Меню
Яндекс.Метрика

Клиническая оценка

Какова тактика клинициста в решении вопроса о наличии у больного злокачественной опухоли? Раннее выявление новообразования в первую очередь зависит от знания наследственных и экологических факторов, влияющих на частоту возникновения рака. Последнее должно сочетаться с поиском симптомов и признаков, которые могли бы облегчить последующую работу по установлению диагноза. Полезно запомнить семь настораживающих признаков, говорящих о возможном наличии опухоли и широко рекламируемых Американским обществом по изучению рака (American Cancer Society) (табл. 78-9); как правило, их включают в список симптомов. Внимательный осмотр пациента особенно эффективен для выявления раннего рака молочной железы, толстой кишки, кожи и области головы и шеи. Свою значимость для ранней диагностики доказали три диагностирующих скрининг-теста: 1 — цитологическое исследование соскоба (Pap smear) для диагностики рака шейки матки; 2 — проба на скрытую кровь в кале в сочетании с периодической сигмоидоскопией и 3 — маммография.

Эффективная программа действий для раннего выявления рака, разработанная Американским обществом по изучению рака, может быть суммирована в следующем виде. Для лиц в возрасте 20—40 лет рекомендуется контроль через каждые 3 года. Для выявления рака молочной железы у пациентов этой возрастной категории предлагается врачебный контроль каждые 3 года, самоконтроль — ежемесячно и одно базовое рентгенологическое исследование молочных желез в возрасте между 35 и 40 годами. Для обнаружения рака шейки и тела матки рекомендуется гинекологическое обследование каждые 3 года и в те же сроки — цитологическое исследование соскоба, помимо двух первых отрицательных тестов в течение года.

Для возрастной группы 40 лет и старше Американское общество по изучению рака рекомендует ежегодную проверку на наличие рака. Женщинам старше 40 лет целесообразно проходить ежегодное обследование молочных желез, самоконтроль — ежемесячный, рентгенологическое исследование молочных желез — один раз в 1—2 года для возрастной группы 40—49 лет и ежегодно—в возрасте 50 лет и старше.

Таблица 78-9. Семь настораживающих признаков рака

• Изменения функции кишечника или мочевого пузыря

• Незаживающая рана

• Необычное кровотечение или выделения

• Увеличение объема или бугристость молочной железы или какого-либо другого органа

• Расстройства пищеварения или затрудненное глотание Отчетливые изменения в бородавке или родимом пятне Изнурительный кашель или хрипота

Источник: Американский противораковый союз.

В целях ранней диагностики рака шейки матки женщинам этого возраста предлагается ежегодное гинекологическое обследование, каждые 3 года паптест (после двух отрицательных тестов в течение года), исследование соскоба эндометрия в менопаузе, если пациентка подвергается воздействию факторов повышенного риска. В отношении рака толстой и прямой кишки рекомендуется ежегодное пальцевое исследование прямой кишки пациентов в возрасте старше 40 лет и ежегодный тест на скрытую кровь после достижения ими возраста 50 лет в сочетании с сигмондоскопией каждые 3—5 лет после двух отрицательных тестов в течение года.

Наиболее часто злокачественный процесс развивается в кишечнике, легком и молочной железе. Поэтому весьма существенным является тот факт, что предложенные скрининг-тесты касаются лишь двух из них. К сожалению, попытки массового обследования на наличие рака легкого с помощью рентгенологического исследования органов грудной клетки и цитологического анализа мокроты не привели к снижению смертности даже у лиц с предположительно высоким уровнем риска заболевания. Вместе с тем врач, обследующий больного с целью раннего выявления рака, должен выяснить, курит ли он сигареты, и попытаться воздействовать на него.

Тактика обследования больного, обращающегося к врачу с определенными жалобами или выявленными в ходе медицинского осмотра отклонениями, которые могут быть связаны с раковым процессом, предполагает выбор соответствующих методов диагностики, начиная с широкого спектра рентгенологических тестов и лабораторных исследований (табл. 78-10). Этот выбор определяется естест

Таблица 78-10. Методы клинической оценки

I. Анамнез

II. Физикальное обследование, включая исследование ротоглотки, Рар-тест и ректоскопию

III. Радиологические методы исследования А. Рентгенография Б. Ультразвуковое исследование В. Компьютерная томография Г. Ангиография и лимфангиография Д. Ядерная медицина Е. Магнитно-резонансное исследование

