Меню
Яндекс.Метрика

Осложнения и диагностика стрептококкового фарингита

Стрептококковый фарингит может вызвать различные гнойные осложнения, из которых чаще всего встречаются острое воспаление среднего уха и острый синусит. Отмечаются также случаи гнойного шейного лимфаденита. Вызванный стрептококками воспалительный процесс в области зева может привести к развитию перитонзиллярных целлюлита и абсцесса или заглоточного абсцесса. Однако в содержимом абсцессов обычно определяют разнообразную флору ротоглотки, включая анаэробные бактерии в присутствии или отсутствие стрептококков группы А. С наступлением эры антибиотиков почти не встречаются такие осложнения, как распространение воспалительного процесса на решетчатую кость или сосцевидный отросток с последующим развитием менингита, абсцесса мозга или тромбоза мозговых венозных синусов и бактериемия с метастатическими очагами инфекции, например гнойным артритом, эндокардитом, остеомиелитом или абсцессом печени. Стрептококковый фарингит может обусловить острые ревматизм и гломерулонефрит. Эти заболевания обсуждаются соответственно в гл. 186 и 223.

Диагностика. Боли в горле при инфекции стрептококками группы А следует дифференцировать от таковых при заболеваниях другой этиологии. Дифтерия у^ привитых лиц встречается редко. Она характеризуется появлением дифтерийной пленки, а в тяжелых случаях затруднениями дыхания в результате вовлечения в процессе гортани, а также миокардитом и параличом черепных нервов. При посеве на среду Леффлера обнаруживают дифтерийные палочки. Гонококковый тонзиллофарингит следует заподозрить при указаниях на гомосексуальные связи или фелляцию, при этом диагноз подтверждают результатами соответствующих бактериологических исследований. Ангина Венсана характеризуется болями в горле и тонзиллофарингеальным экссудатом. Однако в отличие от стрептококкового фарингита она начинается незаметно, без ярко выраженных основных симптомов, часто протекает с изъязвлениями слизистой оболочки глотки и часто бывает односторонней.

Большие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики с вирусными инфекциями верхних дыхательных путей, встречающихся значительно чаще стрептококковых инфекций. Во многих случаях вирусную этиологию заболевания можно заподозрить при более выраженных катаральных и простудных явлениях. Аденовирусы могут вызвать экссудативный фарингит, который клинически бывает неотличим от такового при инфекции стрептококками группы А. При инфекционном мононуклеозе также развивается выраженный экссудативный фарингит с лихорадочным состоянием и интоксикацией, иногда он сопровождается появлением сыпи, которую можно принять за скарлатинозную. Определению этого заболевания способствуют генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия, длительное лихорадочное состояние и измененные лимфоциты и гетерофильные антитела в периферической крови. Фарингит, вызванный вирусами Коксаки группы А (герпангина) или простого герпеса, характеризуется образованием, пузырьков, которые лопаются и оставляют поверхностные язвы. Инфицирование вирусом гриппа часто происходит во время эпидемий; оно сопровождается сильными миалгиями, часто присоединяются признаки бронхита, при этом заболевают лица всех возрастных групп. Легочные микоплазмы могут вызвать фарингит, иногда экссудативный. Об этой инфекции следует подумать при буллезном воспалении барабанной перепонки.

Несмотря на то что учет алгоритмов, в том числе сочетание эпидемиологических данных, симптомов и признаков, может повысить точность диагноза, во многих случаях только на основании клинических данных невозможно отдифференцировать стрептококковый фарингит от нестрептококкового. По этой причине для точного диагноза требуется идентификация инфицирующего глотку возбудителя. С этой целью надежнее всего посевы слизи из глотки. При получении отделяемого из нее важно плотно прикладывать ватный тампон к обеим миндалинам или тонзиллярным ямкам, слизистой оболочке ротоглотки и носоглотки позади язычка. Для того чтобы определить тип гемолиза, полученный материал следует посеять на бараний кровяной агар и инкубировать в течение ночи. При выделении бета-гемолитических стрептококков их можно предварительно отнести к группе А, если их рост подавляется на участках вокруг дисков с низким содержанием бацитрацина (0,04 ЕД ). Окончательно идентифицировать можно с помощью реакций флюоресцирующих антител, агглютинации или преципитации. Некоторые положительные результаты посевов, особенно при относительно скудном росте микроорганизмов, свидетельствуют скорее о носительстве стрептококков, нежели об острой инфекции. На основании результатов посевов нельзя с уверенностью дифференцировать заболевание от носительства, однако они позволяют отменить лечение противобактериальными препаратами при фарингите (примерно у 70% больных, у которых результаты посева на бета-гемолитические стрептококки отрицательны). Доступны несколько коммерческих диагностических наборов, позволяющих посредством иммунологических методов обнаружить антиген стрептококков группы А непосредственно в содержимом слизистой оболочки глотки, полученном с помощью тампона. При использовании этих наборов ответ можно получить менее чем через час, а в некоторых случаях через несколько минут. Прямые реакции на выявление антигена высокоспецифичны, и врач может уверенно проводить лечение на основании положительных результатов этих реакций. Несмотря на то что иммунологические реакции в целом довольно чувствительны, они недостаточно надежно позволяют выявить больных в тех случаях, когда в культурах отмечается очень скудный рост возбудителя. Вместе с тем нередко они бывают бессимптомными носителями. До сих пор не установлена окончательная роль реакций стрептококков труппы А на антиген, обеспечивающих быстрое получение результата за счет некоторого снижения чувствительности, по сравнению с посевами содержимого из глотки.

При отборе больных для проведения бактериологического исследования содержимого глотки или реакций с антигенами следует помнить о том, что в США фарингитом, вызванным стрептококками группы А , и острым ревматизмом довольно редко страдают дети в возрасте до 3 лет. Точно так же первые приступы ревматизма редко регистрируются у пожилых людей. В этих возрастных группах менее рентабельно использовать различные методы исследования на стрептококки.

При определении сывороточных антител к внеклеточным продуктам стрептококков (например, АСО) можно получить данные о недавней стрептококковой инфекции у больного с подозрением на острый ревматизм или острый гломерулонефрит, однако эти реакции неинформативны при диагностике острой стрептококковой инфекции.

Читать далее: Лечение стрептококкового фарингита