Меню
Яндекс.Метрика

Глава 94. Стафилококковые инфекции

Стафилококки, из которых золотистый стафилококк относится к наиболее важным патогенным агентам для человека, представляют собой стойкие грамположительные бактерии, обитающие на кожных покровах. При нарушении целостности кожных покровов или слизистых оболочек во время операции или в результате травмы стафилококки могут попадать в подлежащие ткани и размножаться в них, что сопровождается образованием типично локализованных поверхностных абсцессов. Несмотря на то что эти кожные инфекции обычно не несут в себе опасности и разрешаются спонтанно, размножающиеся микроорганизмы могут проникать в лимфатическую и кровеносную системы, обусловливая потенциально опасные осложнения, связанные со стафилококковой бактериемией. К этим осложнениям относятся септический шок, который может быть неотличим от шока при инфицироваиии грамотрицательными бактериями, а также тяжело протекающие метастатические очаги фактически в любом органе, в том числе эндокардиты (см. гл. 188), артриты (см. гл. 277), остеомиелит (см. гл. 340), пневмония (см. гл. 205) и абсцессы (см. гл. 87). Определенные штаммы золотистого стафилококка продуцируют токсины, которые могут быть причиной кожных высыпаний или вызывают дисфункцию многих систем, например при синдроме токсического шока. Коагулазоотрицательные стафилококки, в частности эпидермальный , относятся к возбудителям внутрибольничных инфекций, особенно инфицированию подвержены сосудистые катетеры и протезы. Частой причиной инфекции мочевых путей служат сапрофитные штаммы.

Этиология и микробиология. Стафилококки представляют собой грамположительные неподвижн ые аэ робные или факультативно анаэробные каталазоположительные кокки, относящиеся к семейству микрококков. Их название обусловлено типичным скоплением микроорганизмов (греческое staphyle означает гроздь винограда) в окрашенном препарате, приготовленном из колоний, выросших на твердой питательной среде. Патогенные стафилококки отличают от непатогенных микрококков по их способности к анаэробной ферментации глюкозы и чувствительности к лизостафинэндопептидазе. Золотистый стафилококк, наиболее важный из представителей этого рода патогенный агент для человека, получил свое название из-за золотистого цвета колоний, вырастающих в аэробных условиях на твердой питательной среде, в связи с выработкой каротиноидов. Все штаммы стафилококков, продуцирующие коагулазу, называют золотистыми. В отличие от коагулазоотрицательных стафилококков золотистый стафилококк ферментирует маннитол, продуцируют ДНКаз y и проявляют высокую чувствительность к лизостафину. При культивировании на кровяном агаре он проявляет обычно гемолитические свойства. Доступные коммерческие тест-системы основаны на использовании специфических антител, связанных с частичками или бусинками латекса; с их помощью можно отличить золотистый стафилококк от коагулазоотрицательного по агглютинации частиц. Штаммы золотистого стафилококка обычно проявляют более высокую биохимическую активность (продуцирование коагулазы, токсинов, гемолизинов), чем коагулазоотрицательные. стафилококки.

В настоящее время известны 12 и предполагается существование еще двух штаммов коагулазоотрицательных стафилококков, из которых эпидермальный и сапрофитный имеют наибольшее клиническое значение. Последний может быть идентифицирован по устойчивости к новобиоцилину и налидиксовой кислоте, хотя это относится только к выделенным из мочи.

Различия штаммов золотистого и эпидермального стафилококков имеют значение при идентификации общего источника во время эпидемии при внутрибольничиых вспышках стафилококковой инфекции. Штаммы золотистого стафилококка могут быть идентифицированы по чувствительности к антибиотикам, лизису под воздействием стафилококкового бактериофага (фаготипирование) и выявлению плазмид внутри микроорганизма. Из этих трех методов наименее точен метод определения чувствительности к антибиотикам, а наиболее точен метод выявления плазмид. Попытки дифференцировать штаммы эпидермального стафилококка методом только биотипирования, определения чувствительности к антибиотикам или серотипирования в целом не сопровождаются удовлетворительными результатами. Только 20—40% его больничных культур могут быть типированы с помощью стандартного метода фаготипирования. Плазмидный анализ наиболее надежен в отношении дифференцирования штаммов.

Эпидемиология. Коагулазоотрицательные стафилококки — это часть обычной флоры кожных покровов, слизистых оболочек и нижнего отдела кишечника; из них чаще всего выделяют эпидермальный стафилококк. Золотистый стафилококк временно заселяет передние отделы носовых ходов у 70—90% лиц и может выделяться в течение относительно продолжительного периода у 20—30% из них. Носительство в носовых ходах часто сопровождается вторичной колонизацией кожи. Независимая колонизация области промежности регистрируется у 5—20% лиц, а во влагалище он выявляется у 10% менструирующих женщин. Более высок уровень носительства золотистого стафилококка у персонала больниц (в том числе у врачей и медицинских сестер), стационарных больных и у больных, при лечении которых требуются частые проколы кожи, например при инсулинзависимом диабете, почечной недостаточности, когда необходим гемодиализ, и при аллергии (частые инъекции с целью десенсибилизации). Среди больных наркоманией также увеличен процент носителей золотистого стафилококка. Как полагают, нарушение целостности кожных барьеров способствует его колонизации.

Сапрофитный стафилококк отличается от эпидермального повышенной способностью к адгезии к эпителиальным клеткам мочевых путей. Примерно у 5% здоровых мужчин и женщин относительно невелико количество этого микроорганизма в уретре или периуретральной области.

Несмотря на то что стафилококки могут выживать в окружающей среде в течение продолжительного периода, а некоторые штаммы распространяются воздушно-капельным путем, передача от человека к человеку через загрязненные руки служит наиболее важным путем передачи инфекции. Госпитализированные больные с острой стафилококковой инфекцией или с интенсивной колонизацией, особенно на коже (хирургические раны, ожоги, язвы от пролежней) представляют собой важнейший источник для возникновения внутрибольничных инфекций. Они выделяют огромное количество микроорганизмов и при уходе за ними происходит загрязнение рук персонала больницы. Нарушения правил асептики и пренебрежение мытьем рук способствуют передаче микроорганизмов от одного лица другому. Как золотистый, так и эпидермальный стафилококк может стать причиной эндемичной инфекции в палате для больных с обширными поражениями кожи, особенно при множественной лекарственной устойчивости микроорганизмов в результате интенсивного лечения противобактериальными препаратами (ожоговые отделения, отделения интенсивной терапии, отделения по пересадке костного мозга). Практически здоровые лица из числа обслуживающего персонала, носителей возбудителей в носовых ходах, могут служить источником вспышки внутрибольничных инфекций. При тщательном обследовании обнаруживают, что в период усиленной передачи стафилококков у большей части носителей кожная инфекция активизируется.

Если исключена инфекция мочевых путей, то наиболее частой причиной внутрибольничных вспышек в США служат золотистый и эпидермальный стафилококки. Они чаще выделяются в качестве возбудителей как первичной, так и вторичной бактериемии, а также при кожных и хирургических раневых инфекциях.

Читать далее: Патогенез стафилококковой инфекции