Меню
Яндекс.Метрика

Лечение при гонококковой инфекциях

В течение ряда лет для лечения больных с гонококковой инфекцией применяли предпочтительно пенициллин G, ампициллин или амоксициллин, гидрохлорид тетрациклина и спектиномицин. Препараты пенициллина, замедленно действующие (например, бициллин) и с успехом используемые при сифилисе, не получили распространения при гонорее. Пенициллин V и изоксазолилпенициллины не рекомендуются для лечения больных с гонококковой инфекцией, как и цефалоспорины первого поколения. В 1985 г. в Центре по борьбе с заболеваниями были изданы новые рекомендации по лечению в связи с получением новых данных. Уровень заболеваемости гонореей, вызываемой продуцирующими пенициллиназу микроорганизмами, повысился, зарегистрированы ее вспышки, обусловленные гонококками с хромосомно-опосредованной лекарственной устойчивостью. Выявлены большая частота развития у гетеросексуальных больных сочетанной хламидиозной и гонококковой инфекции, а также значение серьезных осложнений хламидиозной инфекции. Появились новые, более дорогостоящие b-лактамовые антибиотики, эффективные при гонококковой инфекции. Среди них особого внимания заслуживает цефтриаксон. Гонококки, устойчивые к спектиномицину, часто выявляются у лиц, проживающих в Англии и Корее, и эпизодически у жителей других регионов. В изданных рекомендациях по лечению больных с гонококковой инфекцией предпринята попытка учесть все эти новые данные, однако они не исчерпывающи. В этих рекомендациях приводятся выдержки из руководства, подготовленного консультативным комитетом Центра по борьбе с заболеваниями в 1985 г. Как следует из табл. 104-1, при неосложненной гонококковой инфекции у гетеросексуальных взрослых больных рекомендуется схема лечения, которая заключается в однократном приеме амоксициллина или ампициллина с пробенецидом или внутримышечного введения цефтриаксона без добавления пробенецида, после чего проводят 7-дневный курс лечения тетрациклином или доксициклином . Можно думать, что эти схемы обеспечивают адекватное лечение больного гонореей любой локализации, в том числе гонореей глотки, и позволяют купировать сопутствующую инфекцию, вызванную возбудителем трахомы. Больным не переносящим тетрациклин, однократный прием ампициллина или амоксициллина с пробенецидом можно дополнить 7-дневным курсом лечения основанием стеарата эритромицина (500 мг внутрь четыре раза в день) или этилсукцинатом эритромицина (800 мг внутрь четыре раза в день). У небольшого, но все увеличивающегося числа больных, особенно женщин, неэффективен ни один из препаратов тетрациклина при однократном приеме в сутки даже в течение 7 дней.

Мужчин-гомосексуалистов с неосложненной гонококковой инфекцией следует лечить цефтриаксоном внутримышечно в дозе 250 мг. Альтернативой служит введение 4,8 млн ЕД водного раствора новокаиновой соли пенициллина G в сочетании с 1 г пробенецида. Мужчинам с аллергией к пенициллину следует ввести однократно внутримышечно 2 г спектиномицина. Любая из схем лечения эффективна при уретральной и аноректальной гонорее, но спектиномицин неэффективен при ее фарингеальной форме. Сопутствующая хламидиозная инфекция у мужчин-гомосексуалистов встречается значительно реже, чем у гетеросексуалистов, поэтому при лечении гомосексуалистов дополнительный 7-дневный курс лечения тетрациклином часто не проводится. У лиц без аллергии к пенициллину риск развития анафилаксии при парентеральном введении пенициллина G составляет приблизительно 0,04%, риск же реакций на новокаин, обусловленных его транзиторными нейротоксическими концентрациями в сыворотке, составляет 0,1—1%.

Таблица 104-1. Рекомендуемое лечение при гонококковой инфекции

Диагноз

Рекомендуемые схемы лечения

Неосложненная гонококковая инфекция у взрослых

Амоксициллин 3,0 г или ампициллин 3,5 г однократно внутрь или цефтриаксон 250 мг внутримышечно. На фоне лечения амоксициллином и ампициллином (но не цефтриаксоном) больной должен принимать 1,0 г пробенецида. Завершается лечение приемом 0,5 г тетрациклина 4 раза в день или 100 мг доксициклина 2 раза в день в течение 7 дней. При аллергии к пенициллину в течение 7 дней проводится лечение только тетрациклином или доксициклином

Неосложненная гонококковая инфекция у мужчин-гомосексуалистов

Водный раствор новокаиновой соли пенициллина G в дозе 4,8 млн ЕД внутримышечно в два участка в сочетании с приемом 1,0 г пробенецида. При аллергии к пенициллину однократно внутримышечно вводят 2,0 г спектиномицина

