Меню
Яндекс.Метрика

Клинические проявления туляремии

Инкубационный период при туляремии составляет от 2 до 5 дней, после чего развивается один из свойственных этой болезни синдромов (см. ниже); причем все они сопровождаются лихорадкой и ознобами. Часто наблюдаются также головные и мышечные боли, недомогание. Обычно выявляют также гепатоспленомегалию, которая в ряде случаев сопровождается болезненностью. Примерно у 20% больных развивается генерализованная макуло-папулезная сыпь, иногда способная приобретать пустулезный характер.

Язвенно-железистая туляремия. У большинства больных туляремией (75—85%) заболевание развивается в результате внедрения возбудителя в кожу. При заражении от кроликов входные ворота инфекции обычно располагаются на пальце или на кисти руки. При заражении от укусов клещей место заражения чаще всего располагается на нижних конечностях, в паховых или подмышечных областях, на коже головы, живота или груди.

Во время начала заболевания обычно выявляется болезненная или зудящая эритематозная папула или же язва выявляется уже в момент первичных проявлений заболевания в участке внедрения возбудителя. Если имеется папула, она в течение нескольких дней превращается в язву с четко очерченными краями и желтым экссудатом. Основание язвы постепенно приобретает темный оттенок. Одновременно развивается очень болезненная обширная регионарная лимфаденопатия (обычно подмышечная или эпитрохлеарная в локтевой ямке при заражении от кроликов и паховая или бедренная лимфаденопатия при заражении от клещей). Лимфатические узлы размягчаются и флюктуируют и могут спонтанно дренироваться. В 5—10% случаев туляремии кожные очаги могут быть незаметными и единственным объективным данным при физикальном обследовании больного является лимфаденопатия. Такая форма получила название железистой туляремии.

Глазо-бубонная туляремия. У небольшого числа больных (около 1%) входными воротами для возбудителя служит конъюнктива. Развивается гнойный конъюнктивит с регионарной лимфаденопатией, распространяющейся на лимфатические узлы, расположенные впереди ушной раковины, под нижней челюстью или на шее. Возможна перфорация роговицы.

Орофарингеальная туляремия. Это редкая форма туляремии (менее 1%), которая может развиваться после заглатывания возбудителя и наблюдается при употреблении в пищу недостаточно обработанного мяса. При этой форме развивается острый экссудативный или мембранозный фарингит в сочетании с шейной лимфаденопатией.

Желудочно-кишечная туляремия. Иногда после попадания возбудителя в желудочно-кишечный тракт в кишечнике могут образоваться язвенные очаги, сочетающиеся с мезентериальной лимфаденопатией. В этом случае лихорадка сопровождается развитием диареи, появляются боли в области живота, тошнота и рвота, желудочно-кишечные кровотечения.

Легочная туляремия. Вовлечение в процесс легких может быть результатом вдыхания возбудителя или одним из проявлений бактериемии, обусловленной туляремией иной локализации. Ингаляционные поражения легких развиваются наиболее часто у лабораторных работников и представляют тяжелую форму инфекции с высоким уровнем летальности. Вовлечение, в процесс легких наблюдается у 10—15% больных язвенно-железистой туляремией и почти у половины больных с тифоидной туляремией. Легочная форма заболевания сопровождается кашлем, обычно непродуктивным, одышкой или плевральными болями. Физикальное исследование, как правило, не выявляет патологических изменений. На рентгенограммах органов грудной клетки обнаруживаются двусторонние пятнистые инфильтраты, известные как овоидные затемнения. Могут наблюдаться долевая пневмония, плевральные выпоты.

Тифоидная туляремия. Примерно у 10% больных туляремией отмечается лихорадка без видимых кожных очагов или лимфаденопатии. При отсутствии в анамнезе сведений о возможном контакте с переносчиками инфекции диагностика заболевания чрезвычайно трудна.

Другие проявления. Известны такие проявления туляремийной инфекции, как менингит, перикардит, перитонит, эндокардит и остеомиелит. Менингит сопровождается лимфоцитарной реакцией в цереброспинальной жидкости.

