Меню
Яндекс.Метрика

Лабораторные исследования сифилиса

Микроскопия в темном поле зрения. Бактериоскопия в темном поле зрения—основной метод исследования кожных очагов, таких как шанкр первичного сифилиса или кондилома вторичного сифилиса. При микроскопии в темном поле материала сухих макулопапулезных очагов вторичного сифилиса обнаружить возбудитель удается далеко не всегда, поэтому лучше подвергать исследованию аспират из лимфатического узла. Поверхность подлежащего исследованию язвенного очага очищают ватно-марлевым тампоном, затем осторожно массируют стерильным марлевым тампоном, так чтобы не вызвать кровотечения. Затем очаг поражения слегка сдавливают, чтобы вызвать выделение серозного транссудата, каплю которого помещают на предметное стекло. При необходимости транссудат смешивают с равным объемом изотонического раствора (без добавления бактериостатических средств), покрывают покровным стеклом и немедленно исследуют в темном поле зрения или под фазово-контрастным микроскопом на наличие возбудителя. Исследование должен производить опытный работник. Однократный отрицательный результат не исключает наличия сифилиса, так как для обнаружения трепонем в 1 мл транссудата должно присутствовать по крайней мере 104 микробных тел, а отрицательный результат может быть обусловлен предшествующим местным применением антисептиков или очищением очага, произведенным обследуемым больным. В связи с этим необходимо избегать очистки очага поражения или местного применения медикаментов, а исследование в темном поле зрения следует повторять в течение трех последовательных дней, прежде чем считать результаты его отрицательиыми.

Прямая иммунофлюоресценция. В большинстве случаев заболевание сифилисом диагностируется в приемных частных врачей, но тем или иным причинам не применяющих исследование в темном ноле зрения, и это вызвало необходимость в разработке альтернативных методов идентификации трепонем в экссудате.

Применяемый в центральных лабораториях тест прямой иммунофлюоресценции антител (DFA-TR) основан на использовании конъюгированных с флюоресцеином поликлональных антител для выявления Т. pallidum в фиксированных мазках, приготовленных из магериала, полученного из подозрительных на сифилис очагов. Наличие антител, перекрестно реагирующих с санрофитирующимн непатогенными спирохетами и окрашивающих их, обусловливает тщательную абсорбцию антисыворотки с использованием истинного возбудителя в целях получения специфического реагента.

Разработана усовершенствованная техника реакции прямой иммунофлюоресценции, при которой используются моноклональные антитела, специфичные только в отношении патогенных спирохет. В клинических испытаниях этой методики было показано, что она также чувствительна и специфична, как и исследование в темном поле.

Выявление Т. ра llidum в тканях. При наличии клинических или гистологических признаков, позволяющих заподозрить диагноз сифилиса, для его подтверждения часто возникает необходимость выявить Т. pallidum в тканях. Хотя микроорганизм сравнительно легко может выявляться методом серебрения, результаты следует оценивать с осторожностью, так. к ак часто выявляются артефакты. Более достоверным считается обнаружение трепонем в тканях с помощью моноклональных или поликлональных антител к бледной трепонеме.

Серологическая диагностика сифилиса. Многообразие серологических реакций для диагностики сифилиса приводит к ненужным затруднениям. Сифилитическая инфекция вызывает образование двух типов антител, неспецифических реагиновых антител и специфических антитрепонемных антител, которые определяются с помощью тестов, направленных соответственно на выявление нетренонемных н трепонемных компонентов (табл. 122-1). Как те, так и другие тесты используются у лиц с любой инфекцией, вызванной трепонемами, будь то фрамбезия, пинта или эндемический сифилис.

Нетрепонемные антитела, образующиеся при сифилисе, содержат IgG- и IgM-иммуноглобулины, направленные против липоидного антигена, образующегося при взаимодействии Т. pallidum с тканями макроорганизма, и, вероятно, против липоидного антигена самой Т. pallidum. Термин реагин неудачен, так как не имеющие к нему отношения антитела IgE, участвующие в некоторых аллергических феноменах, также известны как реагины.

