Меню
Яндекс.Метрика

Лечение дифтерии

Больного дифтерией следует изолировать с тем, чтобы он строго соблюдал постельный режим; физические нагрузки в раннем периоде выздоровления должны быть ограничены. Местное лечение при дифтеритическом воспалении глотки неэффективно. Единственным специфическим средством лечения служит антитоксин (противодифтерийная сыворотка). Антисыворотку никогда не следует вводить до проверки чувствительности больного к лошадиной сыворотке (конъюнктивальный и кожный тесты). Существует несколько схем лечения антитоксином. Дозы часто определяются на основании клинических данных. Как правило, чем тяжелее течение болезни или обширнее поверхность пленки, тем большее количество антитоксина следует вводить. В легких случаях можно ввести ее в количестве 10000—20000 ЕД. При среднетяжелом течении, например при образовании пленки на слизистой оболочке глотки, вводят 20 000—40 000 ЕД антитоксина, тяжело больному (при поражении гортани) —50000—100000 ЕД. Общую дозу антитоксина предпочтительней ввести однократно, нежели дробно в течение более длительного периода. В дозе 20 000 ЕД антитоксин предпочтительнее вводить половину внутримышечно, а другую половину внутривенно для того, чтобы ускорить его поступление в ткани. В других случаях после соответствующей проверки на чувствительность всю дозу антитоксина можно ввести внутривенно в 100—200 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 30 мин. При положительных результатах конъюнктивальных и кожных проб (на чувствительность к сыворотке) больного следует десенсибилизировать. Иногда чувствительность больного к сыворотке бывает настолько выражена, что введение антитоксина может быть сопряжено с большим риском наступления смерти. Антитоксин вводят как можно раньше после начала болезни. Он способен связать или инактивировать только свободный токсин, циркулирующий в крови или во внеклеточной жидкости. Если токсин проник в клетку, уменьшить или предупредить его действие не представляется возможным. Противодифтерийную сыворотку следует вводить и при подозрении на дифтерию: в этом случае не обязательно ждать лабораторного подтверждения диагноза. Поскольку уровень смертности повышается в прямой зависимости от срока задержки введения противодифтерийной сыворотки, безусловно, больного с подозрением на дифтерию, не подтвержденную бактериологически, предпочтительнее начать лечить, нежели воздерживаться от проведения специфической терапии.

Прохождение военной службы не является надежным свидетельством проведенной иммунизации, поскольку, начиная с времен II мировой войны и кончая 1956 г., иммунизация воинских контингентов в США проводилась неудовлетвори тельно. С 1957 г. во всех воинских частях вооруженных сил Америки проводят систематическую иммунизацию личного состава. При отсутствии достоверных сведений о прививках, безусловно, необходимо своевременно ввести противодифтерийную сыворотку. Противобактериальные препараты не влияют на течение болезни, частоту осложнений или ее исход.

Особенно тщательного наблюдения требуют больные с вовлечением в процесс гортани. В легких случаях эффективным может быть вдыхание горячего или теплого пара. При нарастающих явлениях непроходимости воздухоносных путей показана интубация или трахеостомия. Ни при каких обстоятельствах не стоит откладывать эти мероприятия до появления цианоза, поскольку в последнем случае раздражение глотки или трахеи может привести к остановке сердца и смерти. В этих же ситуациях не следует назначать седативные или снотворные препараты, поскольку они могут затушевать картину нарастающей дыхательной недостаточности.

Следует постоянно следить за пульсом и артериальным давлением. Развитие миокардита трудно приостановить лекарственными средствами. Назначение хинидина с целью профилактики аритмий и лечения, по доступным данным, очевидно, не приводит к нужным результатам, вместе с тем высказываются опасения, что он может оказать неблагоприятное действие. Полагают, что при появлении упорных преждевременных желудочковых сокращений или тахикардии можно применять новокаинамид, однако сообщения о результатах этого лечения отсутствуют. Разнообразны мнения и о лечении препаратами наперстянки больных с сердечной недостаточностью. По мнению одних специалистов, они абсолютно противопоказаны, а другие полагают, что при умелом подходе можно, не опасаясь, проводить эффективное лечение дигиталисом. При шоке лечение проводят в зависимости от его этиологии (см. гл. 29 и 139). Отсутствуют данные об эффективности лечения при дифтерии или любых ее осложнениях кортикостероидами и кортикотропином. Антибиотики следует назначать при клинически выраженных формах дифтерии только после введения противодифтерийной сыворотки. Они не действуют на циркулирующий экзотоксин, поэтому ни в коем случае нельзя довольствоваться лишь срочным их введением. Больной должен быть изолирован до тех пор, пока не будут получены двукратно (с интервалом в 24 ч) отрицательные результаты бактериологического исследования отделяемого со слизистой оболочки носа, глотки или других участков. При назначении антибиотиков пробы для бактериального исследования берут как минимум через сутки после окончания лечения.

Лечение носителей. При отсутствии лечения противобактериальны-ми препаратами дифтерийная палочка обычно исчезает со слизистых оболочек верхних дыхательных путей через 2—4 нед, однако у некоторых лиц она может оставаться в течение длительного периода и даже постоянно. Наиболее эффективен при остром и хроническом носительстве эритромицин. По-видимому, достаточно при этом курсовое лечение (2 г/сут дробно в течение 7 дней). Для того чтобы обеспечить эффективную концентрацию эритромицина в крови, независимо от приема пищи, предпочтительно назначать его в виде покрытых оболочкой таблеток в форме основания, эстолата или этилсукцината. В качестве альтернативных препаратов можно использовать новокаиновую соль бензилпенициллина в дозе 600000 ЕД внутримышечно дважды в сутки в течение 7 дней, клиндамицин по 150 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 7 дней и рифампицин по 600 мг/сут однократно в течение 7 дней. Недостаточно эффективны при носительстве дифтерийной палочки препараты тетрациклинового ряда, синтетические пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины, принимаемые внутрь. Для этой цели эффективно парентеральное введение одного из цефалоспоринов, например цефалотина или цефамандола. В двух эндемичных по кожной форме дифтерии регионах Северной Америки выявлена устойчивость дифтерийной палочки к эритромицину. Происхождение плазмид у устойчивых к эритромицину штаммов недостаточно ясно; к счастью, они встречаются редко. По данным первых наблюдений, плазмиды обычно не выявляются в дифтерийных палочках, выделенных со слизистых оболочек дыхательных путей и крайне редко их можно обнаружить в бактериях из соскобов с кожи. Если возбудитель не исчезает после одного курса лечения, рекомендуется провести повторный курс. Этот подход более предпочтителен, нежели тонзиллэктомия, которую производят лишь в крайнем случае, когда бактерионосительство не прекращается даже после повторных курсов антибиотикотерапии. Упорное носительство, возможно, больше связано с неаккуратным приемом препарата, чем с устойчивостью к нему.

Читать далее: Профилактика дифтерии