Неудачи лечения, продуцирующие пеницилли-назу гонококки или их хромосомно-опосредованные лекарственноустой-чивые штаммы

Спектиномицин в дозе 2,0 г или цефтриаксон в дозе 250 мг однократно внутримышечно

Гонорея у беременной

То же, что и при неосложненной гонококковой инфекции у взрослых, за исключением схемы, при которой эритромицином заменяют тетрациклин при сопутствующей хламидиальной инфекции (см. текст). При аллергии к пенициллину однократно внутримышечно вводят 2,0 г спектиномицина

Диссеминированная гонококковая инфекция

Рекомендуется госпитализация больного. Водный раствор кристаллического пенициллина в дозе 10 млн ЕД внутривенно в день в течение по крайней мере 3 дней (более продолжительно при менингите или эндокардите). На этом фоне больной должен принимать ампициллин или амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней для завершения лечения

Гонококковое воспаление тазовых органов

Рекомендуется госпитализация больного; см. гл. 91 о рекомендациях по лечению противобактериальными средствами

Гонококковый эпидидимит

См. гл. 90 о рекомендациях по лечению противобактериальными средствами.

Гонококковая инфекция у детей

Дети с массой тела 45 кг должны получать лекарственные препараты по схеме, рекомендуемой для лечения взрослых, а с массой тела до 45 кг рекомендации см. в тексте

После установления диагноза гонореи необходимо провести серологическое обследование больного на сифилис. Находящиеся в инкубационном периоде больные серонегативным сифилисом без клинических проявлений излечиваются при проведении любой из упомянутых схем лечения (кроме той, в которую включен спектиномицин) и не нуждаются в дальнейшем обследовании на сифилис. Однако больные гонореей, у которых одновременно диагностирован сифилис или установлен контакт с больными сифилисом, должны пройти курс специфического противосифилитического лечения в соответствии со стадией заболевания. Через 3—7 дней после завершения курса лечения в качестве теста на излеченность производят бактериологическое исследование отделяемого из шейки матки, прямой кишки и других очагов у женщин и отделяемого из мочеиспускательного канала и других очагов у мужчин.

Больной, у которого после завершения лечения (за исключением схемы с использованием спектиномицина) возбудитель заболевания продолжает выделяться, должен пройти повторный курс лечения цефтриаксоном (250 мг внутримышечно) или спектиномицином (2 г внутримышечно). Спектиномицин используется для лечения больных с локализацией, при которой отсутствует устойчивость к нему. Наиболее стойкие рецидивы гонококковой инфекции после завершения лечения обычно обусловлены реинфекцией и указывают на необходимость точно установить половых партнеров больного и повысить уровень его санитарного просвещения. В связи с тем что причиной неудачного лечения могут быть возбудители, продуцирующие пенициллиназу, все выделенные по его завершении штаммы гонококков должны быть исследованы на способность продуцировать ее.

При доказанности, что заболевание вызвано продуцирующими пенициллиназу или хромосомно-опосредованными резистентными штаммами гонококка или что больной проживает в регионе, в котором распространены эти штаммы (Африка, Азия, некоторые относящиеся к метрополии регионы, например Майами), заболевшему и его половым партнерам следует ввести однократно внутримышечно 250 мг цефтриаксона или 2,0 г спектиномицина. Для лечения больного с сопутствующей хламидиозной инфекцией можно использовать тетрациклин или доксициклин. Другие более новые b-лактамовые антибиотики (цефотаксим, цефуроксим) и некоторые оксихинолоны также высокоэффективны в отношении лекарственноустойчивых штаммов гонококка, но из-за большого периода полураспада и высокой противобактериальной активности in vitro цефтриаксон считается в настоящее время оптимальным препаратом при лекарственноустойчивой гонорее. При инфекции штаммами, продуцирующими пенициллиназу, эффективен также цефокситин внутримышечно в дозе 2,0 г в сочетании с приемом 1,0 г пробенецида. При воспалительных процессах тазовых органов широко применяется цефокситин (с доксициклином), так как наряду с непосредственным воздействием на гонококки он подавляет рост сопутствующей флоры.