Наиболее широко применяемыми лабораторными тестами для выявления нетрепонемных, или реагиновых, антител являются ускоренный тест выявления реагинов в плазме (RPR), который может быть автоматизирован (ART), и VDRL-тест на стекле (названный так но названию лаборатории Venereal Disease Research Laboratory, предложившей его н разработавшей специальный антиген—прим. пере в.). Другими менее распространенными тестами для выявления нетрепонемных антител являются тест определения неподогретых сывороточных реагинов (USR) и те ст скр ининга реагинов (RST). В этих тестах антитела выявляются на основании микроскопической (VDRL, USR) или макроскопической (RPR, RST) флоккуляции суспензии антигена (см. табл. 122-1)

Тест RPR более дорогостоящ, чем тест VDRL, но проще в выполнении и не требует подогрева сыворотки. Он является методом выбора при необходимости срочной постановки диагноза в клинических или амбулаторных условиях. Реагенты для теста VDRL значительно дешевле, но их необходимо готовить ежедневно. Хотя для замены VDRL-теста разработаны более простые макроскопические методы, в частности RPR-исследование сыворотки, используемое во многих лабораториях, VDRL-тест остается стандартным для исследования спинномозговой жидкости.

RPR- и VDRL-тесты одинаково чувствительны и могут использоваться для начального скринннга или количественного определения титра сывороточны реагиновых антител. Титр реагиновых антител отражает активность процессу: при нрогрессировании первичного сифилиса может наблюдаться четырехкратное или более увеличение титра реагиновых антител; титры, определяемые с помощью VDRL, как правило, составляют 1:32 и выше при вторичном сифилисе; перси ггирующее снижение титра после лечения раннего сифилиса является важным доказательством эффективности терапии. Титры, установленные с помощью RPR, не коррелируют полностью с титрами VDRL, и при последующем количественном определении титров (для оценки эффективности проводимого лечения) следует пользоваться каким-либо одним тестом.

Для выявления специфических антител против трепонем существуют три стандартных метода: реакция абсорбции флюоресцирующих антител к трепонемам (FTA-ABS), реакция микрогемагглютинации для выявления антител к Т. pallidum (МНА-ТР) н реакция гемагглютннации трепонем на сифилис (HATTS). Последний гемагглютинационный тест широко используется в Канаде и в Европе, но не получил распространения в Соединенных Штатах Америки.

Для постановки реакции FTA-ABS сыворотка больного предварительно разводится с субстанцией, содержащей антигены непатогенных спирохет (сорбент) для того, чтобы связать групповые антитела, которые могут образовываться в организме в ответ на вегетирование в нем оральных или генитальных спирохет — сапрофитов. Затем абсорбированная сыворотка больного помещается на стекло, на котором фиксирована Т. pallidum. Если в сыворотке больного присутствуют специфические антитела к возбудителю сифилиса, они связываются с высушенными фиксированными спирохетами, а затем выявляются при добавлении меченного флюоресцеином античеловеческого гамма-глобулина и последующем исследовании препарата методом флюоресцентной микроскопии. В реакциях гемагглютинации Т. pallidum (МНА-ТР, НАТТ, и ТРНА) также используются сорбентоподобные разведения для связывания групповых антител к спирохетам. Специфические антитела к возбудителю сифилиса выявляются с помощью агглютинации покрытых Т. pallidum бараньих или индюшиных эритроцитов. Наиболее специфичным лабораторным тестом является тест иммобилизации возбудителя, при котором иммобилизация живых Т. pallidum осуществляется с помощью иммунной сыворотки и комплемента. Однако эта реакция весьма трудоемка, а потому в США она используется только в научно-исследовательских лабораториях. Обе реакции -— гемагглютинации и FTA-ABS — очень специфичны и в случае применения их для подтверждения положительных результатов реагинового теста высокоэффективны для диагностики сифилиса. Однако даже эти реакции могут давать от 1 до 2% ложноположитсльных результатов при массовых скрининговых обследованиях населения.

Относительная чувствительность реакций VDRL, FTA-ABS и МНА-ТР на различных стадиях течения сифилитической инфекции отражена в табл. 122-2. Нетрепонемные реакции оказываются неэффективными примерно у 30% больных первичным или поздним сифилисом. На ранних стадиях первичного сифилиса максимального выявления антител можно добиться, либо применяя тест FTA-ABS, либо просто повторяя реакцию VRDL через каждые 1--2 нед, если результаты первичной постановки этой реакции были отрицательными. Однако результатов одного реагинового теста недостаточно при подозрении на поздний симптоматический сифилис, в этом случае следует использовать более чувствительный FTA-ABS-тест. При первичном сифилисе реакции гемагглютинации оказываются даже менее чувствительными, чем реагиновые тесты, но при других стадиях заболевания они так же чувствительны, как FTA-ABS. При вторичном сифилисе все нетрепонемные н трепонемные реакции достаточно чувствительны, и отрицательный их результат фактически исключает диагноз сифилиса у больного с наличием подозрительных очагов на коже и слизистых оболочках (необходимо учитывать, что 1—2% больных вторичным сифилисом не реагируют или слабо реагируют в реакции VDRL с неразведенной сывороткой; при более высоких разведениях можно получить положительный результат—феномен проагглютинационной зоны — прозоны).

