Меню
Яндекс.Метрика

Лечение столбняка

Для того чтобы составить рациональный план лечения, необходимо оценить тяжесть заболевания. Поскольку у больных более старшего возраста прогноз значительно менее благоприятный, у всех лиц в возрасте старше 50 лет течение заболевания следует рассматривать как среднетяжелое или тяжелое.

Общие мероприятия. Больного следует госпитализировать. После его осмотра необходимо удалить из раны некротизированные ткани и инородные тела, а также дренировать абсцесс. Больного помещают в палату, изолированную от шумов, и организуют за ним тщательное наблюдение для того, чтобы вовремя выявить осложнения или неожиданные изменения в течении болезни. Больному должен быть обеспечен максимальный покой, но в то же время постоянно следят за состоянием жизненно важных функций, ему придают такое положение, чтобы предупредить аспирацию и обеспечить частое отсасывание из ротоглотки слюны и слизи. Необходимо следить за тем, чтобы не образовались пролежни или контрактуры, однако исключают проведение многих обычных процедур по уходу, поскольку они могут вызвать мучительные и опасные судороги. Вначале не следует уделять слишком большого внимания питанию больного, и в течение первых дней поддерживают водно-электролитное равновесие внутривенным введением соответствующих растворов, тщательно отмечая количество введенной и выделенной жидкости. При тяжело протекающем заболевании развиваются интенсивные катаболические процессы, поэтому больной теряет очень большие количества жидкости. В этом случае целесообразно проводить интенсивное внутривенное питание, чтобы обеспечить пищевые потребности больного.

Противостолбнячная сыворотка. Она не нейтрализует фиксированный в центральной нервной системе столбнячный токсин и мало влияет на развившиеся симптомы. Вместе с тем при ее раннем введении частота летальных исходов при легком и среднетяжелом течении болезни значительно снижается. В США доступен для широкого использования человеческий столбнячный иммуноглобулин (СИГ), который намного превосходит лошадиную противостолбнячную антисыворотку. Поскольку его период полураспада составляет примерно 25 дней, СИГ рекомендуется вводить в дозе 3000—10000 ЕД внутримышечно, причем после введения даже 500 ЕД может наступить тот же эффект. Его введение в края раны не имеет каких-либо особых преимуществ. Столбнячный иммуноглобулин не вызывает аллергических реакций, что позволяет вводить его без предварительной пробы на переносимость.

При отсутствии человеческой противостолбнячной сыворотки следует однократно ввести лошадиную после проведения пробы на чувствительность к ней. Несмотря на то что гетерологичную сыворотку рекомендуется вводить в дозе 100000—200 000 ЕД , для взрослых, вероятно, оптимальна доза в 10000 ЕД. Анафилактические реакции могут развиться, несмотря на отрицательные результаты пробы на чувствительность, поэтому следует тщательно наблюдать за больным, чтобы при появлении первых признаков анафилаксии сразу начать необходимое лечение. Примерно у 25% больных регистрируются отдаленные по времени реакции, в том числе сывороточная болезнь после введения лошадиной противостолбнячной сыворотки. Иногда ее клинические проявления сопровождаются тяжелыми неврологическими нарушениями.

Больного необходимо активно иммунизировать, поскольку перенесенное заболевание не оставляет стойкого иммунитета. Вместе с тем отсутствует необходимость в первичной иммунизации до полного выздоровления больного.

Лечение при мышечных судорогах. Ключевым моментом при лечении служит релаксация мускулатуры, вместе с тем желательно проводить умеренное лечение седативными средствами, поскольку они уменьшают эффект сенсорных стимулов. Идеально, чтобы при этом не наступило существенного угнетения функции дыхания. Несмотря на использование при столбняке различных препаратов, ни один из них не получил всеобщего признания. Из группы барбитуратов фенобарбитал в дозе 50—100 мг через каждые 3—6 ч у взрослых вызывает адекватный седативный эффект при среднетяжелом течении болезни. В экстренных случаях можно использовать амилбарбитал или пентобарбитал внутривенно в дозе 50—200 мг. Частые и тяжелые приступы судорог невозможно купировать одними барбитуратами, поскольку введение необходимых для этого доз влечет за собой утрату сознания больного и угнетение дыхания. В связи с этим при среднетяжелых или тяжелых формах столбняка обычно используют миорелаксанты либо по отдельности, либо в сочетании с барбитуратами. Данные электромиографических исследований свидетельствуют о том, что фенотиазины, будучи эффективными релаксантами, не угнетают чувствительную сферу и дыхание. Хлорпромазин (аминазин) в суточной дозе 200—300 мг уменьшает ригидность мышц и снижает частоту судорожных приступов. Весьма эффективен у взрослых диазепам в суточной дозе 40—120 мг; он действует быстро, уменьшает ригидность мышц, оказывает седативное действие, не угнетая функцию дыхания. Установлено, что при лечении только диазепамом больного со среднетяжелым течением столбняка нормализуется увеличенное в 3—5 раз потребление кислорода тканями. В сочетании с другими препаратами он может значительно снизить летальность при тяжелом течении болезни, за исключением новорожденных. К числу широко применяемых препаратов относятся дантролен, мефенезин, мепробамат, паральдегид и хлоралгидрат.

Еще один подход к лечению больного с мышечными спазмами состоит в использовании блокаторов нервно-мышечных синапсов, например тубокураре или панкурония. Этот метод может быть использован только в тех лечебных учреждениях, в которых есть персонал, владеющий техникой проведения искусственной вентиляции легких у парализованных больных. Его следует держать в резерве для больных с тяжелой формой столбняка, у которых заболевание не удается купировать другими средствами. В специализированных центрах этот метод в сочетании с тщательным проведением всех других лечебных мероприятий позволяет добиться обнадеживающих результатов.

Трахеостомия. При лечении больного столбняком большую роль играет трахеостомия. Она предупреждает асфиксию в результате ларингоспазма, уменьшает риск аспирационных осложнений и облегчает проведение искусственной вентиляции легких. Несмотря на то что лечение большинства больных со среднетяжелыми формами болезни и некоторых больных с тяжелой формой можно проводить без трахеостомии, тем не менее всех больных следует считать кандидатами на эту операцию, поэтому все необходимое оборудование для ее проведения должно быть всегда наготове у постели больного. При обильном выделении слюны и слизи и признаках продолжающегося угнетения функции дыхания следует сразу же решить вопрос о необходимости трахеостомии, причем ее необходимо проводить как можно раньше, не ожидая появления экстренных показаний.

Другие мероприятия. Несмотря на то что антибиотики часто назначают при инфицированных ранах и для. предупреждения образования токсина, данные об их эффективности при столбняке отсутствуют. При назначении антибиотиков в качестве препарата выбора можно использовать пенициллин G, поскольку он высокоэффективен в отношении возбудителя столбняка и в связи с его узким спектром действия невелика возможность развития у больного суперинфекции. Периодически необходимо проводить соответствующие бактериологические исследования с целью обнаружения возбудителей вторичной инфекции, при показаниях назначают необходимые антибиотики. При столбняке эмпирически используют адренокортикоиды, однако доступны немногочисленные свидетельства об их клинической эффективности. Результативной считают гипербарическую оксигенацию, однако нет достаточной информации об ее эффективности. Некоторые сердечно-сосудистые проявления при столбняке можно контролировать с помощью антиадренергических препаратов.

Читать далее: Профилактика