Меню
Яндекс.Метрика

Глава 96. Дифтерия

Определение. Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое Corinebacterium diphtheriae и характеризующееся местным воспалением слизистых оболочек обычно верхних дыхательных путей, а также токсическим поражением, главным образом сердца и периферических нервов.

Этиология. Коринебактерии представляют собой грамположительные, не образующие спор неподвижные палочки. Один их конец утолщен, что придает ему булавовидную форму. В окрашенных мазках можно видеть похожие на китайск ие ие роглифы фигуры, образованные расположенными под острым углом бациллами. По морфологии колоний, цвету теллуритовой среды, ферментным реакциям и способности вызывать гемолиз дифтерийные палочки разделяют на три группы: mitis, gravis и intermedius. Европейские исследователи полагают, что клинические проявления и тяжесть заболевания существенно различаются при инфекциях, вызываемых этими штаммами: считают, что заболевание, вызываемое штаммами gravis и intermedius, протекает с более выраженными токсическими проявлениями, а уровень смертности при этом высок. В США штамм gravis встречается сравнительно редко, поэтому там меньшее значение придают связи между штаммом возбудителя и клинической картиной заболевания.

Дифтерийная палочка продуцирует экзотоксин белковой природы, обусловливающий многие клинические проявления; летальная доза для морских свинок составляет не более 0,0001 мг. Продуцирующие экзотоксин штаммы дифтерийной палочки, будучи лизогенными, выделяют умеренный ^- конвертирующий фаг. Отсутствие лизогении, как правило, связано с недостаточной способностью к продукции экзотоксина и вирулентностью. Однако клинически выраженные формы инфекции могут быть вызваны штаммами, не продуцирующими токсин.

Эпидемиология. Дифтерия распространена главным образом в странах умеренного климата. В некоторых странах она встречается до сих пор довольно часто. В США с 1966 г. отмечается неравномерное увеличение числа заболевших дифтерией. При этом большая часть их зарегистрирована во время двух вспышек в начале 70-х годов. Вместе с тем, начиная с 1973 г., более 75% случаев было зарегистрировано на северо-западе и юго-западе Тихоокеанского побережья страны. Аналогичное повышение уровня заболеваемости дифтерией было отмечено в западных провинциях Канады. Наряду с географическими особенностями распространения инфекции чаще подвержены дети в возрасте 1 года — 9 лет. Уровень заболеваемости у неиммунизированных детей был в 70 раз выше, чем у детей, подвергшихся первичной иммунизации. Начиная с 1980 г. в США регистрируется ежегодно всего несколько случаев заболевания, при этом 70% составляют взрослые, На северо-западе Тихоокеанского побережья были изолированы возбудители дифтерии преимущественно от взрослых местных жителей с типичными поражениями кожи. Высоки уровни заболеваемости среди коренных жителей Америки как в городах, так в сельских местностях. Другой характерной чертой дифтерии стала низкая частота вовлечения в процесс гортани. Заражение дифтерией происходит, как правило, воздушно-капельным путем от больного или носителя, однако в распространении кожной формы инфекции может играть контактно-бытовой фактор. В каждом случае заболевание следует классифицировать либо как таковое, либо как носительство. Заболеванием считают, если у больного с клиническими проявлениями •инфекции в дыхательных путях обнаруживают дифтерийную палочку. Присутствие сопутствующих микроорганизмов, например р-гемолитического стрептококка, не влияет на сущность определения заболевания или прогноза. Носительство—это выделение дифтерийной палочки у человека, у которого отсутствуют проявления болезни. Кожные формы дифтерии не следует классифицировать как заболевание и носительство.

Патогенез. Чаще всего входными воротами возбудителя служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Инфекция может проникать также через кожу, гениталии, глаза и среднее ухо. Размножается возбудитель в большинстве случаев в слизистой оболочке, при этом, за исключением терминальной ста дии , инфекция редко распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам. Вырабатываемый в зоне местного воспаления экзотоксин попадает в кровь и разносится по всему организму. Токсический эффект наиболее выражен в тех случаях, когда патологический процесс первично локализуется в глотке, интенсивность его меньше при локализации воспаления в гортани и меньше всего при локализации в слизистой оболочке носа или на коже. Одновременное вовлечение в процесс глотки, гортани, трахеи и бронхов сопровождается наиболее тяжелыми токсическими реакциями.

К основным клиническим признакам дифтерии относится толстая, кожистая, голубовато-белая пленка, состоящая из бактерий, некротизированного эпителия, фагоцитов и фибрина. Окруженная узкой зоной воспаления и прочно связанная с подлежащими тканями, она с трудом отделяется, а после ее отделения остается кровоточащий участок. Изъязвления обычно не образуются. Часто регистрируется регионарный лимфаденит.

