Глава 87. Локализованные инфекции и абсцессы
Общие положения.В то время, как для многих бактериальных болезней описаны специфические этиологические агенты, при некоторых из них клиническую картину определяет первичная локализация. К числу таких инфекций относятся абсцессы, инфекции мягких тканей, бактериальные эндокардиты (см. гл. 188), гнойные инфекции центральной нервной системы (см. гл. 346), инфекции мочевых путей (см. гл.225), абсцессы легких (см. гл. 205), медиастиниты (см. гл. 214), аппендициты и аппендикулярные абсцессы (см. гл. 241), дивертикулиты (см. гл. 239), остеомиелиты (см. гл. 340) и инфекции перикарда (см. гл. 194). Инфекции этих локализаций могут вызывать многие патогенные микроорганизмы. Знание видового состава микрофлоры, вызывающей инфекции в определенных анатомических областях организма человека, позволяет проводить соответствующее лечение до получения результатов культурального исследования, так как бактериологическая идентификация возбудителей, как правило, требует длительного времени.
Этиология. Локализованная гнойная инфекция может развиваться в любом участке или органе тела человека. Она может быть следствием травмы и вторичного бактериального загрязнения; нарушения местных условий, обусловливающих тканевую чувствительность к инфекции микроорганизмами, составляющими часть нормальной флоры, к которой они обычно устойчивы; распространения по контакту из близлежащего очага или в результате метастатической имплантации. м икроорганизмов, разносимых током крови или лимфы.
При соответствующих условиях сниженной активности локальных механизмов защиты макроорганизма почти любые бактерии могут вызывать инфекционный процесс. Посевы материала из открытых очагов, например, из очагов поражения кожи или из внутрибрюшных фокусов, возникающих при перфорациях желудочно-кишечного тракта, часто содержат несколько бактериальных видов. Как и следовало ожидать, в этих участках поражения наиболее часто обнаруживают нормальную микрофлору организма.
Более вероятно, что инфекционные поражения некоторых участков вызываются определенными микроорганизмами, в частности поражения кожи — стафилококками, мочевых путей — кишечными бактериями. При этом определенные особенности тканевых реакций, вызываемых некоторыми бактериальными видами, создают возможность с большой точностью распознавать по ним инфекцию. Так, стафилококки вызывают быстрый некроз и раннее нагноение очага поражения с большим количеством сливкообразного желтого гноя (см. гл. 94). Инфекции, обусловленные b-гемолитическими стрептококками группы А (см. гл. 95), имеют тенденцию быстро распространяться по тканям, вызывая массивный отек и эритему, но относительно слабовыраженный некроз и образование экссудата, подобного сыворотке; анаэробные бактерии (см. гл. 102) вызывают некроз и образование большого количества коричневатого гноя с неприятным запахом.
Идентификация инфекционного агента важна для выбора противомикробной химиотерапии. Однако в тех случаях, когда инфекция развивается в определенных местах, например, в параназальных синусах или кожных язвах, или выявляется в мокроте, маловероятно, что лечение приведет к стерилизации очага инфекции. При указанных локализациях инфекции серийные посевы материала из очага поражения в процессе противомикробного лечения обычно малоинформативны, и в этом случае следует руководствоваться преимущественно клиническим состоянием процесса.
Патогенез. К факторам, предрасполагающим к развитию инфекции и ее персистенции, относятся травма, затруднение нормального дренажа (потовые железы, желчные протоки, бронхиальное дерево, мочевые пути), ишемия (инфаркт, гангрена), химическое раздражение (желудочное содержимое, желчь, введенные внутримышечно лекарственные средства), гематомы, скопления жидкости (обструкция лимфатических протоков, сердечный отек), инородные тела (пули, занозы, рубцы) и другие причины, такие как наличие стаза или турбулентности в сосудистой системе.
Инфекция мягких тканей обычно начинается с целлюлита, острого диффузного воспаления с гиперемией, отеком и лейкоцитарной инфильтрацией без некроза и нагноения или с незначительными их проявлениями. Однако у некоторых лиц это сопровождается выраженным некрозом, разжижением, скоплением лейкоцитов и детрита, нагноением, локализацией гноя и формированием одного или нескольких абсцессов. По всей вероятности, формирование абсцессов особенно характерно при развитии инфекции в предсуществующих полостях, как это имеет место в фаллопиевых трубах или легочных кистах.
Локальное распространение инфекции обычно происходит по пути наименьшего сопротивления вдоль фасциальных пространств; для адекватного хирургического лечения необходимо знание этих путей, которые будут описаны для от дельных инфекций позднее в этой главе. Распространение инфекции по лимфатическим протокам может привести к возникновению лимфангита, лимфаденита или к формированию воспалительной опухоли лимфатического узла (бубона), если нагнаиваются регионарные лимфатические узлы. Вовлечение в воспалительный процесс локальных венул или больших вея может привести к инфекционному тромбофлебиту с развитием бактериемии, септической эмболизации и системной диссеминации инфекции. Образование сосудистых очагов такого типа часто вызывают стафилококки, стрептококки и Bacteroides.
В зависимости от вида инфекционного агента и анатомии пораженного участка маленькие абсцессы могут полностью рассасываться; накопленный гной может постепенно инкапсулироваться, и сформировавшийся инфекционный фокус может персистировать в спокойном состоянии; наконец, очаг может созреть, и содержимое его может выделиться в прилежащие ткани или на наружную поверхность тела, как это обычно происходит с фурункулами. Поверхностно расположенные гнойные фокусы обычно рассасываются с помощью спонтанного lренажа. Однако если абсцесс расположен глубоко и хорошо инкапсулирован, часто наблюдается либо персистирование свищевого хода, либо формирование хронического дренирующего синуса. Развитие персистирующих синусов в участках нагноения, вызванного обычными гноеродными бактериями, всегда указывает на вовлечение в гнойный процесс подлежащей кости или на присутствие инородного тела. Свищи, которые открываются на коже, вскоре, конечно, заселяются микроорганизмами из окружающей среды. При посевах отделяемого таких свищей почти неизменно получают рост смешанной флоры, что не дает никакой информации для этиологической диагностики заболевания. Такие исследования особенно важны при заболеваниях, для которых характерно формирование персистирующих синусов, а именно при туберкулезе и актиномикозе. При таких обстоятельствах поверхностные микробы, вегетирующие вблизи от отверстия синуса, могут замаски ровывать истинную природу поражения и действительно патогенного агента.
Читать далее: Клинические проявления