Меню
Яндекс.Метрика

Глава 109. Инфекции, вызываемые гемофилюсами. Коклюш

Палочка инфлюэнцы (Haemophilus influenzae) была выделена Пфейффером в 1892 г. из мокроты людей, заболевших во время пандемии гриппа. Название ее связано с тем, что для ее роста in Vitro требуется добавление крови в питательную среду, а также с тем, что ее подозревали в качестве причины проходившей тогда пандемии. С тех пор на основании морфологических и физиологических данных в род Haemophilus были включены и другие виды бактерий: мелкие, плеоморфные, аэробные или факультативно анаэробные, неподвижные, неспорообразующие, грамотрицательные палочки, для размножения которых необходимы среды, содержащие кровь или имеющиеся в ней определенные преформированные факторы роста.

К роду гемофилюсов относится 16 видов бактерий. Самым важным из них является H. influenzae. Другие патогенные виды, имеющие важное значение , — это H. aegypticus, H. ducreyi, H. parainfluenzae, H. aphrophilus и H. paraphrophilus. Ранее в род гемофилюсов включали H. vaginalis и H. pertussis. Однако ни один из них не требует для своего размножения обязательного наличия фактора роста Х или V; вследствие этого они были исключены из этого рода. В настоящее время H. vaginalis классифицируется как Gardnerella vaginalis, она рассматривается отдельно в гл. 143. В эту главу включено описание H. pertussis, которая теперь классифицируется как Bordetella pertussis.

Haemophilus influenzae

Этиология. Палочка инфлюэнцы для своего роста требует наличия содержащихся в эритроцитах термолабильного фактора V и термостабильного фактора X, при этом во время размножения она теряет способность вызывать гемолиз эритроцитов. Фактор V может быть замещен коэнзимом I (ДРН), коэнзимом II (ТРН), или никотннамиднуклеозидом, а фактор X—

Редакторы выражают благодарность Дэвиду X. Смиту, доктору медицины. Именно его материал в Х издании Внутренних болезней лег в основу данной главы. г ематином. Для анаэробного роста фактор Х не требуется. Результаты ферментативных реакций и тестов на активность других метаболитов весьма вариабельны и не пригодны для идентификации возбудителя, но могут способствовать биотипированию отдельных изолятов. На основе данных о продукции индола и активности декарбоксилазы орнитина и уреазы описано семь биотипов (I—VII) возбудителя.

Оптимальный рост палочки инфлюэнцы происходит в средах, содержащих разрушенные с целью высвобождения факторов роста эритроциты, например, шоколадный агар или среда Левинталя. Часто для идентификации палочки инфлюэнцы используется феномен сателлизма — рост ее вокруг колоний золотистого стафилококка, выделяющего факторы роста. Некоторые штаммы лучше всего растут в атмосфере, содержащей 5—10% двуокиси углерода; поэтому во многих лабораториях при подозрении на наличие палочки инфлюэнцы пробы инкубируют в банке со свечой или в инкубаторе, обработанном двуокисью углерода. Поскольку жизнеспособность этой бактерии быстро нарушается при высушивании или нагревании, посев клинического материала следует проводить без задержек.

Имеются формы возбудителя с полисахаридной капсулой или без нее. Колонии из неинкапсулированных изолятов имеют диаметр 0,5—1,5мм и выглядят зернистыми после инкубации в течение ночи на твердом агаре; колонии из капсулированных изолятов имеют диаметр 3—4 мм, слизистые или блестящие. Выросшие на обогащенных средах палочки инфлюэнцы при микроскопии имеют вид относительно одинаковых, мелких коккобацилл (1 -0,3 |лм); при менее благоприятных условиях роста часто встречаются формы в виде длинных нитей или коротких цепочек. Поскольку морфология палочек инфлюэнцы в клинических пробах весьма изменчива и они не всегда окрашиваются сафранином, их часто неправильно определяют при исследовании окрашенного по Граму инфицированного материала.

