Меню
Яндекс.Метрика

Клинические проявления лептоспироза

Общие симптомы. Инкубационный период после заражения колеблется от 2 до 26 дней, как правило, составляет от 7 до 13 дней; в среднем — 10 дней.

Лептоспироз — заболевание с типичным двухфазным течением. Во время лептоспиремии, или первой фазы, возбудитель обнаруживается в крови и в цереброспинальной жидкости. Начало заболевания обычно внезапное и характеризуется головной болью, локализующейся, как правило, в лобных отделах, реже ретроорбитально, но иногда головная боль может носить двустороннюю височную локализацию или захватывать область затылка. У большинства больных наблюдаются тяжелые мышечные боли ноющего характера; в процесс обычно вовлекаются мышцы бедра и поясничной области, причем часто это сопровождается резкой болью при пальпации. Миалгия может сопровождаться чрезвычайно резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Весьма характерны ознобы, развивающиеся вслед за стремительным подъемом температуры тела. Лептоспиремическая фаза болезни, характеризующаяся описанными симптомами, продолжается от 4 до 9 дней. На протяжении этого периода отмечаются повторные ознобы, значительное повышение температуры тела (до 38,9°С и более), головные боли и сохраняющаяся тяжелая миалгия. У 50% больных наблюдаются потеря аппетита, тошнота и рвота. Иногда развивается диарея. Симптоматика со стороны легких, обычно проявляющаяся либо кашлем, либо болями в груди, непостоянна и может наблюдаться у 25—86% больных. Кровохарканье наблюдается реже. Известны случаи развития синдрома острой дыхательной недостаточности взрослых (дистресс-синдром). При физикальном обследовании больного в этот период отмечают остротекущий процесс с фебрильной температурой тела, относительной брадикардией и нормальным артериальным давлением. Нарушения чувствительности могут быть обнаружены не более чем в 25% случаев. В Китае у детей, больных лептоспирозом, описаны транзиторные приступы нарушения мозгового кровообращения (ишемия), обусловленные развитием лептоспирозного артериита.

Наиболее характерным физикальным признаком является кровоизлияние в конъюнктиву, которое обычно проявляется как первый признак уже на 3-й или 4-й день, хотя у некоторых больных может и отсутствовать. Оно может сочетаться с фотофобией, но редко сопровождается серозной или гнойной секрецией. К менее распространенным симптомам относятся гиперемия глотки, кровоизлияния в коже, кожные высыпания. Последние чаще всего располагаются на туловище и носят характер макулезных, макулопапулезных или напоминают крапивницу. В ряде случаев отмечают также спленомегалию, гепатомегалию, лимфаденопатию или желтуху: Первая фаза болезни заканчивается через 4—9 дней, при этом симптомы стихают или исчезают, что соответствует исчезновению лептоспир из крови и церебральной жидкости.

Вторая фаза заболевания характеризуется как иммунная и коррелирует с появлением циркулирующих антител IgM. Концентрация С3 в сыворотке крови во время этой фазы остается в пределах нормальных величин. В клинических проявлениях, наблюдаемых в это время, отмечается большее разнообразие, чем в предыдущую фазу. После относительно бессимптомного периода в течение первых 1—3 дней температура тела вновь повышается и появляются ранние симптомы, могут развиться явления менингизма. Температура тела резко превышает 38,9°С и сохраняется обычно от1 до 3 дней. Нередко лихорадка отсутствует или носит транзиторный характер. Даже при отсутствии признаков раздражения мозговых оболочек рутинное исследование цереброспинальной жидкости после 7-го дня болезни выявляет плеоцитоз у 50—90% больных. Менее распространенными проявлениями второй фазы болезни являются иридоциклит, неврит зрительного нерва и другие изменения со стороны нервной системы, включая энцефалиты, миелиты и периферические невропатии.

Некоторые клиницисты выделяют третью фазу, или фазу конвалесценции, обычно между 2-й и 4-й неделями, когда и лихорадка, и ноющие боли могут рецидивировать. Патогенез этой стадии не ясен.

Во время беременности лептоспироз может быть фактором риска в отношении жизнеспособности плода.

Специфические признаки. Синдром Вейля. Синдром Вейля, который может быть. в ызван возбудителем, не относящимся к серотипу Icterohemorragiae, — это тяжелое заболевание, характеризующееся желтухой, анемией, нарушениями сознания и продолжительной лихорадкой. В отношении патогенеза этого синдрома не установлено окончательно, является ли он результатом прямого токсического воздействия лептоспир или же последствием иммунной ответной реакции организма на антигены лептоспир. Гипотезу о токсическом воздействии можно рассматривать как более приемлемую.