Токсические проявления отмечаются в основном со стороны сердца, почек и периферических нервов. Головной мозг редко вовлекается в процесс. Часто увеличиваются размеры сердца, что, по-видимому, более связано с миокардитом, чем с гипертрофией. Возможно увеличение размеров почек с неравномерной отечностью и изменениями интерстициальной ткани. У некоторых больных, особенно с вовлечением в процесс гортани, развивается бронхопневмония или происходит инфицирование вторичной микрофлорой. При дифтерийной инфекции легких на всем протяжении бронхов образуются пленки. В периферических нервах можно обнаружить жировую дегенерацию, дезинтеграцию миелиновых оболочек и изменения осевых цилиндров. Патологические изменения происходят как в двигательных, так и в чувствительных волокнах, однако при этом в большей степени страдают двигательные. Возможны повреждения клеток переднего рога и задних столбов спинного мозга. Наряду с этими изменениями могут произойти кровоизлияние в мозг, развиться менингит и даже энцефалит. В почках, коже или надпочечниках определяют петехиальные и пурпуровидные изменения. Обусловленные дифтерийной палочкой эндокардиты встречаются редко.

Смерть наступает в результате обструкции дыхательных путей пленками либо отечными тканями или токсического поражения сердца, нервной системы либо других органов.

Иммунитет. Вероятность осложнений при дифтерии связана с образованием циркулирующих антител к экзотоксину или их отсутствием. Приблизительно оценить количественно циркулирующий антитоксин можно с помощью реакции Шика: 0,1 мл очищенного дифтерийного токсина ( /s минимально летальной дозы), растворенного в буферном растворе сывороточного альбумина человека, вводят внутрикожно на внутренней поверхности предплечья; 0,1 мл очищенного дифтерийного анатоксина вводят в кожу другой руки в качестве контроля. Результаты реакции оценивают через 24 и 48 ч и между 4-м и 7-м днем.

1. Положительная реакция. Через 24 ч в месте инъекции токсина начинается покраснение кожи. Оно усиливается и становится максимально выраженным (диаметр 3 см) примерно через 1 нед; кожа в этом очаге умеренно отечна и болезненна. Обычно в его центре образуется небольшой (1—1,5 см) темно-красного цвета участок, постепенно приобретающий коричневый цвет, подвергается шелушению и оставляет после себя пигментированное пятно. В последующем в месте инъекции анатоксина не остается никакого следа. Положительная реакция указывает на малое количество циркулирующих антитоксинов или их полное отсутствие, как и отсутствие иммунитета.

2. Отрицательная реакция. В месте инъекции как анатоксина, так и токсина реакция отсутствует, что соответствует уровню антитоксина в крови от 1/30 до 1/100 ЕД и состоянию иммунитета к обычному заражению.

3. Ложноположительная реакция. Через 12—14 ч на коже той и другой руки появляется воспалительная реакция, которая, достигнув максимума через 48—72 ч, постепенно регрессирует. Это свидетельствует об иммунитете и повышенной чувствительности к токсину или другим компонентам введенных растворов.

4. Комбинированная реакция. Она начинается как ложноположительная реакция, однако воспалительные изменения в месте введения.т оксина сохраняются и после того, как аналогичные изменения в месте введения анатоксина исчезли. Это свидетельствует о замедленной реакции чувствительности к токсину или другим белкам либо о малом количестве или отсутствии антитоксина. Частота комбинированных реакций увеличивается с возрастом и достигает максимума у неиммунизированных лиц, проживающих в эндемичных регионах.

Иногда лица с отрицательной реакцией Шика заболевают дифтерией. В то же время некоторые лица, у которых она положительна, не заболевают после контакта с больным. В отдельных регионах США защитный уровень циркулирующих антитоксинов определяется менее чем у 50% популяции. В США реакция Шика в повседневной практике не используется, однако отсутствие навыков ее проведения не должно препятствовать своевременному лечению контактирующих с больными лиц, даже если у них симптоматика дифтерии отсутствует.

Несмотря на то что примерно в 10% переболевших реакция Шика положительна, дифтерия дыхательных путей рецидивирует редко. Это свидетельствует о том, что наряду с антитоксином защитную роль могут выполнять и другие факторы. Во время крупных эпидемических вспышек отмечаются рецидивы кожной формы дифтерии. Она, как правило, протекает на фоне хронических заболеваний кожи. В целом заболевание протекает более мягко у иммунизированных лиц по сравнению с неиммунизированными и в тех случаях, когда начальные клинические проявления и уровень циркулирующих антитоксинов у них одинаковы. Раннее начало лечения антибиотиками может привести к рецидиву болезни, если контакт с новым источником инфекции происходит вскоре после прекращения лечения, что свидетельствует о подавлении образования в этих случаях антитоксического иммунитета. Полный курс иммунизации дифтерийным анатоксином хотя и не предотвращает состояние носительства возбудителя на слизистой оболочке носоглотки, но значительно снижает уровень смертности. Кроме того, в результате иммунизации острый период болезни протекает с менее выраженными клиническими симптомами.

Читать далее: Клинические проявления дифтерии