Наружная мембрана палочки инфлюэнцы, как и других грамотрицательных бактерий, состоит из клеточной стенки, содержащей липополисахариды (эндотоксин), и некоторых белков, часть которых являются общими для всех изолятов. Определение состава белков наружной мембраны палочек инфлюэнцы используется в эпидемиологических исследованиях. Степень антигенной активности эндотоксина палочки инфлюэнцы и белков ее наружной мембраны не установлена. Лишь небольшая часть выделенных со слизистой дыхательных путей изолятов имеют капсулы. Известно наличие шести антигенно различающихся капсульных типов, обозначаемых от а до f. Каждый из них является комплексом углеводов. Капсулы типов a, b и с имеют общие антигенные детерминанты с таковыми определенных видов пневмококков. Кроме того, капсула типа b, полирибозы рибитолфосфат (ПРФ), перекрестно реагирует с капсулами или клеточными стенками нескольких видов грамположительных бактерий и кишечных бацилл.

Из инкапсулированных штаммов спонтанно возникают штаммы с уменьшенным содержанием капсульного антигена или без последнего. Эти изменения происходят от М (полностью инкапсулированные формы) —-S (частично инкапсулированные)-^ R (бескапсульные). Остается неизученной генетическая основа этих изменений и возможность их конверсии в естественных условиях, т. е. R - > -S - >М. Очищенная ДНК из штамма М может трансформировать штамм R в серотип Донорского штамма М. Трансформация палочки инфлюэнцы в организме хозяина не изучена, однако демонстрация трансформации пневмококков у экспериментально зараженных мышей свидетельствует о том, что такой феномен возможен. Трансформация между Н. aegypticus и Н. influenzae и между Н. influenzae и Н. parainfluenzae указывает на тесное генетическое родство этих видов.

Физиологическое высвобождение палочкой инфлюэнцы b капсульного антигена (ПРФ) в период роста in vitro и в организме хозяина лежит в основе используемых в клинике диагностических реакций, например, встречного иммунноэлектрофореза или агглютинации частиц латекса, на которые абсорбируются антитела.

Ранее отмечалась чувствительность палочки инфлюэнцы ко многим антибиотикам, однако в настоящее время значительное количество штаммов устойчиво к ампициллину, возрастает устойчивость и к тетрациклину. Ампицилли н- устойчивые штаммы имеют широкое, но неравномеряое распространение, при этом они в той же мере патогенны, как и штаммы, чувствительные к актибиотикам. У 25% выделенных штаммов Н. influenzae типа b регистрируется опосредованная плазмидами устойчивость к ампициллину, отмечались и более высокие показатели резистентности. Все чаще выделяются штаммы, устойчивые к левомицетину, штаммы со множественной устойчивостью (к левомицетину, тетрациклину и/или ампициллину).

Эпидемиология

Палочка инфлюэнцы инфицирует только людей и локализуется прежде всего в верхних дыхательных путях. Ее можно выделить из носоглотки здоровых людей с частотой до 90%, причем показатель частоты обратно пропорционален возрасту. Показатель колонизации возбудителями типа b составляет в среднем 5%. Бессимптомная инфекция носоглотки длится от нескольких дней до нескольких месяцев, причем наличие системных антител не способствует ее ликвидации, кроме того, ее часто не удается купировать назначением антибиотиков в дозах, достаточных для излечения менингита типа b.

Заболевания, вызываемые палочкой инфлюэнцы, встречаются повсеместно, причем во многих странах они эндемичны. Системные заболевания, вызываемые палочкой инфлюэнцы, имеют заметную возрастную приуроченность: наиболее восприимчивы к ним дети в возрасте 6—48 мес ; реже эти заболевания встречаются у новорожденных, детей старшего возраста и взрослых. Показатели заболеваемости системными формами инфекции типа b до 6000 раз выше у детей восприимчивых возрастов, находившихся в тесном контакте с первичными больными, и у лиц с определенными видами патологии, повышающими их восприимчивость к этой инфекции, например, серповидно-клеточной анемией, агаммаглобулинемией, после перенесенной сплёнэктомии, а также получавших лечение по поводу болезни Ходжкина. Взрослые люди, страдающие алкоголизмом, по-видимому, несколько больше подвержены риску заболевания пневмонией, вызываемой палочкой инфлюэнцы. Повышенный риск отмечается также среди негроидной популяции, малообеспеченного населения и членов многодетных семей. В странах умеренного климата системные формы инфекции чаще всего встречаются в конце зимы и весной.

