Меню
Яндекс.Метрика

Стрептококковые инфекции кожи

Рожистое воспаление. Заболевание, известное также под названием огонь Святого Антония, представляет собой острую инфекцию кожи, сопровождающуюся вовлечением в процесс кожных лимфатических сосудов, вызываемую стрептококками группы А. В редких случаях оно этиологически бывает связано с другими штаммами стрептококков и золотистым стафилококком. Чаще всего заболевают дети раннего возраста и пожилые. Наиболее типична локализация воспалительного процесса на коже лица, в которую возбудитель проникает из слизистой оболочки верхних дыхательных путей (источник инфекции), как полагают, через небольшие или незаметные нарушения целостности кожи. Рожистое воспаление может быть обусловлено инфицированием стрептококками ран, хирургических разрезов или области грибкового поражения кожи на любом участке тела.

Заболевание обычно начинается остро. К первым его симптомам относятся чувство недомогания, познабливание, лихорадочное состояние, головная боль и рвота. В области пораженного участка кожи вначале могут появиться лишь зуд и чувство незначительного дискомфорта, после чего вскоре на ней образуется небольшой участок эритемы, который в течение ближайших часов расширяется. Воспалительный процесс быстро распространяется, становясь максимально выраженным через 3—6 дней. Вовлеченный в процесс участок кожи горячий на ощупь, приобретает цвет от розового до темно-красного, его границы расширяются, имеют неправильные очертания, приподняты и окружены здоровой кожей. Возможно образование мелких и крупных пузырей; они лопаются, оставляя корочки. В то время как на периферии очага воспаление продолжается, в центре возможно появление признаков обратного развития с нормализацией вида кожи или с остаточной пигментацией. Очаг воспаления может иметь менее четкие границы в местах, где кожа тонкая, однако и при этом постоянны отек и эритема. Рожистое воспаление на лице часто локализуется на спинке носа и одной или обеих щеках, сыпь при этом имеет форму бабочки (рис. 95-1).

Заболеванию может сопутствовать высокая температура тела и бактериемия. Выздоровление обычно наступает к концу первой недели от начала болезни, однако сроки могут меняться в зависимости от тяжести инфекции. Уровень смертности при бактериемических формах рожистого воспаления, высокий в доантибиотическую эру, заметно снизился после введения в практику лечения пенициллина. Умирать продолжают дети первых месяцев жизни, а также пожилые ослабленные больные и больные с иммунодефицитом. Заболевание отличается склонностью к рецидивированию, особенно в местах хронического нарушения лимфатического оттока.

Рожистое воспаление диагностируют главным образом на основании клинических данных. Со слизистой оболочки верхних дыхательных путей или из крови иногда могут быть выделены стрептококки группы А. При посевах отечной жидкости или изотонического раствора хлорида натрия, полученного после его введения в очаг воспаления, можно обнаружить стрептококки, однако при этом редко получают положительные результаты.

Пиодермия. Этот термин используется для обозначения локализованных гнойных поражений кожи стрептококковой этиологии. Некоторые виды пиодермии, очевидно, обусловлены вторичной инфекцией в местах ран или ожогов. Однако чаще всего этим термином пользуются как синонимом для определения стрептококковых или контагиозных импетиго и дискретных гнойных элементов, по-видимому, обусловленных первичной инфекцией кожи. Стрептококковое импетиго

Рис.95-1. Сыпь в виде бабочки у больного с рожистым воспалением (через 48 ч после начала лечения пенициллином, когда признаки воспаления и общей интоксикации стали менее выраженными).

отличается от стрептококкового фарингита по ряду признаков (табл. 95-1). Эпидемиологически импетиго более широко распространено среди детей социально-низких слоев населения, проживающих в странах с жарким, влажным климатом (юго-восточные регионы США или тропические страны). Им заболевают также в летнее время лица, проживающие в северных регионах (резервации для американских индейцев в штате Миннесота). Наиболее высок уровень заболеваемости среди детей раннего возраста (2—4 года), при этом каких-либо половых или расовых различий не выявляется.

Путь передачи стрептококковой пиодермии не установлен, вместе с тем существенную роль играют, вероятно, как личные контакты, так и насекомые-переносчики (мухи Hippelates). Кожные штаммы стрептококков группы А (т. е. штаммы типов М и Т, обычно выделяемые при пиодермии) могут загрязнять неповрежденную кожу, с которой они попадают в ее глубокие слои при расчесах, ссадинах или укусах насекомых. При импетиго дети часто становятся носителями кожных штаммов на слизистой оболочке носа и глотки, однако этого обычно не происходит до наступления носительства стрептококков на коже или развития клинически выраженной инфекции.

Типы иммунологических реакций при стрептококковом импетиго отличаются от таковых при инфекции верхних дыхательных путей. В частности, титры АСО при импетиго низкие, возможно, из-за того, что стрептолизин О инактивируется липидами кожи. Однако при этом было зарегистрировано повышение уровня антител при постановке реакций с анти-ДНКазой В и антигиалуронидазой, как и при реакциях гемагглютинации на стекле со стрептозимом. Результаты типоспецифических реакций против штаммов С вариабельны и зависят в определенной мере от антигенности штамма, однако в целом эти реакции выражены слабее, чем при фарингеальной инфекции. Недостаточно изучена роль типоспецифических антител в защите от реинфекции при пиодермии.

