Меню
Яндекс.Метрика

Прочие сальмонеллезы

Сальмонеллы могут вызывать бессимптомную инфекцию кишечного тракта у людей или несколько различных клинических синдромов, включая острый гастроэнтерит (или энтероколит), бактериемию, паратиф или очаговые формы инфекции, начиная от остеомиелита и кончая эндокардитом. Четкая дифференцировка клинических синдромов, вызванных сальмонеллами, затрудняется тем, что иногда они накладываются один на другой.

В настоящее время в США сальмонеллезы входят в число наиболее распространенных и известных инфекционных болезней, вызываемых бактериями. В подавляющем числе случаев эти инфекции передаются человеку от животных и реже от человека человеку, причем при заражении нормальных хозяев заболевание протекает обычно легко, быстро и самокупируется.

Эпидемиология

Сальмонеллы могут быть выделены из кишечного тракта человека и многих видов низших животных. Распространенность бессимптомного носительства сальмонелл среди населения в целом составляет примерно 0,2% (для США это, вероятно, более 2 млн случаев в год), однако важнейшим резервуаром сальмонелл служат домашние и дикие животные, среди которых показатели зараженности варьируют от 1 до 20% и более. Неполный перечень животных, у которых были обнаружены сальмонеллы, включает кур, индеек, уток, свиней, коров, собак, кошек, крыс, длиннохвостых попугаев, а также определенные виды холоднокровных животных и насекомых. Животные, которых продают в качестве домашних, особенно цыплята, утята и черепахи, также могут быть инфицированы сальмонеллами и служить источниками инфекции.

Заражение сальмонеллезом происходит пероральным путем, обычно при употреблении контаминированной пищи или напитков. Редкими исключениями являются случаи заражения сальмонеллезом при внутривенном переливании тромбоцитов или при использовании контаминированных фиброскопов. Любой пищевой продукт можно рассматривать как потенциальную причину заражения человека. Источником заражения пищевых продуктов или напитков могут быть бессимптомные носители среди людей или лица с клиническими проявлениями инфекции, однако в США важнейшим исключительным источником заражения людей является огромный резервуар сальмонелл у низших животных. Высокая частота инфицированности домашних животных, используемых в качестве источников продовольствия, и существующие методы обработки большого количества продовольствия и пищевых продуктов приводят к тому, что к потребителям поступают пищевые продукты, возможность заражения которых сальмонеллами потенциально высока. Например, значительная часть, до 50% и более, сырого мяса, купленного в розничной продаже, инфицировано сальмонеллами. Мясо инфицируется различными путями, однако самыми частыми из них являются в естественных условиях заражение животных, используемых в качестве источника мяса, и контаминация на бойнях во время разделки туш. Яйца или продукты из яиц, включ ая яи чный порошок или замороженные яйца, также являются частым источником заражения сальмонеллами. Среди различных видов животных домашняя птица, включая кур, индеек, уток, равно как и. яйца и продукты из яиц, представляют один из крупнейших резервуаров инфекции, из которого чаще всего происходит заражение людей. Адекватная кулинарная обработка пищи перед ее употреблением способствует уменьшению возможности заражения. Однако сальмонеллы могут выживать, если обработка проводится при недостаточно высокой температуре, или пища может быть снова инфицирована после приготовления от кухонного оборудования или от персонала. Все большее значение придается сырому или недостаточно пастеризованному молоку в качестве потенциального фактора передачи сальмонеллезной инфекции, особенно S. dublin, которая может вызывать более тяжелые или бактериемические формы заболеваний.

Источниками контаминации пищевых продуктов или напитков могут быть также крысы, мыши, насекомые или другие вредители, зараженные сальмонеллами. Иногда аэрогенным путем происходит перекрестное заражение, источником которого служат высушенные продукты, например, яичный белок, или пыль, содержащая жизнеспособный возбудитель. Описаны также случаи контаминации сальмонеллами большого числа различных пищевых полуфабрикатов. Некоторые из этих продуктов содержат ингредиенты животного происхождения, такие как яйца, в то время как другие — контаминированные продукты растительного происхождения, например, кокосы или дрожжи. Имеются данные о том, что причиной заражения людей сальмонеллезом могут быть различные фармацевтические продукты животного происхождения; к числу этих продуктов относятся карминовый краситель, панкреатин, желчные соли, а также экстракты из различных органов, таких как щитовидная железа, надпочечники и желудок.

Комнатные черепахи являются важным источником сальмонеллезной инфекции для людей, особенно для детей, причем в определенных районах сальмонеллез такого рода отмечается, возможно, в 10—20% случаев. Черепахи инфицируются на фермах по их размножению и продолжают выделять сальмонеллы с фекалиями в резервуары с водой в течение длительного времени. Хотя пути передачи инфекции человеку выяснены не полностью, вероятно, фекалии черепах или содержащая сальмонелл вода резервуаров загрязняют руки работников, откуда возбудители попадают в рот или в пищу и напитки.

