Главная / Внутренние болезни / Болезни, вызываемые спирохетами

Болезни, вызываемые спирохетами

Глава 122. Сифилис

Сифилис — хроническая системная инфекция, вызываемая Treponema pallidum подвид pallidum. Передается половым путем, инкубационный период в среднем продолжается около 3 нед и сопровождается развитием первичного очага поражения, связанного с регионарным лимфаденитом. Вторичная бактериемическая стадия связана с развитием генерализованных очагов поражения слизистых оболочек и кожных покровов и генерализованной лимфаденопатией. Латентный период субклинического течения инфекции продолжается много лет. И примерно в 30% нелеченых случаев развивается третичная стадия, характеризующаяся развитием прогрессирующих деструктивных слизисто-кожных, мышечно-костных или паренхиматозных очагов, аортитов или поражений центральной нервной системы.

Этиология

Открытие Т. pallidum в сифилитическом материале было сделано Шаудинном и Хофманом в 1905 г. Treponema pallidum — один из многих спиралевидных микроорганизмов, передвигающихся посредством вращательных движений вокруг своей продольной оси. Спирохеты включают три рода микроорганизмов, патогенных для человека и многих животных; Leptospira, вызывающая лептоспироз человека; Borrelia, включая В. recurrentis и В. vincentii, которые. вызывают рецидивирующую лихорадку и язвенно-пленчатую ангину (ангину Венсана), так же как и В. burgdorferi, этиологический агент болезни Лима; Treponema, ответственные за заболевания, известные как трепонематозы. Treponema включает Т. pallidum подвид pallidum (далее обозначается как Т. pallidum), вызывающий сифилис; Т. pallidum подвид pertenue, Т. pallidum подвид endernicum и Т. carateum, микроорганизмы, которые вызывают фрамбезию, эндемический сифилис и пинту (см. гл. 123); Т. paraluiscuniculi — возбудителя сифилиса кроликов. К другим тренонемам относятся непатогенные виды, обнаруживаемые в ротовой полости человека, и некоторые виды сапрофитических анаэробных генитальных трепонем, обладающих низкой патогенностью и часто сосуществующих с анаэробными грамотрицательными палочками в язвенных генитальных очагах (так называемые фузоспирохетические инфекции). При исследовании в темном поле они могут быть ошибочно приняты за Т. pallidum. .

Т. pallidum —тонкий нежный микроорганизм, имеющий от 6 до 14 завитков спирали и заостренные концы. Общая длина спирохеты составляет 6—15 мкм, ширина — 0,2 мкм. Цитоплазма окружена трехслойной цитоплазматической мембраной, которая в свою очередь окружена нежным внутренним слизистопептид-ным слоем — перипластом. Считается, что он состоит из перемежающихся молекул М-ацетилглюкозамина и М-ацетилмурамовой кислоты и создает некоторую структурную ригидность, тогда как наружный слой—липопротеиновая мембрана — селективно проницаема и осмотически чувствительна. Спиральная структура Т. pallidum поддерживается шестью фибриллами, по три с каждого конца микробной клетки. Фибриллы обматывают клетку, располагаясь в пространстве между внутренней клеточной стенкой и наружной клеточной мембраной, и, по всей вероятности, являются сокращающимся элементом клетки, ответственным за ее подвижность. Ни один из четырех патогенных видов трепонем не удалось до сих пор вырастить in vitro в количествах, достаточных для проведения детального изучения микроорганизма, и никаких существенных морфологических, серологических или метаболических различий между ними не установлено. Они различаются первично в соответствии с вызываемыми ими клиническими синдромами. Немногочисленные исследования с заражением животных также выявили некоторые различия в ответной реакции макроорганизма и в вирулентности даже среди различных штаммов Т. pallidum. Единственным известным естественным хозяином бледной спирохеты является человек. Многих млекопитающих можно заразить Т. pallidum, но только у людей, человекообразных обезьян и некоторых лабораторных животных развиваются сифилитические очаги поражения. Вирулентные штаммы Т. pallidum поддерживаются на кроликах.

Историческая справка

Первые описания сифилиса относятся к концу XV столетия, когда пандемия, известная как великая оспа (сифилис) в отличие от малой оспы (оспа), распространилась по Европе и Азии. Тяжелые формы болезни и смертельные исходы часто наблюдались в течение вторичной стадии заболевания, указывая на высокую необъяснимую вирулентность возбудителя, почти не встречающуюся в настоящее время, за исключением случаев врожденного сифилиса. Характер распространения болезни половым путем был установлен еще во время Европейской пандемии. Затем последовало описание первичной и вторичной стадий заболевания. На протяжении XVIII и XIX веков были распознаны основные сердечно-сосудистые и неврологические осложнения позднего сифилиса. Сифилитическая природа гумм не была установлена до текущего столетия.

Большая серия важных научных достижений началась в 1903 г. в связи с успешным воспроизведением сифилиса на приматах. Открытие возбудителя сифилиса, обнаруженного в сыворотке из вторичных сифилитических очагов поражения, было сделано в 1905 г. В 1910 г. были внедрены в практику реакция связывания комплемента для диагностики, а также соединение мышьяка, арсфенамин [ (Arsphenamine), соединение 606, сальварсан (Salvarsan)], эффективный препарат для лечения сифилиса.

