Меню
Яндекс.Метрика

Диагноз и определение стадии процесса

При обследовании больного с целью выявления злокачественного заболевания должны быть выполнены четыре главные задачи. Во-первых, необходимо получить информацию о возможности взятия биопсии из пораженной ткани — единственного метода для верификации патологоанатомического диагноза неоплазии. Во-вторых — определить с максимально возможной точностью степень распространения опухоли как в первичном очаге, так и в возможных зонах метастазирования. Процесс суммационной оценки этой информации известен как определение стадии опухолевого процесса. В-третьих—определить скорость роста и время развития неопластического образования у конкретного больного, подвергающегося диагностическому обследованию. Изречение каждый человек индивидуален справедливо и для больных раком. Любое злокачественное новообразование, несмотря на общие черты, достаточно широко их характеризующие, каждый тип опухолей имеют свои особенности. Скорость роста новообразования может быть определена с помощью повторных обследований при медицинских осмотрах или рентгенологическими методами исследования, иногда дополняемыми анализами сывороточных маркеров опухолевой активности. Для успешного хода диагностического процесса часто имеют значение изобретательность и упорство врача. Например, выяснение факта проведения в прошлом рентгенологических исследований, поиск результатов такого обследования и их интерпретация для постановки окончательного диагноза. В-четвертых — определение степени воздействия злокачественного процесса на состояние здоровья и дееспособность пациента. Значимость этой оценки для выработки плана ведения больного очевидна, поскольку воздействие на симптомы заболевания и рациональное изменение уровней жизненной активности пациента улучшат его состояние. Кроме того, уже хорошо показано, что степень дееспособности больного является важным фактором прогноза заболевания и показателем ответной реакции на противоопухолевое лечение.

Существуют две широко используемые клинические методики оценки дееспособности — шкала Карновского (Karnofsky) и ее модификация, разработанная Восточной Объединенной Онкологической группой (Eastern Cooperative Oncology Group). Влияние степени дееспособности на прогноз заболевания выявляется при анализе данных о корреляции между дееспособностью и средней продолжительностью выживания больных неоперабельным раком легкого (табл. 78-6).

Клинико-морфологический диагноз. Диагностика рака осуществляется на основании морфологического исследования. Несмотря на то что в настоящее время существуют определенные ограничения в возможности применения гистологического и цитологического исследования материала опухоли, эта диагностическая процедура сохраняет свое значение для исключения воспалительных процессов, а также гиперплазии и доброкачественных опухолей. Кроме того, для. в ыбора адекватного лечения должна быть идентифицирована ткань первичного очага злокачественной опухоли. Препараты для морфологического исследования обычно получают посредством биопсии подозрительного участка. Эта процедура может носить характер хирургического вмешательства под наркозом, но во многих случаях кусочки опухоли получают путем взятия частицы ткани под непосредственным визуальным контролем (бронхоскопия, колоноскопия). При невозможности подобного контроля из-за глубокого внутреннего расположения подозрительного очага получить фрагменты ткани или группы клеток часто удается с помощью аспирационной биопсии тонкой иглой под контролем компьютерной томографии или флюороскопии. Кроме того, пригодные для исследования цитологические препараты можно получить с помощью смыва или соскоба с пораженной поверхности, как это обычно делается при диагностике заболеваний шейки матки или бронхов. Наконец, при злокачественном процессе, поражающем кроветворную систему, или росте опухоли в полостях тела (например, асциты) может применяться аспирация с помощью иглы суспензии опухолевых клеток.

Для установления диагноза рака клинический патолог выявляет гистологические и цитологические особенности, характерные для данного заболевания. Они включают полиморфизм клеток и ядер, увеличение числа митозов, укрупнение ядер или наличие многоядерных клеток, нарушение архитектоники тканей, разрушение или инвазию опухолевых клеток в окружающие нормальные тканевые структуры и наличие опухолевых клеток в несвойственных им местах (метастазы). Для идентификации химических компонентов, характерных для клеток и тканей различных типов, используются специальные красители. Для подтверждения диагноза могут быть использованы. дополнительные сведения, полученные на основе иммуногистохимического метода исследования, цитофлуориметрических данных по содержанию ДНК в клетке, анализа кариотипа, электронной микроскопии. Однако в подавляющем большинстве случаев диагноз ставится с помощью обычного светового микроскопа на основе морфологической оценки отдельно взятых клеток и тканевых частиц.

Таблица 78-6. Влияние степени дееспособности до начала лечения на длительность выживания больных неоперабельным раком легкого

Шкала степени дееспособности

Характеристика дееспособности

Средняя длительность выживания (в неделях)

Больных в группе (в %) к общему числу наблюдаемых больных

ВООГ

Карновского

0

100

Бессимптомная форма, нормальная активность

34

2

1

80—90

Симптоматическая форма, но больной амбулаторный

24—27

32

2

60—70

Симптоматическая форма, в постели больной проводит менее половины дневного времени, нуждается в минимальном уходе

14—21

40

3

40—50

Симптоматическая форма, в постели больной проводит более половины дневного времени,т ребует существенного ухода

7—9

22

4

20—30

Полный постельный режим, больной почти беспомощен

3—5

5

Развитие болезни регистрировали у 5022 мужчин с неоперабельным раком легкого всех гистологических форм, вошедших в протоколы VA Lurig Group в течение 1968—1978гг.

2Шкала оценки дееспособности Восточной Объединенной Онкологической группы (ВООГ) [Шкала оценки дееспособности Eastern Cooperative Oncology Group (FCOG)] и шкала Karnofsky с соавт. Cancer, 1948, 1, 634. Из: J, D. Minna et al. — In: V. T. De Vita, Jr. et al.