Сальмонеллы могут также передаваться непосредственно или через бытовые предметы от человека человеку или от животных людям без употребления контаминированных пищевых продуктов или напитков, однако этот способ передачи встречается редко. Тем не менее перекрестная инфекция такого типа, как было установлено, послужила причиной ряда вспышек сальмонеллеза в яслях и больницах. Внутрибольничный сальмонеллез представляет особую опасность для новорожденных, больных с иммуносупрессией, больных в ожоговых центрах и больных, получающих несколько антибиотиков широкого спектра действия, — все они могут заболеть при попадании минимального количества возбудителя. При внутрибольничных инфекциях часто обнаруживают сальмонелл с множественной лекарственной устойчивостью. Описаны вспышки инфекции в яслях, источником которых были новорожденные, матери которых недавно болели сальмонеллезом.

Рыбная мука, мясная мука, костная мука и другие сопутствующие продукты мясоперерабатывающей промышленности часто бывают контаминированы сальмонеллами. Эти продукты включают в корма для животных и птиц, и, вероятно, они играют важную роль в распространении инфекции среди домашних животных, которые могут служить источником заражения людей.

Весьма трудно определить, истинные показатели заболеваемости сальмонеллезом. В США, согласно данным официальной регистрации, частота выделения сальмонелл у людей составляет примерно 10 случаев на 100000 жителей в год. Однако зарегистрированные случаи представляют лишь небольшую часть действительного количества, так как бактериологические исследования обычно проводятся только у больных с тяжелыми или затяжными формами диарейных болезней, а обследование многих вспышек не проводится вообще. В США по оценке возникает ежегодно, вероятно, более 2 млн случаев сальмонеллеза, пораженность населения при этом приближается к 1%. Хотя случаи заболеваемости сальмонеллезом встречаются на протяжении всего года, согласно данным

Отдела по эпидемиологическому надзору за сальмонеллезами Национального центра по инфекционным болезням, в США отмечается определенная сезонность этой инфекции, когда наибольшее число случаев выделения сальмонелл отмечается ежегодно с июля по ноябрь.

В каждом географическом районе существует тесная связь между серотипами сальмонелл, чаще всего вызывающими заболевания у людей, и возбудителями, выделенными у животных. Эта связь свидетельствует о важной роли, которую играют в эпидемиологии сальмонеллеза у людей резервуары возбудителя этой инфекции среди животных.

Патогенез

Развитие инфекционного процесса при проникновении сальмонелл в желудочно-кишечный тракт определяется дозой, серотипом и вирулентностью, инвазивным потенциалом возбудителя, равно как и сопротивляемостью организма хозяина. Различные серотипы сальмонелл значительно отличаются по вирулентности и патогенности для человека. Например, S. anatum, как правило, вызывает бессимптомную инфекцию кишечника и редко проникает в кровоток. И напротив, S. cholerae-suis, самый вирулентный серотип, часто приводит к развитию бактериемии и метастатической инфекции. Проникновение возбудителей в кровь может иметь место как осложнение гастроэнтерита, однако обычно это происходит на фоне отсутствия симптомов предшествующего поражения кишечника. Бактериемия, вызванная любым серотипом возбудителя, может иметь транзиторный или затяжной характер, и может сопровождаться рецидивирующими ознобами и повышениями температуры или клинической картиной паратифозного заболевания. Находящиеся в крови сальмонеллы могут быть занесены в любое место и вызвать гнойные процессы в костях, суставах, мозговых оболочках, плевре или в других тканях.

Размножение попавших в кишечник сальмонелл вызывает симптомы гастроэнтерита. Раздражение и воспаление кишечника является результатом действительного инфекционного процесса в глубоких слоях слизистой оболочки, о чем свидетельствует частое обнаружение полиморфно-ядерных лейкоцитов в жидких испражнениях больных. Однако опыты на животных показали, что одним только поражением слизистой оболочки нельзя полностью объяснить развитие диареи при экспериментальной инфекции. Секреторный эффект определенных штаммов S. typhimurium может быть купирован у животных назначением индометацина, при этом не нарушается ход инфекционного процесса. Этот факт лег в основу гипотезы о возможном нарушении транспорта жидкости в верхних отделах кишечника в результате действия фактора, сходного с энтеротоксином. Действие этого фактора отмечалось также при исследовании фильтрата культуры сальмонелл на животных и на моделях культуры тканей, используемых при изучении кишечной палочки и холерных энтеротоксинов.

Как показали исследования на добровольцах, чтобы вызвать клинически выраженное заболевание, необходимо ввести большое количество жизнеспособных возбудителей. Однако состояние кратковременного носительства может быть достигнуто введением дозы возбудителя в 10 или в 100 раз меньше той, которая требуется для развития клинических проявлений инфекции. Минимальная инфицирующая доза значительно варьирует у разных серотипов сальмонелл.

Частота и выраженность сальмонеллезов зависят от многих факторов, связанных с хозяином. Минимальная инфицирующая доза значительно варьирует у разных лиц и, как показали эксперименты на животных, может быть уменьшена при назначении антацидных препаратов и уменьшающих перистальтику средств или антимикробных агентов. Имеются сообщения о том, что гастроэнтерит легкого течения после лечения препаратами антиперистальтического действия осложнялся тяжелыми системными проявлениями.

