Основные аспекты проблемы инфекционных болезней
Глава 82. Подход к проблеме инфекционных болезней
Спектр инфекционных болезней. Подавляющее большинство имеющих установленную этиологию инфекционных болезней человека и животных вызываются биологическими агентами: вирусами, риккетсиями, бактериями, микоплазмами, хламидиями, грибами, простейшими или нематодами. Большое значение инфекционных болезней в медицинской практике, как в прошлом, так и в настоящем, в значительной мере обусловлено их значительной распространенностью и. влиянием на здоровье населения. Однако достижения в области профилактики, векторного контроля в отношении переносчиков инфекции, иммунизации и специфической химиотерапии изменили ситуацию в благоприятную сторону. Инфекционные болезни (за небольшим исключением) предупреждаются и излечиваются легче, чем любая другая группа заболеваний. Несмотря на искоренение некоторых инфекционных болезней (например, оспы) и значительное снижение заболеваемости и смертности от них, многие люди не могут считаться свободными от инфекции. Действительно, снижение общей заболеваемости человечества, обусловленной микроорганизмами, происходит весьма медленно и обусловливается успехами в борьбе с оспой и малярией, а также за счет улучшения заботы о здоровье населения в развивающихся странах. Если борьба с некоторыми микробными инфекциями проводится успешно, то на первый план выдвигаются другие волнующие терапевтические и эпидемиологические проблемы. С введением в практику цитотоксических препаратов, массивных радиологических воздействий при лечении больных со злокачественными заболеваниями, иммуносупрессивных препаратов для борьбы с отторжением трансплантированных органов, введением в кровяное русло протезных аппаратов, увеличением продолжительности жизни больных хроническими дегенеративными заболеваниями возросло количество инфекций, обусловленных микроорганизмами, которые ранее расценивались как сапрофиты или комменсалы. Эти инфекции также получили название оппортунистических . Открытие инфекции Т-лимфоцитов ретровирусами, вызывающими либо злокачественное перерождение клеток, либо их цитолиз, вызвало тревогу во всем мире. Глубокая иммуносупрессия, характерная для инфекции человеческим лимфотропным вирусом III-вирусом, обусловливающим лимфаденопатию (HTLVIII/LAV) и лизис Т-хелперов, известна как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) (см. гл. 257). У большинства больных СПИДом развиваются многочисленные оппортунистические инфекции, приводящие к смертельному исходу.
Благодаря улучшению санитарного состояния окружающей среды и другим мероприятиям, предупреждающим контакт с многими микробными агентами, а также мерам, способствующим развитию в раннем детстве приобретенного иммунитета, в настоящее время некоторые инфекции чаще наблюдаются у взрослых людей, чем в детском возрасте. Так, в связи с тем что во многих странах контакты с вирусом полиомиелита в детском возрасте существенно уменьшились, заболевание паралитическим полиомиелитом стало более частым среди взрослых лиц молодого возраста. У взрослых намного чаще, чем до сих пор стали выявляться менингиты и пневмонии, вызванные Haeinophilus influenzae; снижение частоты инфекций, вызванных возбудителем туберкулеза, ставит вопрос о состоянии противотуберкулезного иммунитета у взрослых лиц. В то же время гепатит А по совершенно неясным причинам поражает преимущественно взрослых лиц молодого возраста, тогда как гепатиты, не относящиеся ни к категории А, ни к категории В, наблюдаются у лиц в возрасте старше 35 лет.
Так как противомикробные препараты существенно снижают смертность от некоторых инфекций, важную роль в патологии человека приобретают другие микроорганизмы. Если инфекция развивается во время проведения курса химиотерапии или сразу же после него, она нередко вызывается микроорганизмом, устойчивым к применявшимся препаратам. Такая инфекция обозначается как суперинфекция. Эта форма инфекции редко наблюдается в настоящее время у больных, погибающих от неосложненной пневмококковой пневмонии, которая относительно легко поддается воздействию разнообразных доступных противомикробных средств. В то же время она часто проявляется и в виде серьезных заболеваний, обусловленных высокорезистентными микроорганизмами, нередко представляющими часть нормальной микрофлоры организма человека. К числу их относятся стафилококки, грамотрицательные кишечные бактерии, разнообразные анаэробы и грибы. Одним из важных механизмов, ответственных за резистентность грамотрицательных кишечных бактерий, является R-фактор (см. гл. 85).
Микробные агенты, ранее не известные как возбудители болезней человека, в настоящее время быстро идентифицируются. Так, Legionella pneumophila (см. гл. 117) была впервые описана в
Особенно поразителен спектр инфекций, наблюдаемых у больных СПИДом, помимо злокачественных заболеваний — саркомы Капоши и лимфом (см. гл. 257). Больные СПИДом, у которых развиваются оппортунистические инфекции, вызванные вирусами (цитомегаловирус—ЦМВ, вирус простого герпеса), бактериями (Mycobacterium avium-intracellulare, M. tuberculosis), паразитами (Pneumocystis carinii, Toxoplazma gondii, Cryptosporidium) и грибами (Cryptococcus neoformans, Histoplazma capsulatum и Candida albicans) неизменно погибают, несмотря на преходящий кратковременный эффект противомикробной терапии и постоянные попытки восстановления иммунитета. Этот трагический исход подчеркивает жизненно важную роль клеточных механизмов в защите от микроорганизмов и противостоянии некоторым злокачественным заболеваниям. Не удивительно, что даже в развитых странах среди людей, нуждающихся в медицинской помощи, примерно 25% из них такая помощь требуется именно в связи с инфекционными болезнями, в развивающихся же странах их значительно больше. В связи с этим не следует удивляться также, что в США до 25% назначенных больным лекарств составляют антибиотики.
В этой и последующих, главах излагаются принципы взаимоотношений микроорганизма и паразита, спектр рекомендуемых диагностических процедур, важные эпидемиологические мероприятия, принципы химиотерапии, основные инфекционные синдромы, не связанные с отдельными специфическими системами (которые развиваются при заболеваниях этих органных систем), и подходы к профилактике инфекций. В последующих главах этого раздела описаны болезни, вызванные специфическими этиологическими агентами. Только сочетание синдромного и этиологического подходов может обеспечить полноценное всестороннее изучение инфекционных болезней.
Взаимодействие микр о- и макроорганизма. Взаимодействие между микроорганизмом и человеком, в результате которого развиваются инфекция и болезнь, — это сложный процесс. Многое известно о путях внедрения возбудителя в макроорганизм, о механизмах, с помощью которых они вызывают повреждение тканей, о влиянии специфического иммунитета и неспецифической резистентности, о механизмах развития инфекции или защитных функции. Тем не менее еще не всегда возможно преломить всю накопленную информацию в целях объяснения специфических механизмов передачи инфекции каждому отдельному индивидууму. Однако в этом отношении достигнут значительный прогресс. Примерами этого являются сведения о передаче половым путем вируса гепатита А : данные о роли Chlamidia в развитии воспалительных заболеваний тазовых органов (см. гл. 91); доказательства участия Norwalk и ротавирусов при инфекционных диареях (см. гл. 89); достижения противомикробного лечения процессов, вызванных бактериями, с трудом поддававшихся лечению (с.м. гл. 88).
Читать далее: Инфекция и клиническое заболевание