Меню
Яндекс.Метрика

Лечение прогрессирующих форм рака

Химиотерапия. Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является демонстрация возможностей излучения больных некоторыми формами опухолевых заболеваний при помощи лекарственных средств. Основная начальная цель любой программы интенсивной химиотерапии совпадает с таковой при хирургическом и лучевом методах лечения локальных форм опухолей. Она состоит в том, чтобы добиться исчезновения всех клинических проявлений болезни, т. е. полной ремиссии. Длительность непродолжительных при любом виде терапии периодов, во время которых у больного отсутствуют признаки заболевания, служит показателем степени уменьшения количества опухолевых клеток. Этот показатель успешного лечения имеет действительную силу. Показатели выживаемости соизмеряются с длительностью периода полной ремиссии при метастатическом процессе и в тех случаях, когда сравнивается действие сочетания лекарственных препаратов с действием какого-либо одного из них. Злокачественные опухоли могут быть систематизированы по степени эффективности системной химиотерапии. Формы злокачественных новообразований, при которых химиотерапевтическое лечение обладает выраженным клиническим действием, перечислены в табл. 79-5. В некоторых случаях лечение эффективно даже при очень больших количествах опухолевых клеток. Но, как правило, наилучшие результаты можно получить лишь при использовании сочетаний различных препаратов. Длительность периодов ремиссии после прекращения лечения может достигать 15 лет при таких заболеваниях, как болезнь Ходжкина, острый лейкоз у детей, диффузная крупноклеточная лимфома, опухоли яичек. Принимая во внимание большие размеры опухоли у большинства больных к началу клинических проявлений заболевания (±1011 клеток), следует считать эти результаты действительно выдающимися. Для каждой болезни существуют свои паузы. Например, для таких злокачественных быстрорастущих опухолей, как хорионэпителиома, лимфома Беркитта, диффузная крупноклеточная лимфома, удовлетворительными считаются ремиссии продолжительностью около 2 лет от окончания цикла лечения, в то время как при болезни Ходжкина, остром лейкозе у детей, раке молочной железы и яичек — более 4 лет. Широкое использование эффективных лечебных программ привело к увеличению показателей выживаемости и соответственно уменьшению смертности при болезни Ходжкина и других лимфомах, опухолях яичек, новообразованиях у детей, в том числе и острых лейкозах, а также раке яичника и молочной железы у женщин в пременопаузе. Варианты химиотерапии с умеренной активностью, но приносящей значительное облегчение больному, представлены в табл. 79-6;. однако при наличии метастазов добиться излечения этими средствами, как правило, невозможно. Длительные наблюдения доказали целесообразность применения химиотерапии при немелкоклеточном раке легкого, опухолях в области головы и шеи, что вызвало значительные изменения клинической картины в большинстве случаев этих заболеваний. Опухоли, представленные в табл. 79-7, обычно считаются резистентными, но тем не менее и при их лечении можно добиться выраженного паллиативного эффекта. При достаточном опыте врач и в этих случаях сможет подобрать соответствующие препараты. Так, исследования по применению адъювантной терапии 5-фторурацилом с левамизолом показали статистически достоверное увеличение периодов ремиссии (время без рецидивов болезни) и повышение уровня выживаемости до 4 лет при раке толстой кишки (стадии В2 и С по Duke), а также при сочетании химиотерапии и облучения в случае не подлежащих резекции опухолей поджелудочной железы. Эти результаты были подтверждены анализом выживаемости на больших группах больных.

Применение биологических средств — интерклейкина-2 и активированных лимфоцитов — вызывает выраженную регрессию метастазов у больных раком толстой кишки, почек, легких и меланомой. Единичные наблюдения по применению моноклональных антител в лечении рака толстой кишки, поджелудочной железы и меланомы свидетельствуют о положительном эффекте воздействия.