Ложноположительные серологические реакции на сифилис. Так как антиген, используемый в нетрепонемных реакциях, обнаруживается в других тканях, тесты могут давать положительные результаты у лиц, не имеющих трепонемной инфекции, хотя титр в этом случае редко превышает 1:8. Установлено, что среди лиц, положительно реагировавших на реагиновые тесты, от 20 до 40% дают ложноположительные реакции, однако этот про

Таблица 122-1.Серологическая диагностика сифилиса

Нетрепонемные (реагиновые) реакции

Микроскопическая флоккуляция: Научно-исследовательская лаборатория венерических болезней (VDRL) Макроскопическая флоккуляция: быстрый сывороточный реагин (RPR)

Трепонемные реакции

Иммунофлюоресценция: флюоресцентная абсорбция антител к трепонемам

(FTA-ABS) Гемагглютинация: определение гемагглютинации Т. pallidum (MHA-TP,

HATTS, ТРНА) Иммобилизация: иммобилизация Т. pallidum (TPI)

Таблица 122-2. Эффективность серологических диагностических реакций при нелеченом сифилисе

96—100

MHA-TP

64—87

96—100

96—100

94—100

Представленные цифры процентов не следует интерпретировать как абсолютные, так как в некоторых категориях обследовано малое число больных и результаты исследований варьируют в разных сериях. Из: Н. Jaffe, Management of the reactive serology.— In: Sexually Transmitted Diseases [Eds. K. K. Holmes et al. — New York: McGraw-Hill, 1984 (сразрешения).]

цент широко варьирует в зависимости от состава обследуемого населения. Среди населения, отобранного для скрининга в связи с наличием сходных с сифилисом симптомов, наличием в анамнезе указания на экспозицию инфекции или находящегося в группе повышенного риска по данной инфекции, процент ложноположительных результатов значительно ниже. Ложноположительные реагиновые реакции классифицируются как острые, если они стали отрицательными в течение 6 мес. Острые ложноположительные реагиновые реакции наблюдаются при целом ряде заболеваний, таких как вирусные инфекции, микоплазменные пневмонии и малярия, а также в результате иммунизации против некоторых инфекций. Хронические, реакции, сохраняющиеся в течение 6 и более месяцев, наблюдаются при наркомании, аутоиммунных заболеваниях и в пожилом возрасте. Ложноположительные реакции отмечаются у 25% наркоманов и у 10—20% больных с активной системной красной волчанкой. У 15—45% лиц, имеющих хронические ложноположительные реакции, предполагается их аутоиммунный характер, обусловленный наличием у больных системной красной волчанки или других заболеваний соединительной ткани. К числу антител, с большой частотой обнаруживаемых в сыворотке крови лиц с ложноположительными реакциями, относятся антиядерные, антитиреоидные и антимитохондриальные антитела, а также ревматоидный фактор и криоглобулины. Антитела Доната—Ландштейнера, ответственные за холодовую пароксизмальную гемоглобулинурию, относятся к гемолизинам, выявляемым при сифилисе. По мере увеличения возраста частота ложноположительных реакций возрастает и у лиц старше 70 лет 10% дают ложноположительные реакции на реагины сифилиса. Другие заболевания, связанные с гиперглобулинемией, в частности лепра, могут также вызывать хронические ложноположительные реакции.

У больных с ложноположительными реагиновыми реакциями диагноз сифилиса исключается при получении отрицательных результатов специфических трепонемных тестов. Результаты FTA-ABS-теста обычно бывают отрицательными, сомнительными или положительными. Сомнительные (пограничные) результаты наблюдаются главным образом у беременных женщин или у лиц, страдающих болезнями, для которых характерен нарушенный или повышенный уровень глобулинов, что обычно не связано с клиническими, анамнестическими или другими серологическими признаками сифилиса. Следовательно, сомнительные реакции следует всегда повторять и интерпретировать с особой осторожностью. Типичные положительные результаты теста FTA-ABS, как правило, свидетельствуют о наличии сифилиса. Хотя ложноположительные результаты FTA-ABS-тестов отмечены в 15% у больных с активной системной красной волчанкой, флюоресцентная окраска при этом в большинстве случаев была сомнительной или атипичной, выявляя структуры в форме четок. По всей вероятности, это объясняется прикреплением антиядерных антител к ДНК трепонемы или просачиванием нуклеопротеина через щели в наружной мембране микроорганизма. Тем не менее из-за вероятности лождоположительных реакций FTA-ABS только положительные результаты TPI считаются доказательными в отношении текущей или имевшей место в прошлом сифилитической инфекции.