Большое влияние на дальнейшую судьбу сальмонелл оказывает бактериальная флора кишечника. Все большее количество эпидемиологических и экспериментальных данных свидетельствует о том, что антибиотики увеличивают восприимчивость к заражению сальмонеллами. Во время вспышек сальмонеллеза клинически выраженные формы инфекции часто бывают связаны с недавним употреблением антибиотиков. Введение мышам внутрь определенных антибиотиков приводит к 10000-кратному увеличению восприимчивости к заражению S. enteritidis. При экспериментальном брюшном тифе у добровольцев доза брюшнотифозной палочки, необходимая для возникновения инфекционного про цесса , при введении ее внутрь может быть также резко уменьшена путем назначения определенных антибиотиков внутрь перед заражением. Эпидемиологические исследования свидетельствуют также о том, что предшествующее лечение антибиотиками нарушает способность кишечного тракта человека освобождаться от приобретенной в естественных условиях сальмонеллезной инфекции. Указанное влияние антибиотиков может быть отнесено за счет выраженного уменьшения количества бактероидов или других микроорганизмов, продуцирующих такие вещества, как жирные кислоты с короткими цепями, подавляющие рост сальмонелл. Как полагают, нарушения кишечной флоры являются также одним из механизмов повышенной восприимчивости к кишечной форме сальмонеллеза у больных с предшествующей обширной операцией на желудке, особенно гастрэктомией и гастроэнтеростомией. Вместе с тем пониженная кислотность или ускоренное время эвакуации в результате операции на желудке могут также играть роль в увеличении количества жизнеспособных сальмонелл, попадающих в тонкую кишку.

Механизмы клеточного иммунитета также имеют большое значение в защите хозяина от развития сальмонеллезной инфекции. Примерно у 30% госпитализированных но поводу сальмонеллеза больных отмечается то или иное фоновое заболевание, в частности, лейкоз, лимфома, системная красная волчанка или апластическая анемия. Имеется несколько сообщений о том, что у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) отмечается повышенная частота случаев персистирующих или рецидивирующих форм сальмонеллеза. Существует ряд других болезней, при которых отмечается особая предрасположенность к заражению сальмонеллезами, превышающая восприимчивость к другим бактериальным инфекциям. Для больных с серповидно-клеточной анемией и другими гемолитическими синдромами характерна необычно высокая восприимчивость к бактериемическим формам сальмонеллезной инфекции. У лиц с серповидно-клеточными гемоглобинопатийми наблюдается выраженная тенденция к локализации инфекции в костях, причем у этих больных самой частой причиной остеомиелита являются именно сальмонеллы, а не стафилококки. Сальмонеллезная бактериемия является. также весьма частым осложнением острой гемолитической стадии бартонеллеза (см. гл. 116).

По сравнению со взрослыми дети более восприимчивы к сальмонеллезам и более длительно выделяют возбудителей в период реконвалесценции. Летальность при сальмонеллезах также выше у детей и у пожилых, чем у лиц молодого возраста.

Клинические проявления

Гастроэнтерит. Хотя гастроэнтерит часто встречается в виде крупных вспышек среди лиц, употреблявших одну и ту же контаминированную пищу, еще более часто он отмечается в виде семейных вспышек и спорадических случаев. Заболевание начинается остро, после инкубационного периода продолжительностью 8-48 ч, со схваткообразных болей в области живота и жидкого водянистого стула, иногда с примесью слизи и крови. Как правило, наблюдаются тошнота и рвота, но они редко бывают очень интенсивными или затяжными. Температура тела повышается до 38--39°С , лихорадка, озноб. При пальпации живота обычно отмечается легкая и умеренной степени болезненность, однако у некоторых больных болезненность может быть весьма резкой и отмечаются признаки раздражения брюшины. Перистальтика обычно повышена. У некоторых больных наличие выраженных абдоминальных симптомов может привести к ошибочному диагнозу острых хирургических заболеваний живота, таких как острый аппендицит или острый холецистит. Возможны симптомы и признаки поражения толстой кишки — тенезмы, отек слизистой оболочки и формирование абсцессов в криптах. Симптомы обычно быстро регрессируют в течение 2—5 дней, выздоровление проходит без осложнений. Однако иногда заболевание затягивается, при этом диарея и невысокая температура тела продолжаются в течение 10—14 дней. Частота смертельных исходов среди заболевших редко превышает 1%, причем они почти полностью приходятся на лиц детского и пожилого возраста и резко ослабленных больных.

Сальмонеллы часто можно выделить из подозреваемых пищевых продуктов, а также из фекалий в остром периоде заболевания. Посевы фекалий становятся отрицательными обычно в течение 1—4 нед, однако некоторые больные продолжают выделять сальмонеллы на протяжении месяцев. У младенцев и детей младшего возраста отмечается тенденция к более длительному выделению возбудителя, чем у детей старшего возраста и взрослых. Количество лейкоцитов крови обычно в норме. Посевы крови отрицательные.

Читать далее: Паратиф