Диагностика

Дифференциальный диагноз. У больных с лихорадкой и обширной болезненной лимфаденопатией наличие туляремии следует считать весьма вероятным и поэтому следует обращать особое внимание на установление по анамнестическим данным возможности контактов с соответствующими животными или насекомыми — переносчиками туляремии. Подозрение на туляремию особенно обоснованно у охотников, звероловов, ветеринарных врачей и лабораторных работников. Однако примерно у 40% больных не удается получить сведения об эпидемиологическом контакте с переносчиками инфекции.

Язвенно-железистая туляремия часто настолько характерна, что не представляет никаких затруднений для диагностики, и лишь иногда ее приходится дифференцировать от других заболеваний. Кожные поражения могут напоминать подобные очаги при споротрихозе, сифилисе, сибирской язве, при лихорадке от укусов крысы, вызываемой Spirillum minor, при риккетсиозной японской речной лихорадке, а также кожные поражения, вызываемые коагулазоположительными стафилококками или стрептококками группы A, Mycobacterium marinum. Однако ни при одном из этих заболеваний аденопатия не бывает столь сильно выражена , как при туляремии.

Лимфаденопатию при туляремии следует дифференцировать от таковой при чуме (гл. 114), венерической лимфогранулеме (гл. 150) и лихорадке от кошачьих царапин (гл. 118). Однако эти инфекции не вызывают образования местных очагов, напоминающих туляремийную язву.

Тифоидная туляремия может напоминать тифоидную лихорадку, бактериемии, вызванные сальмонеллами, риккетсиозы (лихорадка Скалистых гор), бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, милиарный туберкулез, саркоидоз или гематологические злокачественные заболевания. Пневмония, обусловленная туляремией, может напоминать пневмонии, вызванные другими бактериями, а также вирусами или микоплазмами.

Лабораторные исследования. Диагноз туляремии обычно устанавливается серологически с помощью агглютинационных методов. Диагностическим считается значительное повышение титра (в 4 раза и выше) в парных пробах сыворотки, полученных в начале заболевания и на 2—3-й неделе болезни. Агглютинирующие антитела появляются после 1—2 нед болезни. У 50% больных антитела появляются на 2-й неделе заболевания, у остальных — позднее. Наивысший титр выявляется на 4—8-й неделях и может оставаться повышенным в течение нескольких лет. Однократно полученный в реакции агглютинации титр, равный 1:160 и выше, у больного, который болен не менее 2 нед, весьма подозрителен на наличие туляремии, но в то же время может быть отражением ранее перенесенной инфекции. Антитела к F. tularensis могут перекрестно реагировать с Brucella, но титры антител к Brucella обычно значительно ниже, чем к F. tularensis.

При окраске по Граму материала кожных очагов поражения, мокроты или аспирата из лимфатических узлов F. tularensis редко выявляют бактериоскопически. Несмотря на то что посевы этих материалов, а также крови на соответствующие питательные среды могут дать положительные результаты, эти исследования не практикуются широко, так как представляют большой риск для персонала лабораторий. Культуральные исследования на наличие возбудителя туляремии следует производить только в соответствующим образом оснащенных лабораториях с квалифицированным персоналом.

Выделить возбудитель туляремии можно при внутрибрюшинном заражении морских свинок, которые погибают в течение 10 дней, а также при прямом посеве инфекционного материала на глюкозо-цистеиновый кровяной агар. Для подавления роста других микроорганизмов, которые могут содержаться в исследуемом материале и затруднить рост F. tularensis, в питательные среды часто добавляют циклогексимид (Cycloheximide), полимиксин В и пенициллин.

Для выявления чувствительности замедленного типа используется аналогичная туберкулиновой кожная проба с антигеном F. tularensis или цельными убитыми клетками возбудителя. Она становится положителыюй в течение 1-й недели болезни, еще до появления агглютинирующих антител и сохраняется годами. Положительные результаты кожной пробы способствуют ранней диагностике, но антиген для кожных проб не производится коммерческими методами. Постановка кожной пробы способствует также повышению титра агглютинирующих антител.

Других лабораторных тестов для диагностики туляремии не существует. Показатели белой крови обычно находятся в пределах нормы так же, как и СОЭ.

Читать далее: Лечение туляремии