Пролонгированная инфузионная химиотерапия. Два технических достижения пробудили интерес к методологии доставки химиопрепаратов к очагам опухолевого поражения: совершенствование методов инфузии и разработка чувствительных способов измерения активности самих препаратов и их концентрации в клетках-мишенях в пределах биологически активных концентраций. Химиотерапия, ставящая своей целью воздействовать на определенный орган, обещает значительные успехи и в качестве составной части мультимодального лечения, так как. в озможно, будут разработаны способы доставки препаратов в более высоких концентрациях в течение длительного периода. Такой подход позволит решить фармакокинетические проблемы, возникающие при использовании препаратов с коротким периодом активности и связанные с клеточной кинетикой, т. е. с необходимостью воздействовать препаратами в нужной концентрации в определенную фазу клеточного цикла. Чтобы избежать систематического токсического воздействия при перфузии печени, следует выбирать те препараты, которые инактивируются нормальной печеночной тканью. Однако в настоящее время пока остается неясным преимущество пролонгированных внутривенных инфузий по сравнению с однократным или кратковременным введением противораковых средств. Исключение составляет сочетанное применение пролонгированных инфузий бромдиоксиуридина и йоддиоксирудина с облучением при лечении глиом. Вновь стала применяться внутриартериальная терапия при раке прямой кишки с метастазами в печень. Несмотря на то что при этом как будто бы происходит увеличение показателей излеченности, большинство исследований не проконтролированы в той мере, чтобы рекомендовать этот, пока экспериментальный, вид терапии для широкого применения в клинике. Комбинированная терапия, сочетающая инфузий 5-фтордиоксиуридина (5-fluorodeoxyuridine) с наружным облучением области печени, представляется более удачным способом лечения, чем хирургический . Определенные успехи достигнуты и в области разработки способов переключения кровотока печени с целью более интенсивного кровоснабжения метастазов путем использования сосудосуживающих средств. Для достижения эффективной концентрации химиопрепаратов в очагах опухолевого поражения печени создана особая лекарственная форма в виде крахмаловых гранул, скапливающихся в сосудах метастатических узлов, а затем растворяющихся под действием амилазы. Необходимо продолжать исследования, разработку подходов к хирургическому удалению метастазов печени с последующей инфузионной терапией для борьбы с минимальными остаточными проявлениями метастатической болезни.

Таблица 79-6. Заболевания, при которых химиотерапия характеризуется умеренным эффектом

 

Доступны только для исследовательских работ.

Препараты, проявляющие наибольшую активность при сочетании с хирургическим удалением опухоли, лучевой терапией или тем и другим методами (первичная муль.т имодальная терапия).

Источник: из Медицинского письма (15.02.85 г.).

Таблица 79-7.Заболевания, при которых химиотерапия наименее эффективна

Локализация опухоли

Обычно применяемые препараты

Альтернативные препараты

Толстая кишка

Фторурацил 2 ; внутриартериально флоксуридин

Метотрексат

Пищевод

Цисплатин + винбластин + блеомицин

5-Фторурацил, адриамицин

Печень

Адриамицин; фторурацил =Ь метотрексат

Фторурацил, флоксуридин, ам-сакрин2, внутриартериально флоксуридин, винбластин

Поджелудочная железа

Фторурацил + адриамицин 4~ митомицин (FAM); фторурацил +• -)- облучение 2

Стрептозоцин + митомицин 4-4- фторурацил (SMF); митомицин, адриамицин, стрепто-

Почки

Нет хорошего выбора

Винбластин, ломустин, интерферон 2

Меланома

Дакарбазин

Дактиномицин, кармустин, про-карбазин, винбластин, интерферон 2

Доступны только для исследовательских работ.

Клинически эффективны только у больных с местными опухолями, не подлежащими резекции.

При раке яичников успешным оказалось внутрибрюшинное введение химиопрепаратов (особенно жиронерастворимых, имеющих крупные молекулы) с использованием техники диализа, обеспечивающих быстрое действие многих лекарств и медленное их выведение из брюшной полости. Пока этот способ — экспериментальный, применяемый на ранних стадиях заболевания.