В практических целях большинство клиницистов должны быть знакомы с тремя основными направлениями применения серологических реакций на сифилис: для тестирования больших количеств сывороток в целях скрининга или в диагностических целях (например, RPR или VDRL); для количественной оценки титра реагиновых антител в целях определения клинической активности сифилиса или эффективности лечения (например, VDRL или RPR); для подтверждения диагноза сифилиса у больных с положительными результатами реагиновых реакций или с наличием клинического подозрения на сифилис (например, FTA-ABS, MHA-TP, HATT).

Оценка бессимптомного нейросифилиса. Бессимптомное вовлечение в процесс центральной нервной системы выявляется при исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). На стадии первичного сифилиса изменения состава ЦСЖ наблюдаются редко, но при вторичном или скрытом сифилисе плеоцитоз или повышение уровня протеина обнаруживаются у 40% больных. При заражении кроликов ЦСЖ, полученной от больных вторичным сифилисом, возбудитель выявляется в 40% проб, при скрытом сифилисе — значительно реже. Присутствие бледной трепонемы в ЦСЖ часто сопровождается наличием каких-либо других изменений в ее составе, но в то же время микроорганизм может быть обнаружен и в пробах ЦСЖ от больных без признаков плеоцитоза или повышенного уровня белка. В допенициллиновую эру риск развития клинически выраженного нейросифилиса в значительной степени коррелировал с интенсивностью изменений состава ЦСЖ на ранней стадии течения болезни. Исследование ЦСЖ следует рекомендовать всем больным с положительными серологическими реакциями и неврологическими признаками или симптомами, а также больным с нелеченым сифилисом неизвестной продолжительности или с сифилисом длительностью более 1 года. Возможность того, что бессимптомный нейросифилис уже развился у некоторых больных с вторичным или ранним скрытым заболеванием, не исключает этих рекомендаций. Из-за того что стандартная терапия, проводимая по поводу раннего сифилиса, не позволяет достигнуть в ЦСЖ бактерицидных для возбудителя концентраций лекарственных препаратов, некоторые специалисты советуют производить при вторичном и раннем скрытом сифилисе люмбальные пункции с последующим длительным наблюдением тех больных, у которых выявляются изменения состава ЦСЖ.

ЦСЖ исследуют на наличие плеоцитоза, повышение уровня белка и реактивность в VDRL. Реакция ЦСЖ -VDRL высокоспецифична, если ЦСЖ не содержит примеси крови. Однако эта реакция относительно нечувствительна и может быть отрицательной даже в случае прогрессирующего симптоматического нейросифилиса. Неабсорбированный FTA-тест, применяемый для исследования ЦСЖ, значительно чаще дает положительные результаты на всех стадиях сифилиса, чем VDRL, но может отражать пассивное проникновение сывороточных антител в

ЦСЖ. Вследствие этого большинство специалистов не рекомендуют применять FTA-тест для исследования цереброспинальной жидкости. Аналогичным образом, получение положительных результатов при исследовании ЦСЖ в FTA-ABS при отсутствии других характерных изменений ее состава у больного с неспецифической неврологической симптоматикой не может служить доказательством налич ия у э того больного атипичного нейросифилиса. Однако даже при отсутствии подтверждающего исследования ЦСЖ у любого больного с положительными результатами исследования сыворотки крови на антитела к трепонемам, имеющего также симптомы, позволяющие заподозрить нейросифилис, вполне обоснованным является применение терапевтических доз пенициллина,, согласно дозировкам, рекомендуемым при лечении нейросифилиса.

К попыткам найти более чувствительный и специфичный маркер для диагностики нейросифилиса относится олигоклональное связывание ЦСЖ и измерение продукции антитрепонемных IgM и IgG. В ЦСЖ, выделенной от 80% больных множественным склерозом и приблизительно от 40% больных с другими воспалительными заболеваниями ЦНС (нейросифилис, бактериальный менингит, вирусный энцефалит, подострый склерозирующий панэнцефалит), наблюдается дискретное олигоклональное связывание иммуноглобулина в области гамма-глобулина под влиянием электрофореза ЦСЖ в агарозном геле. Считается, что эти антитела продуцируются интратекально и обладают специфичностью в отношении этиологического агента (например, Т. paiiidum при сифилисе и вирус кори при подостром склерозирующем панэнцефалите). Однако тест олигоклонального связывания per se неснецифичен для нейросифилиса у больных с положительными серологическими реакциями. Интратекальная продукция специфических антисифилитических антител IgG и IgM установлена разными методами, но этот вопрос еще. н аходится в стадии исследования.

Читать далее: Лечение приобретенного сифилиса