Меню
Яндекс.Метрика

Глава 104. Гонококковые инфекции

Определение.  Гонорею, инфекцию цилиндрического и переходного эпителия, вызывают гонококки рода нейссерий. Это наиболее известное инфекционное заболевание в США. К анатомическим структурам, которые могут служить непосредственной мишенью для гонококков, относятся мочеиспускательный канал, прямая кишка, конъюнктива, глотка и слизистая оболочка шейки матки. Локальные осложнения проявляются эндометритом, сальпингитом, перитонитом и бартолинитом у женщин, периуретральным абсцессом и эпидидимитом у мужчин. Из системных гонококковых заболеваний вследствие гонококкемии следует иметь в виду артриты, дерматиты, эндокардиты, менингиты, а также миоперикардиты и гепатиты.

Этиология. Гонококки представляют собой грамотрицательные кокки, обычно располагающиеся парами с несколько уплощенными, обращенными друг к другу поверхностями. Микроорганизм растет в виде оксидазоположительных колоний и отличается от других представителей рода нейссерий способностью утилизировать глюкозу и неспособностью утилизировать мальтозу, сахарозу и лактозу. Гонококк вызывает специфические иммунологические реакции.

В колониях, выросших в течение 20 ч после посева клинического материала, обнаруживаются микроорганизмы, покрытые фимбриями (волоски). По мере роста внешний вид колоний изменяется в связи с утратой волосков. Микроорганизмы, покрытые волосками, у мужчин-добровольцев вызывают инфекцию и уретрит после их введения в мочеиспускательный канал, тогда как микроорганизмы, не покрытые волосками, инфекцию не вызывают. С помощью волосков микроорганизм прикрепляется к эпителиальным клеткам, волоски же препятствуют его фагоцитозу нейтрофилами. Процесс отталкивания покрытых волосками гонококков от непокрытых ими называется фазой вариации и опосредуется хромосомной перестройкой. Каждый волосок состоит из цепочки повторяющихся белковых субъединиц, относительная молекулярная масса которых составляет 20000. Эти субъединицы состоят из постоянных и изменяющихся участков. Последние склонны к быстрым антигенным вариациям in vitro и in vivo. Антигенные вариации субъединиц позволяют гонококкам быстро прикрепляться к различным типам эпителиальных клеток и уклоняться от ответной реакции на них антител макроорганизма.

Трехслойная наружная мембрана гонококков содержит несколько классов протеинов, в том числе классы I, II, III и липополисахарид (рис. 104-1). Считается также, что протеин II класса, подобно субъединицам, функционирует как связующая субстанция, опосредуя прикрепление гонококков к различным типам эпителиальных клеток человека. Как и субъединицы, отдельные штаммы гонококков могут выбирать или не выбирать передачу протеина II в разное время тем же штаммом. Присутствие или отсутствие протеина II также влияет на морфологию колоний. Протеин II может влиять на объединение групп гонококков, что четко определяется в окрашенных по Граму мазках отделяемого из мочеиспускательного канала.

Рис.104-1. Схематическое изображение оболочки гонококка, в которой представлены структуры, влияющие, как полагают, на патогенетические и антигенные свойства, чувствительность к противобактериальпым препаратам.

Непрозрачность колоний свидетельствует о том, что гонококки выделяют протеин II. Они преобладают среди штаммов, выделяемых из содержимого мочеиспускательного канала у мужчин и из отделяемого шеечного канала матки у женщин в середине менструального цикла. В прозрачных колониях гонококки не содержат протеин II. Они преобладают среди штаммов, выделенных из отделяемого половых путей у женщин во время менструации, из крови, синовиальной жидкости и маточных труб.

Протеин I (относительная молекулярная масса 32 000—36 000) — это основной в количественном отношении протеин наружной мембраны, представленный в ней в виде тримера, агрегированного с протеином III. Молекулы протеина 1 действуют как поры, образуя трансмембранные каналы, через которые осуществляется обмен гидрофильных молекул с наружной мембраной. Установлено, что молекулы протеина I быстро передвигаются от наружной мембраны гонококка к более жидкой цитоплазматической мембране клеток человека. Этот процесс может инициировать эндоцитоз гонококков, представляя собой первый этап их внедрения в эпителий.

Липополисахарид гонококков содержит липид А и ядро олигосахарида, но не имеет повторяющихся боковых полисахаридных цепей. До настоящего времени в гонококках не обнаружены капсульные полисахариды, но выявлены высокомоле кулярные поверхностные полифосфаты, выполняющие функции, присущие в других микроорганизмах полисахаридам капсулы.

Типирование гонококков. Штаммы гонококков можно типировать на основании их потребности г питательных веществах (ауксотипирование) или вариаций протеина i в поверхностном антигене. В отличие от волосков и протеина II экспрессируемый любым штаммом гонококка протеин I антигеностабилен, хотя выделенные различными штаммами протеины I отличаются значительной антигенной гетерогенностью. Существуют два вида протеина I, известные как IA и IB, причем отдельные штаммы содержат либо протеин IA, либо протеин IB, но не оба протеина одновременно. Для классификаций гонококков могут использоваться многоклональные антитела к различным эпитопам протеина IA и IB. С их помощью гонококки можно классифицировать на большое количество серовариантов, известных под названием сероваров от IA1 до IB18 и от IB1 до IB28.