Для длительного контролируемого введения лекарственного вещества используются имплантированные пористые эластические волокна с самоуплотняющимися силиконовыми перегородками, что уменьшает риск возникновения инфекции, связанный с катетеризацией центральных вен. Выход за пределы сосуда во время инфузий через поры остается пока неразрешимой проблемой при применении таких препаратов, как адреамицин. Некоторые новые портативные инфузионные системы могут быть использованы с целью питания. Полностью имплантированная инфузионная система, продвигающаяся с помощью внутреннего фторуглеродного источника энергии, является эффективным средством в оценке прямого лечебного воздействия на орган. Имплантируемые пористые волокна и приспособления для инфузий уже допускают большую вариабельность при проведении экспериментальных работ и более удобны для больного.

Хирургическое лечение и облучение в качестве дополняющего средства у пациентов с прогрессирующим опухолевым процессом. Оперативное вмешательство и облучение — признанные методы лечения локализованных форм опухолевого поражения, но значение их сочетанного применения существенно повышается при лечении больных с распространенными метастазами, принося облегчение или излечивая болезнь. Единичные метастазы в мозг, например, должны удаляться хирургическим путем, особенно, если это возможно, у молодых людей, так как без подобной попытки велика вероятность быстрого смертельного исхода. Метастазы различных сарком в легкое должны иссекаться даже в случаях множественных очагов поражения, особенно у больных новообразованиями с длительным периодом удвоения. Удаление метастазов в легкие необходимо и при опухолях яичек, так как вследствие их гетерогенности высока вероятность развития метастазов из тканевого зачатка, резистентного к лекарственным средствам. Резекция локальных метастазов рака толстой и прямой кишки улучшила отдаленные результаты лечения у 25% больных. Анализ этих результатов и полученная в дальнейшем информация о биохимии метастазирования нарушила универсальные пессимистические представления о перспективах лечения рецидивов болезни. В случае ракового поражен ия яи чников не оправдала себя частичная резекция опухоли, выполнявшаяся с целью уменьшения ее массы для повышения эффективности последующей химиотерапии. Не влияла на результаты химиотерапии и частичная резекция опухоли при раке яичек, выполненная как этап клинического эксперимента на группе больных.

К хирургам часто обращаются с просьбой облегчить страдания обреченного больного, когда становится очевидным, что другие методы лечения безуспешны. Часто риск операции очень велик, но возможность облегчить страдания человека и возвратить его домой, чтобы провести там последние дни жизни, делают такие операции возможными. Облегчить таким образом состояние больного удается, например, при кишечной непроходимости, вызванной раком яичника или поджелудочной железы, при желудочно-кишечном кровотечении и нарушениях мочеотделения, а также для уменьшения болевого синдрома в нейрохирургии. Нередко от главного врача зависит решение о возможности выполнения такой паллиативной операций.

При высокой радиочувствительности опухоли может оказаться эффективной лучевая терапия, уменьшающая размеры опухолевого поля в очаге первичной опухоли у больных с обширными метастазами и способная повысить чувствительность опухолевых клеток к действию химиопрепаратов (например, при некоторых типах лимфом). В случае системного поражения (например, лейкоз или мелкоклеточный рак легкого) к моменту постановки диагноза в качестве дополняющего химиотерапию лечения можно применить профилактические курсы облучения на головной мозг и его оболочки до того, как их поражение будет выявлено клинически. Этот подход оказался успешным и привел к увеличению периодов ремиссии. У больных с метастазирующими опухолями паллиативная радиотерапия имеет много точек приложения. В критических ситуациях облучение можно сочетать с химиотерапией и предотвратить угрозу сдавления верхнего средостения или уретры у больных, страдающих лекарственно-устойчивыми формами лимфом и рака яичка соответственно. Облучение приносит быструю и действенную помощь при болях в костях и примененное в качестве профилактического на опорные кости может предотвратить переломы. В этих случаях основное лечение проводится химиопрепаратами, а поле действ ия ио низирующего излучения должно быть выбрано в соответствии с предполагаемыми размерами очага поражения. В случае уже имеющихся в опорных костях остеолитических очагов поражения более 2,5 см, особенно при вовлечении коркового слоя, лучевая терапия просто необходима. Облучение головного и спинного мозга также служит примером успешного паллиативного действия облучения, раннее и эффективное применение которого поможет предотвратить катастрофически нарастающие неврологические осложнения в последние месяцы болезни.

Читать далее: Мультимодальная первичная адъювантная химиотерапия