Эпидемиология

Почти во всех случаях заражение сифилисом происходит в результате полового контакта при наличии инфекционных очагов (шанкр, бляшка на слизистой оболочке, кожная сыпь или широкая кондилома). В редких случаях инфекция распространяется посредством неполовых персональных контактов, внутриутробного заражения или при переливаниях крови.

В США смертность детей от сифилиса и вновь выявленные случаи сифилитических психозов снизились с 1940 г. на 99%. Общее число случаев позднего и позднего скрытого сифилиса с 1943 г. снижается почти ежегодно. В 1983 г. уровень заболеваемости составляет 7,4 на 100000 населения, что соответствует снижению заболеваемости с 1943 г. на 98%. В 1983 г. было зарегистрировано только 239 случаев врожденного сифилиса, что означает снижение с 1941 г. на 98%. Однако в 1984 г. был зарегистрирован 321 случай — повышение на 34% по сравнению с предыдущим годом. Количество новых случаев инфекционного сифилиса достигло апогея в 1947 г., затем постепенно снизилось до 6000 в 1957 г., но затем в конце 70-х годов вновь начало увеличиваться. В 1984 г. было зарегистрировано 285599 случаев первичного и вторичного сифилиса и 23 117 случаев раннего скрытого сифилиса. Рассчитанное число незарегистрированных случаев значительно больше.

Пик заболеваемости сифилисом наблюдается в возрастной группе от 15 до 34 лет. В США соотношение зарегистрированных случаев раннего (менее 1 года) сифилиса у мужчин и женщин увеличилось с 0,8:1 в 1950 г. до 3,2:1 в 1980 г. и снизилось до 2,6:1 в 1983 г. Высокий показатель соотношения сифилиса у мужчин и женщ ин объясняется диспропорциональным распространением сифилиса среди мужчин-гомосексуалистов. Среди всех мужчин с первичным, вторичным или ранним скрытым сифилисом, опрошенных в США в 1980 г., половина были гом о- или бисексуалистами. Было высказано соображение, что наблюдавшееся с 1983 г. снижение частоты распространяющихся половыми путями болезней, включая сифилис, объясняется эпидемией СПИДа, за счет которой снизилось количество новых половых связей у гомосексуалистов. В отношении сифилиса существуют данные, свидетельствующие в пользу этой гипотезы. В то же время, хотя общее количество зарегистрированных случаев первичного и вторичного сифилиса снизилось с 1983 по 1984 г. на 12,7%, количество случаев первичного и вторичного сифилиса среди женщин на этот же период снизилось также на 12,2%. Эти данные показывают, что среди гомосексуалистов снижение заболеваемости происходит не быстрее, чем среди гетеросексуалов.

Хотя, согласно официальным данным, заболеваемость сифилисом выше среди лиц неевропеоидной расы, чем среди представителей европеоидной расы, а заболеваемость городского населения выше, чем сельского, эти различия частично объясняются тем, что городское население лечится в государственных учреждениях, где обязательна полная регистрация. Наивысшие показатели заболеваемости ранним сифилисом отмечаются в южных и юго-западных штатах, т. е. в регионах с преобладанием сельского населения.

Среди больных с зарегистрированным в 1983 г. ранним сифилисом 52% были выявлены в результате их личного обращения к врачу, 24% — как лица, входившие в контакт с больным, и 23% — в результате серологического скрининга. Опрос больных ранними формами сифилиса выявлял в среднем на каждого заболевшего по 1,98 сексуальных контактов. Приблизительно один или два индивида, называемые контактами по сифилису, оказывались зараженными. У многих контактных лиц в момент их первого обследования уже имелись клинические проявления сифилиса, а около 30%, вероятно, неинфицированных лиц, контактировавших с больным сифилисом, обследованных в течение 30 дней с момента заражения, находились в инкубационном периоде болезни, и в случае отсутствия лечения у них развивался клинически выраженный сифилис. В связи с этим выявление и эпидемиологическое лечение всех контактных лиц, недавно подвергшихся заражению, стало важным аспектом борьбы с сифилисом. Большое значение имеет выявление больных сифилисом с помощью серологического обследования и в первую очередь беременных женщин, всех больных при поступлении в лечебные учреждения, новобранцев и лиц, проходящих медицинское обследование. Из 45 млн проб крови, исследованных в США в течение 1980 г., 1,5 млн дали положительный результат и явились показателем нелеченого сифилиса, ранее леченого сифилиса или были ложноположительными. Из всех зарегистрированных в 1983 г. случаев раннего сифилиса продолжительностью менее 1 года 47% были выявлены либо как прямой результат контакта, либо при серологическом тестировании. Более противоречивыми являются правила и инструкции, требующие рутинного серологического обследования на сифилис перед вступлением в брак. Из 3,8 млн серологических исследований на наличие сифилиса, выполненных перед вступлением в брак в 1978 г., только 1 из 8461 пробы была положительной в отношении заразительного сифилиса. Число положительных результатов, касающихся скрытого сифилиса, требующего лечения, вероятно, больше, хотя точные национальные данные неизвестны. Каждая форма инфекции требует специального анализа и учета; в общем наиболее высокие показатели, по данным серологических исследований, выполненных перед вступлением в брак, получены в таких, южных штатах, как Техас и округ Колумбия.

Читать далее: Естественное течение и патогенез нелеченого сифилиса