Эпидемиология. Единственным естественным хозяином гонококков служит человек. В США ежегодная возрастно-специфическая заболеваемость гонореей утраивалась с 1963 по 1978 г., когда число зарегистрированных случаев достигло 1 млн и, вероятно, то же число осталось незарегистрированным. На протяжении этого периода заболеваемость гонореей быстрее всего увеличивалась среди молодых женщин европеоидной популяции. После 1978 г. уровень заболеваемости ежегодно постепенно снижался вплоть до 1984 г., когда было зарегистрировано 879000 больных. В 1985 г. он вновь неожиданно повысился на 5%. Это повышение было зарегистрировано только среди гетеросексуалистов, среди гомосексуалистов заболеваемость гонореей (я сифилисом) продолжает быстро снижаться из-за боязни заражения СПИДом и уменьшения числа беспорядочных половых связей. Повышение уровня заболеваемости гонореей среди гетеросексуалистов необъяснимо, но в некоторой степени на него может влиять перераспределение усилий здравоохранения от борьбы с гонореей к борьбе с другими передающимися половым путем заболеваниями, такими как СПИД.

Известно, что уровень заболеваемости гонореей и ее распространенность зависят от возраста, пола, способа полового сношения, расовой принадлежности, социально-экономического статуса, супружеского статуса, места проживания в городе и уровня образования. Все эти факторы из группы риска и влияют на сексуальное поведение, поведение во время болезни и возможность оказания медицинской помощи И з числа сексуально активных лиц чаще всего заболевают подростки, лица не европеоидной популяции, мало обеспеченные, с низким уровнем образования, проживающие в больших городах, а также холостые, т. е. практически одинокие. Все они составляют стержневую группу эффективных распространителей, которые играют непропорционально активную роль в распространении гонореи. Наиболее высока заболеваемость среди мужчин, но среди заболевших превалируют женщины. Частота заболевания женщин в США настолько высока, что для выявления больных в возрасте 30 лет и младше без очевидной симптоматики, но относящихся к группам высокого риска в силу их сексуального поведения или перечисленных демографических факторов широко пропагандируется рутинное культуральное исследование отделяемого из шеечного канала матки. Однако значительно более достоверным следует считать метод выявления контактов, который значительно более эффективен в борьбе с гонореей, чем метод рутинных посевов шеечного содержимого. Этот метод дорогостоящ и не позволяет установить наиболее вероятного переносчика инфекции. Единственная наиболее важная аксиома в эпидемиологии этого заболевания заключается в том, что обычно распространяется носителями, у которых отсутствуют выраженные симптомы болезни или которые не придают им значения. Мужчины или женщины, у которых заболевание проявляется симптоматикой, как правило, имели контакт с носителем в недавнем прошлом. Последних необходимо выявить и подвергнуть лечению в целях предупреждения реинфекции.

Известно, что существуют интересные регионарные различия в устойчивости гонококков к антибиотикам. В 1976 г. в двух разных регионах Земного шара почти одновременно появились штаммы гонококков, продуцирующие пенициллиназу и полностью устойчивые к пенициллину и ампициллину. Они были выделены в клиниках Англии, куда они, но всей вероятности, были импортированы из Западной Африки, и в США, куда больные попали с Филиппин. Продуцируемые этими штаммами b-лактамазы закодированы на малых плазмидах, идентичных плазмидам палочки инфлюэнцы. Штаммы гонококков, продуцирующие пенициллиназу, были впервые обнаружены, а затем распространились в тех регионах, в которых исключительно широко распространена проституция и возможно проведение лечения недостаточно эффективными дозами антибиотиков. В настоящее время штаммы гонококков, продуцирующие пенициллиназу, составляют 50% и более от всех гонококков, выделяемых у больных многих регионов Африки и Азии, а также США (штаты Майами, Нью-Йорк, Лос-Анжелес) и Европы. Столь же важно распространение гонококков с опосредованной хромосомами лекарственной устойчивостью к пенициллину и тетрациклину. Их относят к хромосомно-опосредованным устойчивым штаммам гонококков. С помощью аукс о- и серотипирования с применением моноклинальных антител показано, что у больных, проживающих в городе средних размеров, обычно определяют 60—100 штаммов гонококков к ним постоянно присоединяются новые штаммы. На этом фоне выявляются очаговые вспышки заболевания, вызванные штаммами гонококков, продуцирующими пенициллиназу, и штаммами с хромосомно-опосредованной лекарственной устойчивостью, принадлежащими к одному ауксотицу-серовару. Именно на борьбе с этими штаммами иногда с успехом сосредоточиваются усилия здравоохранения.

Читать далее: Клинические проявления гонококковых инфекций