Меню
Яндекс.Метрика

Глава 108. Шигеллезы

Определение. Шигеллезом называют острую бактериальную инфекцию кишечника, вызываемую одним из четырех видов шигелл. Спе ктр кл инических форм инфекции включает и легкую, водянистую диарею, и тяжелую дизентерию, для которой характерны схваткообразные боли в области живота, тенезмы, лихорадка и признаки общей интоксикации.

Этиология. Род Shigella семейства Enterobacteriaceae состоит из группы тесно связанных видов бактерий — неподвижных, неинкапсулированных, не образующих споры, грамотрицательных палочек. Это аэробы или факультативные анаэробы; оптимальные условия культивирования — температура 37°С. Виды шигелл различаются между собой по их способности расщеплять углеводы. Все штаммы вызывают образование кислоты, но не газа из глюкозы и либо не способны расщеплять лактозу, либо делают это медленно. В целом четыре вида разделяются далее примерно на 40 серотипов. По характеристикам основных соматических (О) антигенов и биохимическим свойствам выделяют следующие четыре вида или группы: S. dysenteriae (группа A), S. flexneri (группа В), S. boydii (группа С) и S. sonnei (группа D). В развивающихся странах чаще всего встречаются S. dysenteriae тип I и S. flexneri. Они же были преобладающими видами в США и Европе до 1940 г., однако в последующие годы более часто стала встречаться S. sonnei.

Шигеллы имеют липополисахаридный эндотоксин, который по химическим и биохимическим свойствам подобен эндотоксинам других Enterobacteriaceae. Кроме того, S. dysenteriae тип I (палочка Шига) вырабатывает экзотоксин. С момента открытия последнего было установлено, что он обладает активностью энтеротоксина и может вызывать кишечную секрецию, равно как и оказывать цитотоксическое действие, направленное против клеток кишечного эпителия. Возможно также, что он оказывает нейротоксическое действие, которое отмечается у детей, больных шигеллезом. Аналогичный экзотоксин, хотя и в меньших количествах, вырабатывают S. flexneri и S. sonnei.

Эпидемиология. Шигеллезы распространены повсеместно и представляют серьезную проблему в странах с низким санитарным уровнем и большой частотой случаев недостаточного питания. В США в 1983 г. было зарегистрировано примерно 15000 случаев шигеллеза; 66% из них были вызваны S. sonnei.

Большая часть случаев приходилась на детей в возрасте младше 10 лет. В США шигеллезы особенно часто отмечаются у детей, посещающих ясли и сады, а также среди гомосексуалистов. Среди населения развивающихся государств самыми частыми возбудителями шигеллезов остаются S. flexneri и S. dysenteriae тип I.

Человек и другие приматы являются единственным известным резервуаром шигелл. Входными воротами инфекции служит желудочно-кишечный тракт. Шигеллез—это одна из самых заразных бактериальных диарейных болезней; опыты на здоровых добровольцах показали, что заболевание может быть вызвано введением менее 100 микроорганизмов. Распространение шигелл происходит главным образом через загрязненные руки или предметы либо при употреблении загрязненных пищевых продуктов или воды. В развивающихся странах распространению инфекции благоприятствуют низкий санитарный уровень, несоблюдение правил личной гигиены, перенаселенность и большая доля детей среди населения. В США вспышки шигеллеза чаще встречаются в закрытых коллективах на фоне низкого уровня санитарии и гигиены, например, в детских яслях и садах, на туристических судах, в резервациях для индейцев, психиатрических клиниках, гериатрических палатах или приютах для инвалидов. В индустриальных странах вторичная передача инфекции часто имеет место при заражении детей шигеллезом в детских яслях и садах. В настоящее время все чаще выявляются случаи передачи шигеллеза среди гомосексуалистов фекально-оральным путем. Шигеллы были причиной диареи путешественников и туристов, выезжавши х в СССР и другие страны мира. Хорошо известны также случаи заражения шигеллезом в лабораториях.