IV. Лабораторные методы

А. Оценка гематологических показателей

Б. Биохимические тесты функционирования внутренних органов

В. Опухолевые маркеры

V. Морфологическое исследование ткани

венным ходом развития злокачественных опухолей различных типов. Например, знание того факта, что рак молочной железы наиболее часто метастазирует в легкие, печень, кости, головной мозг и молочную железу противоположной стороны, ведет к пониманию необходимости тщательного исследования каждого из этих органов как части работы по определению стадии процесса у конкретного больного. Кроме того, врач, устанавливающий диагноз, должен быть осведомлен о вероятности распространения опухоли в эти указанные зоны метастазирования при наличии или отсутствии тех или иных отклонений в развитии заболевания, данных медицинского обследования и стандартных анализах крови. Если у больной раком молочной железы при осмотре не выявляют каких-либо серьезных отклонений, кроме неясно пальпируемых изменений в молочной железе, а клинические и биохимические показатели крови сохраняются в пределах физиологической нормы, решающими для окончательного выбора методов лечения являются рентгенологическое исследование молочной железы и маммография. В данной ситуации нет необходимости оценивать состояние других органов, в которые обычно метастазирует рак этой локализации. Примерно так же строится план диагностического процесса для больных с другими формами злокачественных опухолей. Именно поэтому так важны всесторонние знания об особенностях развития злокачественных опухолей в различных органах, а также об эффективности многочисленных диагностических приемов по выявлению этих форм рака.

Опухолевые маркеры. Опухолевый маркер — это отражение нарушений, специфичных для определенного типа опухолей. Например, изменение в кариотипе хромосомы Рh считается маркером для хронического миелолейкоза, а необычное присутствие К- или l-цепей на поверхности популяции лимфоцитов — маркером злокачественных лимфопролиферативных заболеваний. Нередко термин маркер употребляется в более узком смысле слова и относится к молекулам, которые вырабатываются в несвойственных нормальному состоянию количествах или при извращенных условиях и высвобождаются в общую циркуляцию. Количественное определение таких маркеров может оказать большую помощь клиницистам в различных аспектах: 1 — скрининг категорий людей с высоким риском возникновения опухоли; 2 — постановка диагноза злокачественного новообразования; 3 — контроль эффективности проводимого лечения; 4 — раннее выявление рецидива заболевания; 5 — иммунодетекция зон метастатического поражения с помощью меченных радиоактивными веществами антител к соответствующим маркерам.

Эффективность использования маркеров опухолей зависит от чувствительности метода количественного определения их наличия и специфичности маркеров для определенного вида опухолевых клеток. Многочисленные данные показывают, что абсолютно специфичных опухолевых маркеров не существует, кроме идиопатических цепей иммуноглобулинов, продуцируемых лимфоцитами, подвергшимися злокачественным изменениям. Однако анаплазия опухолевых клеток, с одной стороны, и их автономия, с другой, делают возможной продукцию молекул в количествах, превышающих нормальный уровень содержания данных веществ, или в неподходящее для жизнедеятельности организма время. В таком количестве указанные изменения могут становиться специфичными.

Опухолевым маркером, наиболее часто используемым в клинике, является человеческий хорионический гонадотроин (ЧХГ). Он считается специфичным в силу того обстоятельства, что продукция ЧХГ почти всегда связана с трофобластическим эпителием плаценты в обычных нормальных условиях. Во время беременности уровень ЧХГ возрастает. Указанный гормон может секретироваться в кровь трофобластическими опухолями, а также герминативноклеточными опухолями яичек и яичников. Из литературы известно, что возникновение некоторых других опухолей также может сопровождаться повышением уровня содержания ЧХГ, однако его концентрация в сыворотке крови в этих случаях редко превышает 10 нг/мл, тогда как при трофобластических опухолях уровень ЧХГ может быть выше 100000 нг/мл. Значение сведений об уровне содержания ЧХГ еще более возрастает, если учесть клинические данные о том, что изменение его содержания в сыворотке крови у больных гормонально активными трофобластическими опухолями точно соответствует изменению массы новообразования. Поэтому решение об оптимальном времени прекращения противоопухолевой терапии может быть основано на динамике уровня содержания ЧХГ в сыворотке крови, а возобновление лечения рецидива заболевания — на повторном его выявлении. Использование клинического теста на ЧХГ. с применением радиоиммунного количественного определения b-субъединиц позволяет избежать перекрестной реактивности с лютеинизирующим гормоном.