Начало и первая стадия идентичны таковым при лептоспирозе менее тяжелых форм. Отличительные признаки синдрома Вейля проявляются на 3—6-й день, но максимальной выраженности они достигают в период второй стадии болезни. Как и при более легких формах лептоспироза, тенденция к затиханию симптоматики отмечается примерно к 7-му дню болезни, однако при развитии рецидива лихорадка приобретает выраженный характер и может персистировать на протяжении нескольких недель. Преобладают симптомы поражения либо почек, либо печени. При поражении печени отмечается болезненность в правом верхнем квадранте живота, увеличение размеров органа; эти симптомы наблюдаются также и при желтухе. Уровень глютамикощавелевокислой трансаминазы (ГЩТ) в сыворотке крови резко повышается более чем в 5 раз независимо от степени гипербилирубинемии, преимущественно конъюгированной (прямая ). Например, уровень билирубина в сыворотке составляет 40 мг/дл, ГЩТ — 170 ME. Преобладающим механизмом, по всей вероятности, является внутриклеточный блок экскреции билирубина.

Изменения со стороны почек проявляются прежде всего протеинурией, пиурией, гематурией и азотемией. Дизурия наблюдается редко. Тяжелые поражения почек обычно проявляются в форме острого некроза канальцев, связанного с олигурией. Пиковый уровень азота мочевины в крови обычно наблюдается на 5—7-й день. В этой группе особенно часто наблюдаются носовые и желудочные кровотечения, кровохарканья, кровоизлияния в надпочечники, геморрагические пневмонии и субарахноидальные кровоизлияния. Эти осложнения объясняются наличием диффузных васкулитов с повреждением капилляров. Кроме того, у некоторых больных наблюдаются гипопротромбинемия и тромбоцитопения.

Асептический менингит. От 5 до 13% спорадических случаев асептических менингитов относят к заболеваниям лептоспирозной этиологии. При быстром прогрессировании болезни до начала иммунной фазы плеоцнтоз не обнаруживается. Количество лейкоцитов может доходить до 1•109/л с преобладанием нейтрофилов или мононуклеаров. Концентрация глюкозы в цереброспинальной жидкости почти всегда в пределах нормы, реже — понижена (гипогликорахия). В противоположность многим асептическим менингитам вирусной этиологии при лептоспирозе уровень белка в ЦСЖ может достигать 100 мг/дл на ранних сроках заболевания. Для больных с желтухой характерна ксантохромная окраска ЦСЖ. По всей вероятности, асептический менингит может вызвать любой из серотипов лептоспир, патогенных для человека. Наиболее часто ими являются Canicola, Icterohemorragiae и Pomona.

Претибиальная лихорадка (лихорадка форта Брегг). Заболевание наблюдалось летом 1942 г. и первоначальные симптомы его походили на таковые, характерные для первой фазы лептоспироза. Единственным отличительным признаком было появление приблизительно на 4-й день болезни сыпи в виде симметрично расположенных в области передних поверхностей голени эритематозных, слегка приподнятых очагов диаметром 2—5 см. В противоположность другим лептоспирозным синдромам у 95% больных наблюдали спленомегалию. Было установлено, что эта вспышка заболевания была вызвана серогруппой Autumnatis. В последующем обнаружили, что заболевания, вызываемые лептоспирами группы Pomona, также сопровождаются кожными высыпаниями, обычно расположенными на туловище, но возможна локализация и в области голени.

Миокардит. Лептоспироз сопровождается нарушением ритма сердца, включая пароксизмальную фибрилляцию предсердий, мерцание предсердий, желудочковую тахикардию и преждевременное сокращение желудочков, однако, как правило, эти проявления не имеют большого клинического значения. Значительно реже наблюдается расширение сердца с острой недостаточностью левого желудочка. Болезнь характеризуется также желтухой, инфильтративными изменениями в легких, артритами, кожной сыпью. Возбудитель относят к серотипам Icterohemorrhagiae, Pomona и Grippotyphosa.

Особенности проявления лептоспироза у детей. Описано несколько клинических проявлений болезни, которые свойственны лишь детям, или чрезвычайно редко наблюдаются у взрослых больных. К ним относятся повышение артериального давления, акалькулезный холецистит (у пяти из девяти детей из одной группы), панкреатит, абдоминальные каузалгический синдром и периферическая десквамация сыпи, характерная для гангрены или сердечно-легочной недостаточности. Такие признаки, как десквамация, вовлечение в процесс миокарда и водянка желчного пузыря, позволяют предположить наличие синдрома Кавасаки (см. гл. 49).

Читать далее: Лабораторные исследования