Причиной групповых заболеваний можно рассматривать употребление пищевых продуктов, загрязненных по халатности торговых работников, являющихся носителями шигелл. Встречаются вспышки, связанные с употреблением питьевой воды, к заражению приводило также плавание в загрязненных водоемах. Вместе с тем пищевод и водный путь передачи играют, по-видимому, меньшую роль в распространении шигеллезов по сравнению с холерой и брюшным тифом, при которых для заражения человека обычно требуются большие дозы возбудителей.

В развивающихся странах, где распространение болезни происходит преимущественно от человека человеку, носители могут быть важным резервуаром возбудителя инфекции. У больных, не принимавших антибактериальных препаратов, выделение шигелл с фекалиями обычно продолжается в течение 1—4 нед, однако в небольшой части случаев продолжается значительно дольше. Затяжное носительство, по-видимому, чаще встречается у лиц с недостаточным питанием.

Патогенез и патологические изменения. Полагают, что после заглатывания шигеллы колонизируют верхние отделы тонкой кишки и размножаются там, возможно, вызывая повышенную секрецию на ранней стадии инфекции. Вскоре основным местом патологических изменений становится толстая кишка. Шигеллы проникают в эпителиальные клетки, размножаются в них и распространяются на соседние, вызывая гибель клеток. При этом на фоне воспалительного процесса образуются поверхностные микроязвы.

Вирулентность шигелл обусловлена многими факторами, находящимися под полигенным контролем. Между инвазивностью и вирулентностью шигелл имеется тесная взаимосвязь. Вирулентные шигеллы вырабатывают экзотоксин, имеющий цитотоксические, энтеротоксические и нейротоксические свойства. Он состоит из активных и связывающих субъединиц, связывается с гликопротеиновыми мембранными рецепторами на эпителиальных клетках, транспортируется в клетку посредством энергозависимого механизма и подавляет синтез протеинов путем каталитической инактивации рибосомальной субъединицы 60S. Полагают, что эятеротоксическая активность шигелл вызывает повышенную секрецию, цитотоксическая активность—повреждение клеток, нейротоксическая активность обусловливает неврологические проявления шигеллезов, но все это требует дополнительных исследований. Наличие плазмид 120—140 Meal, кодирующих морфологию прозрачных колоний, гладкие липополнсахариды и антигенные пептиды, необходимо, но недостаточно для обеспечения инвазивности. Необходимые хромосомные признаки включают те, которые контролируют соматические анти гены, выживаемость в кишечнике, инвазивность (оцениваемую тестом Сереньи) и, возможно, продукцию экзотоксина.

Недостаточно изучены врожденные и приобретенные механизмы защиты хозяина против шигелл. Кислотность желудочного сока и желчь, по-видимому, не являются эффективной преградой для них. Во время инфекции повышенная моторика кишечника, возможно, способствует очищению от возбудителей. Нормальная кишечная флора может препятствовать размножению шигелл. Полагают, что гуморальные механизмы имеют важное значение в приобретенном иммунитете против шигелл, при этом основную защитную роль выполняют копроантитела (IgA). При заражении в естественных условиях серотипоспецифические антитела и энтеротоксиннейтрализующие антитела обнаруживаются в сыворотке через 1—2 нед. Установлена также эффективность серотипоспецифической вакцины. Защитное влияние у новорожденных имеет, по-видимому, грудное вскармливание. Возможно, что оно опосредовано материнскими антителами против шигелл или неспецифическими факторами. Недостаточно изучены механизмы клеточного иммунитета во время и после шигеллеза у человека, вместе с тем исследования in vitro указывают на то, что лимфоциты, несущие Fc-рецепторы, моноциты и гранулоциты способны вызывать гибель возбудителя при наличии антисыворотки против шигелл.

Читать далее: Клинические проявления шигеллезы