Два опухолевых маркера, пригодных для использования в клинической практике, являются продуктами генов и выявляются в процессе нормальной дифференцировки тканей плода, но частично или полностью исчезают у взрослых. Эти маркеры именуются онкофетальными антигенами. Первоначально считали, что раково-эмбриональный антиген (РЭА) является специфичным для рака толстого кишечника, однако дальнейшие исследования показали, что указанный антиген является неспецифическим опухолеассоциированным антигеном, уровень которого может повышаться и при различных доброкачественных состояниях. В желудочно-кишечном тракте молекула РЭА—гликопротеин с мол. м ассой 180000— концентрируется в гликокаликсе эпителиальных клеток, откуда высвобождается в просвет кишки. При наличии злокачественной опухоли уровень концентрации РЭА в крови и других жидких средах организма повышается. Концентрация РЭА в сыворотке крови выше нормального уровня (2,5 нг/мл) выявляется более чем в половине опухолей толстой кишки, поджелудочной железы, желудка, легкого, молочной железы. Разнообразные часто встречающиеся незлокачественные состояния также сопровождаются повышением уровня содержания РЭА, но обычно его концентрация не превышает 10 нг/мл. К таким состояниям следует отнести курение сигарет, хронические заболевания легких, алкогольный цирроз печени, воспалительные заболевания кишечника.

В связи с тем что РЭА не является строго специфичным для рака, измерение его уровня не должно использоваться в качестве скринингового теста на наличие злокачественного заболевания. Однако серийные измерения уровня содержания РЭА у больных с опухолями, продуцирующими указанное вещество, могут дать ценную информацию об эффективности лечения и вероятном возникновении рецидива. Вероятность того, что раннее выявление повышения уровня содержания РЭА может достаточно рано предсказать появление рецидива рака кишечника и полученные сведения послужат основанием для проведения хирургического вмешательства, является сегодня предметом пристального изучения.

Вторым используемым в клинике онкофетальным антигеном является a-фетопротеин (АФП), продуцируемый эпителием печени или желудочно-кишечного тракта во время беременности, причем уровень АФП падает до 2 нг/мл и ниже после рождения ребенка. Сывороточный уровень АФП повышен у 70% больных гепатоцеллюлярным раком печени, у большинства больных несеминомным раком яичка и у немногочисленных пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта. По аналогии с РЭА концентрация АФП может быть повышена и при доброкачественных состояниях, особенно в случае воспалительных заболеваний печени. Несомненная польза АФП в клинике определяется возможностью мониторинга активности опухолевого процесса, особенно в случаях опухолей яичка.

Повышение либо уровня АФП, либо концентрации ЧХГ обнаруживается у 80—90% больных несеминомными герминативноклеточными опухолями яичка. Однако отсутствие или нормальные уровни этих биохимических маркеров злокачественного процесса не могут быть расценены как доказательство отсутствия опухоли. Некоторые опухоли не продуцируют таких маркерных молекул. Более того, учитывая факт гетерогенности опухолей, весьма вероятно падение уровня концентрации маркеров при существующей опухоли в том случае, если к моменту исследования начинает расти непродуцирующий маркеры субклон клеток. Поэтому рецидивы заболевания не всегда должны сопровождаться повышением уровня концентрации указанных маркеров.

Другим используемым в клинике маркером является кальцитонин, с помощью которого можно выявить больных семейным медуллярным раком щитовидной железы даже в том случае, если нет каких-либо клинических проявлений заболевания. Определение уровня кислой простатической фосфатазы используется для установления степени распространенности рака предстательной железы и определения чувствительности к проводимому лечению.

Существует немалое количество опухолей, увеличение клеточной массы которых или утрата нормальной регуляции приводят к чрезмерной продукции полипептидов, в норме секретируемых определенной тканью, из которых они происходят (например, молекулы иммуноглобулина, продуцируемые при множественных очагах миеломы, гиперсекреция инсулина или гастрина опухолями из островковых клеток поджелудочной железы). Кроме того, опухоли могут секретировать молекулы, которые при обычных условиях не производит та ткань, которая явилась источником происхождения данного новообразования. Этот феномен уже обсуждался при описании паранеопластических синдромов, так как во многих случаях эти молекулы, играющие роль маркеров, обладают такой биологической активностью, которая может вызывать клинические проявления заболевания. При некоторых злокачественных заболеваниях в культуре опухолевых клеток можно обнаружить секрецию различных полипептидных гормонов, не присущих ткани, являющейся родоначальником данной опухоли. Кроме того, в сыворотке крови некоторых больных выявляются молекулы, являющиеся нормальными гормонами или их предшественниками П ри отсутствии каких-либо клинических проявлений. Эти данные представляют доказательства широких возможностей извращенной генетической регуляции, сопровождающей экспрессию онкогенов и канцерогенез.

Читать далее: Глава 79. Основы противоопухолевой терапии