Стрептококковое импетиго локализуется на открытых участках тела, чаще всего на коже ног. Высыпания обычно четко отграничены, часто множественные. Вначале они появляются в виде папул, которые вскоре превращаются в везикулы, окруженные участком эритемы. Везикулярные элементы редко диагностируются клинически; они переходят в пустулы, которые постепенно увеличиваются, а затем разрываются на 4—6-й день с образованием характерных толстых корочек. Элементы сыпи медленно регрессируют, оставляя участки депигментации. Глубокие, изъязвляющиеся формы импетиго известны под названием эктимы. Несмотря на частое развитие регионарного лимфаденита, общие симптомы обычно отсутствуют.

Таблица 95-1. Сравнительная характеристика фарингита и пиодермии, вызываемых стрептококками группы А

Острый гломерулонефрит

 

 

мерулонефрит

 

 

По: Wannamaker L. W. — N. Engl. J. Med. 282: 23, 1970

Наряду с этими безболезненными, импетигинозными кожными формами инфекции у детей отмечались более тяжелые и обширные пиодермии у военнослужащих в условиях жаркого влажного климата, например в джунглях Юго-Восточной Азии. Во время войны во Вьетнаме такого рода джунглевые язвы были одной из частых медицинских проблем у пехотинцев. Чаще всего они проявлялись множественными эктиматозными изъязвлениями в области голеностопных суставов или на тыльной стороне стопы. Язвы бывают обычно округлой формы, имеют вид штампованных элементов диаметром 0,5—3,0 см, четкие края и окружены зоной эритемы, заполнены гнойным содержимым и покрыты серовато-желтыми, плотно прилегающими корочками. Могут развиться вторичные целлюлиты или лимфадениты.

Диагноз стрептококковой пиодермии подтверждается результатами бактериологического исследования. Образец для посева берут со дна язвы, удаляя покрывающую ее корку, если она мешает. Несмотря на то что при этом могут быть выделены как пиогенные стрептококки, так и золотистый стафилококк, первый из этих микроорганизмов представляет собой основной возбудитель пиодермии. Морфологически доказано, что патологические изменения под влиянием пенициллинотерапии регрессируют даже в тех случаях, когда из язвы выделяют устойчивые к пеницйллиназе стафилококки. Язвы отличаются от буллезного импетиго, обычно обусловленного золотистым стафилококком, но не стрептококками. Схема лечения антибиотиками та же, что при фарингите, при этом его эффективность превышает 95% при приеме внутрь бензатиновой соли пенициллина G, пенициллина V или эритромицина. Местное применение антисептиков или антибиотиков мало эффективно или неэффективно. Профилактика пиодермии зависит главным образом от строгого соблюдения правил личной гигиены, причем особое предпочтение необходимо отдавать частому мытью водой с мылом.

Стрептококковая пиодермия не осложняется острым ревматизмом. Причины этого феномена не изучены, однако, возможно, это связано с тем, что для развития острого ревматизма необходима локализация стрептококковой инфекции в богатой лимфоидными элементами слизистой оболочке глотки, и последующими соответствующими иммунопатологическими реакциями. С другой стороны, результаты обследований групп населения, среди которых одновременно встречаются больные острым ревматизмом и гломерулонефритом, свидетельствуют о том, что штаммы стрептококков, вызывающие эти осложнения, различны, а это дает основание предположить неревматогенность пиодермальных штаммов стрептококков группы А. Если пиодермия вызывается нефритогенным штаммом стрептококка группы А, она может осложниться острым гломерулонефритом. Действительно, в субтропических и тропических странах мира до настоящего времени пиодермия чаще всего предшествует постстрептококковому гломерулонефриту. Штаммы ряда М-типов (49, 55, 57 и др.) выделяли как при спорадических случаях заболевания, так и во время эпидемий в разных географических регионах пиодермических нефритов. Отсутствуют убедительные данные о том, что лечение каждого конкретного больного с пиодермией предупреждает развитие у него острого гломерулонефрита. Однако это лечение весьма важно в целях уничтожения нефритогенных стрептококков в окружающей среде в период эпидемических вспышек, когда эти штаммы преобладают над другими.

Целлюлит. Стрептококковые целлюлиты могут развиться в области травматических повреждений тканей, операционных ран или изъязвлений в результате застойных явлений. Несмотря на то что заболевание часто вызывается стрептококками группы А , возбудителями могут быть стрептококки группы G, В или С. Целлюлит — это острое воспаление кожи и подкожной клетчатки, характеризующееся болями, болезненностью, эритемой, лихорадочным состоянием и часто регионарным лимфаденитом. В отличие от рожистого воспаления края пораженного участка не приподняты, нечетко отграничены от окружающих здоровых тканей. В редких случаях заболевание может перейти в явную гангрену. У определенных больных через несколько месяцев или лет после операции коронарного шунтирования с помощью трансплантата подкожной вены ноги острый стрептококковый целлюлит рецидивирует. Он всегда развивается на ноге, из которой был получен трансплантат подкожной вены. Часто у больного отмечается грибковое заболевание кожи ног и, по данным неконтролируемых исследований, излечение от поверхностной грибковой инфекции, возможно, представляющей собой очаг для заражения стрептококками, может способствовать прекращению рецидивов целлюлита.

Целлюлит в пернанальной области может проявляться болезненностью при дефекации или зудом; бессимптомная колонизация анальной области была источником ряда внутригоспитальных вспышек стрептококковой инфекции. Обсеменение стрептококками группы А влагалища имеет ряд общих признаков при заражении ими перианальной области. В том и другом случае отмечена тесная эпидемиологическая связь со стрептококковой инфекцией верхних дыхательных путей. Стрептококковые инфекции анальной области и влагалища могут проявляться клинически или протекают бессимптомно. Известно по крайней мере об одной вспышке госпитальной стрептококковой инфекции, источником которой послужила одна носительница стрептококков во влагалище.

Читать далее: Лимфангиты и родовой сепсис