Постгонорейный уретрит обычно проявляется примерно через 2—3 нед после окончания лечения пенициллином или цефалоспорином. Он часто бывает обусловлен возбудителем трахомы, инфицирование которым может произойти одновременно с инфицированием гонококком, но его клинические симптомы проявляются позднее, так как при хламидиозной инфекции инкубационный период более продолжителен. Больного можно лечить по схеме, предусмотренной для лечения больных с менингококковым уретритом (0,5 г тетрациклина 4 раза в день в течение не менее 7 дней). Аналогичным образом после лечения пенициллином у них часто присоединяется или персистирует слизисто-гнойное воспаление шейки матки, часто вызываемое хламидиями. Больного в этом случае можно лечить так же, как при постгонорейном уретрите, т. е. 0,5 г тетрациклина 4 раза в день на протяжении 7 дней. Мужчин и женщин, заболевших гонореей, необходимо обследовать с проведением бактериологического контроля и лечения по одной из рекомендованных схем.

У всех беременных при их первом визите к врачу необходимо получить отделяемое из шейки матки для бактериологического исследования с целью не пропустить возможной инфекции. Повторно его проводят в III триместре, если беременная относится к группе риска.

Беременных целесообразно лечить ампициллином или амоксициллином в сочетании с пробенецидом (см. ранее) или цефтриаксоном. При аллергии к пенициллину им назначают цефалоспорины или пробенецид, иногда спектиномицин в дозе 2,0 г внутримышечно. При сопутствующей хламидиозной инфекции можно добавлять эритромицин в рекомендованных ранее дозах. Тетрациклин не следует назначать беременным из-за потенциального токсического воздействия на организм беременной и плода.

Лечение при воспалительных заболеваниях тазовых органов обсуждается в гл. 91. Женщин с воспалительными процессами в полости малого таза необходимо госпитализировать. Адекватное лечение женщин с острыми воспалительными заболеваниями тазовых органов должно обязательно предусматривать обследование и лечение их половых партнеров в силу высокой вероятности у них бессимптомной гонококковой или хламидиозной инфекции мочеполовых путей. Неудачи в лечении половых партнеров могут привести к развитию у женщины рецидивирующего сальпингита.

Лечение при гонококковом артрите может быть эффективным при проведении разных схем. Гонококки, выделяемые от этих больных, значительно менее устойчивы к пенициллину или тетрациклину, чем выделяемые от больных с неосложненной гонорейной инфекцией. В то же время всех больных с диссеминированной инфекцией из-за опасности развития у них эндокардита, менингита или суставного сепсиса желательно госпитализировать и лечить в условиях стационара внутривенными инъекциями водного раствора кристаллического пенициллина G в дозе 10 млн ЕД/сут в течение по крайней мере 3 дней до наступления клинического улучшения. Затем лечение можно продолжить в амбулаторных условиях ампициллином или амоксициллином по 2 г/сут внутрь до завершения 7—10-дневного курса. При диссеминированной гонококковой инфекции эффективен также прием ампициллина (3,5 г ежедневно) в сочетании с 1 г пробенецида первые 3 дня, а затем 0,5 г антибиотика 4 раза в день до завершения 7-дневного курса. Неудачи при этом лечении относятся к веским основаниям для предположения о том, что диагноз ошибочен. Для уменьшения воспаления у больных с большим количеством лейкоцитов в синовиальной жидкости производят повторные аспирации содержимого суставных полостей или закрытые их орошения стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Открытое дренирование суставов при гонококковых артритах проводят редко, за исключением детей в возрасте до 2 лет с поражением тазобедренного сустава. Временная иммобилизация сустава может уменьшить неприятные ощущения и может быть весьма полезной на начальных этапах амбулаторного лечения больных, у которых персистирует выпотевание жидкости в коленный или голеностопный сустав. Антибиотики не следует вводить непосредственно в сустав. Если диагноз гонококковой инфекции подтвержден, то полезными могут оказаться противовоспалительные средства в сочетании с противобактериальными препаратами. Однако, если гонококковая этиология не доказана, а лишь подозревается, противовоспалительные средства могут помешать процессу мониторинга, который при гонококковых артритах основывается на быстром наступлении эффекта после начала лечения противобактериальными средствами.

При гонококковых менингите и эндокардите требуется лечение пенициллином в больших дозах. Его вводят внутривенно в течение 10—14 дней при менингите и 1 мес при эндокардите. При аллергии к нему и диссеминированной гонококковой инфекции практикуется внутривенное введение 1,0 г цефтриаксона или 500 мг цефотаксима 4 раза в день в течение 2 нед. В тех же дозах их можно вводить при аллергии к пенициллину у больных артритом и в больших дозах — при менингите и эндокардите. Однако следует отметить, что опыт подобного лечения невелик, и иногда отмечается перекрестная аллергическая реакция с пенициллином.

При гонококковом конъюнктивите у взрослого и у новорожденного требуется неотложная медицинская помощь. Лечение заключается в орошении конъюнктивы изотоническим раствором хлорида натрия в сочетании с внутривенным введением пенициллина G или цефтриаксона.

Читать далее: Гонококковая инфекция у детей