезни

См. текст

Бициллин-1 дает худшие результаты при лечении симптоматического нейросифилиса. Несмотря на то что тетрациклин был рекомендован CDC Комитетом по лечению сифилиса для лечения больных с сифилисом центральной нервной системы и повышенной чувствительностью к пенициллину, опыт применения препарата при этой форме заболевания минимальный (не удается достичь высокого уровня содержания препарата в ЦСЖ). Теоретически доксициклин при нейросифилисе обладает более высокой эффективностью, чем тетрациклина гидрохлорид, благодаря лучшей проницаемости в ЦСЖ, хотя контрольные исследования не были проведены. Многие больные, у которых в анамнезе имеется аллергия к пенициллину, при постановке кожных проб на немедленную чувствительность к пенициллину дают отрицательную реакцию и могут получать водный кристаллический пенициллин G при сифилисе ЦНС под строгим контролем в стационаре. Некоторые цефалоспорины третьей генерации (например, цефтриаксон, цефотаксим) дают при сифилисе ЦНС хорошие результаты у больных с повышенной чувствительностью к пенициллину, однако это требует дальнейшего изучения.

Из: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 1985. — Morb. Mort.

Week. Rep., 1985, Suppi 34 (4S).

Напротив, при третичном доброкачественном и менингеально-сосудистом сифилисе ответная реакция на введение пенициллина G достаточно выражена. Эффективность пенициллина при паренхиматозном нейросифилисе варьирует. При совместном исследовании эффективности лечения 1086 лиц, страдающих парезами, было установлено, что частота клинического улучшения или стабилизации процесса при применении пенициллина колебалась от 38% у лиц с тяжелыми поражениями до 81% у лиц с легкими формами заболевания. Оказалось, что все больные с рецидивом заболевания после первоначально достигнутого улучшения состава ЦСЖ получили в процессе лечения менее 6000000 ЕД пенициллина, и после повторного лечения у всех было достигнуто излечение и нормализация клеточного состава ЦСЖ. Сухотка спинного мозга и атрофия зрительного нерва лечению поддаются редко. В целом в случае неактивного нейросифилиса с уже сформировавшимися неврологическими осложнениями лечение лишь иногда приводит к клинически выраженному улучшению состояния больного и повторное лечение нецелесообразно. Однако сохраняющийся плеоцитоз ЦСЖ или повторное его выявление после первоначального улучшения, наступившего в результате лечения, указывают на наличие активной инфекции в организме, при которой дополнительное лечение может оказаться эффективным. Оптимальная доза препарата и продолжительность лечения пенициллином при нейросифилисе не определены, но эффективность применения от 600 000 до 900 000 ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина ежедневно в течение 10 дней около 90%. Рекомендации по лечению нейросифилиса, разработанные в 1985 г. Центром по борьбе с болезнями, представлены в табл. 122-3. Так как однократное применение бициллина-1 в дозе 2 400 000 ЕД для взрослых или 50 000 ЕД на 1 кг массы тела у детей не создает достаточных концентраций в ЦСЖ, применение этой формы пенициллина нецелесообразно при лечении больных нейросифилисом. Кроме того, установлено, что у 25% больных бессимптомным нейросифилисом, получавших лечение однократной дозой бициллина-1, равной 2400000 ЕД , в последующем развивались рецидивы заболевания. С другой стороны, применение пенициллина G внутривенно в дозе 12000000 ЕД и более в сутки в течение 10 дней и дольше обеспечивает в ЦСЖ бактерицидную для возбудителя концентрацию препарата и в ряде случаев позволяет излечить даже тех больных, у которых обычная терапия оказалась неэффективной. Не существует данных, обосновывающих применение при нейросифилисе каких-либо других антибиотиков, кроме пенициллина G, однако некоторые представители цефалоспоринов третьего поколения (например, цефтриаксон, цефотаксим) могут оказаться перспективными и заслуживают дальнейшего изучения.

Читать далее: Лечение сифилиса при беременности