За последние 30—45 лет заболеваемость системными формами инфекции, вызываемой палочкой инфлюэнцы типа b, увеличилась в 4 раза, причем чаще стали распознаваться случаи поражения у взрослых. Причины указанного повышения заболеваемости не ясны, однако имеются предположения о том, что, возможно, в этом сыграло роль улучшение работы диагностических лабораторий и снижение уровня типоспецифического иммунитета вследствие излишне широкого применения антибиотиков. Возможно также, что некоторое значение в этом имели изменения антигенного состава и/или вирулентности возбудителя и степени распространенности перекрестно реагирующих антител.

Патогенность. Относительно широко распространенная бессимптомная инфекция носоглотки иногда переходит в выраженный процесс, способный распространяться по прилегающим тканям в синусы, среднее ухо или бронхи, либо вызывать очаговые поражения в виде эпиглоттита, пневмонии или перикардита. При частой бактериемии на фоне очаговых поражений могут возникнуть метастатические заболевания, такие как лицевой целлюлит, менингит или септический артрит. Неинкапсулированные штаммы вызывают поражение слизистой оболочки, в то время как системные заболевания вызываются почти исключительно инкапсулированными формами палочки инфлюэнцы, 95% которых относятся к типу b.

Патогенность инвазивных штаммов прямо зависит от подавления фагоцитоза капсулой возбудителя. В настоящее время исследуются причины различий вирулентности штаммов b, равно как и роль белков и других компонентов наружной мембраны. Эксперименты на животных свидетельствуют о том, что в отличие от других бактерий ворсинчатые штаммы не имеют каких-либо видимых преимуществ по сравнению с неворсинчатыми палочками инфлюэнцы по способности к колонизации или инвазии. Результаты клинических и экспериментальных исследований указывают на наличие синергизма между палочкой инфлюэнцы и определенными респираторными вирусами.

Иммунитет. Имеется обратная корреляция между восприимчивостью к палочке инфлюэнцы и возрастом и титром антикапсульных антител. Антитела к ПРФ капсулы палочки инфлюэнцы типа b усиливают фагоцитоз и бактериолиз in vitro, защищают животных от летальных концентраций палочки инфлюэнцы типа b и обеспечивают эффективность антисыворотки Н. influenzae типа b, применявшейся в доантибиотическую эру. Происхождение антител против ПРФ в естественных условиях не известно, однако они могут возникнуть в результате носительства в носоглотке палочки инфлюэнцы типа b, либо при заражении перекрестно реагирующими бактериями, такими как Е. coli К 100, которые также имеют состоящую из ПРФ капсулу. Антитела к штаммоспецифическим, некапсульным белковым антигенам также защищают животных при введении летальных доз Н. influenzae типа b, увеличивают скорость очищения крови от введенных внутривенно бактерий и могут играть протективную роль у людей. Иммунитет возможно является результатом общего действия антикапсульных и антисоматических антител, равно как и клеточных механизмов.

При обследовании реконвалесцентов после системной инфекции, вызванной палочкой инфлюэнцы типа b, и лиц, иммунизированных ПРФ, выявлено, что у детей младшего возраста иммунный ответ отмечается нечасто и выражен слабо. У детей среднего возраста иммунные реакции выражены умеренно, в то время как у подростков и взрослых развивается выраженный иммунитет, не требующий ревакцинации. У небольшого числа детей после системного заболевания антитела против ПРФ не вырабатываются (по данным радиоиммунного метода) и они затем заболевают вторично клинически выраженной формой инфекции типа b. Хотя эти дети считаются в течение нескольких месяцев иммунологи-чески не реагирующими, у них в последующем отмечается повышенный уровень антител против ПРФ. Эти данные указывают на необходимость дальнейшего изучения детей, выздоравливающих от инвазивных форм инфекции Н. influenzae типа b, и тщательного наблюдения за ними. Точно так же у лиц после интенсивной терапии по поводу болезни Ходжкина — химиотерапии, спленэктомии и/или облучения—отмечается транзиторный, как у детей, антительный ответ против ПРФ, даже после заболевания системными формами инфекции, вызываемой палочками инфлюэнцы типа b.

Читать далее: Клинические проявления палочки инфлюэнца