После установления морфологического диагноза злокачественного образования полученная характеристика неопластического процесса включает три признака:

1. Исходная ткань (например, аденокарцинома, плоскоклеточный рак, саркома, лейкоз).

2. Анатомическая принадлежность новообразования (например, толстая кишка, легкое, молочная железа).

3. Степень дифференцировки (например, хорошо дифференцированная или малодифференцированная).

Каждый из этих признаков дает лечащему врачу основания для выбора методов лечения и оценки прогноза. Хотя для классификации используют в основном указанную терминологию, существует много примеров исключений, базирующихся на традиционной номенклатуре и берущих в основу конкретные исходные ткани или эпонимы (например, болезнь Ходжкина, мультиформная глиобластома).

Определение стадии опухолевого процесса. Определение стадии рака связано с определением анатомической распространенности опухоли как в первичном очаге, так и в зонах возможного метастазирования. Этот процесс имеет чрезвычайно важное клиническое значение по ряду причин.

1. На основе знания стадии заболевания вырабатывается оптимальный план лечения конкретного больного.

2. При раннем обнаружении метастазов часто оказывается возможным избрать те методы лечения, которые способны повысить шансы на его успех или отсрочить развитие симптомов проявления опухоли, даже если предпринятое лечение не достигает конечных целей.

3. Определение стадии процесса дает информацию, основываясь на которой врач имеет возможность достовернее оценить прогноз заболевания.

4. Половина случаев рака не может быть излечена с помощью современных терапевтических средств. В то же время отмечается. быстрый прогресс в развитии противоопухолевой терапии, поэтому лечение конкретного больного часто связано с применением новых препаратов и экспериментальных приемов, которые исследуются с точки зрения их токсичности и эффективности. Точное знание стадии заболевания является существенным моментом в оценке факторов, влияющих на результаты применения новых методов лечения.

Схема оценки распространенности опухолевого процесса наилучшим образом отражена и хорошо понятна другим специалистам в стандартизованной номенклатуре, известной как TNM-система. В этой системе тремя символами характеризуются следующие параметры: первичная опухоль (Tumor), регионарные лимфоузлы (Nodes) и метастазы (Metastases) (табл. 78-7). Детали классификации были разработаны Международным противораковым союзом (UICC) и Американским объединенным комитетом по определению стадии рака (AICCS). Существует шкала субкатегорий с обозначениями от 0 до 4 для каждого из трех указанных символов. Выбор этих категорий объясняется тем прогностическим значением, которое они могут иметь в плане суждения о клиническом течении заболевания. Первичная опухоль классифицируется по размерам и степени местного распространения. Вовлеченность в опухолевый процесс лимфатических узлов обычно оценивается по степени удаленности от первичного очага и по количеству пораженных узлов. Самая важная информация, касающаяся метастазов, заключается в самом факте их наличия или отсутствия. Детали оценки опухолевого процесса в TNM-системе варьируют для каждого типа злокачественной опухоли и высокоспецифичны. Они связаны с характерными формами роста и путями лимфооттока при возникновении неопластических образований в различных органах. Однако не всегда существует согласие по поводу определений характеристик в TNM-системе, что может создавать некоторую путаницу.

Стадия опухолевого процесса обычно подразделяется на три или четыре категории (например, от I до IV). Для каждого типа злокачественного новообразования различные обозначения Т , N и М предназначаются одной из четырех стадий процесса для того, чтобы обеспечить соответствие этого группирования признаков с прогнозом заболевания и клиническими реакциями на проводимое лечение. Лучше показать это на конкретном примере. Так, для опухоли с самым высоким уровнем смертности — немелкоклеточного рака легкого — самым обнадеживающим способом лечения на настоящий момент является хирургический.

Таблица 78-7. TNM-система анатомического определения стадии опухолевого процесса

Т: Первичная опухоль

Т 0 — первичная опухоль не обнаружена

t1 — 4— нарастающие степени увеличения размеров и распространенности опухоли

N: Регионарные лимфатические узлы

n0 — нет данных о поражении лимфатических узлов

n1 — 4— нарастание степени вовлечения лимфатических узлов

М: Отдаленные метастазы

М 0 — нет данных о наличии метастазов

M1 — 4 — нарастающие степени развития метастазов

Таблица 78-8. Классификация опухолей (Т), состояние лимфоузлов (N), наличие метастазов (М) и стадийность развития рака легкого

Скрытый рак

Тх

No

Mo

Стадия 1а

Т 1 ,Т2

No

Мо

Стадия 1б

Т 1

N1

Mo

Стадия II

Т 2

N,

Мо

Стадия III

Т 33

No, N1

Mo

 

 

Любая степень Т

N2

Mo

Стадия IV

Любая степень Т

Любая степень

M1

Тх — цитологически подтвержденная.

T1 — величина З см или менее, без инвазии.

Т 2 — величина более 3 см, степень распространенности к области ворот легкого не менее 2 см дистальнее киля трахеи.

Т3 — большая протяженность, врастание, ателектаз всего легкого,

n1 — лимфоузлы области ворот,

Na — медиастинальные лимфоузлы;

M1 — отдаленные метастазы.

Из: R. Rubin. — In: American Joint Committee.

Схема определения стадии рака легкого (табл. 78-8) предусматривает распределение больных на группы, которым показаны различные варианты лечения. Для больных с I и II стадиями заболевания хирургическое лечение является методом выбора. Объем хирургического вмешательства зависит от распространенности процесса, обозначенной символами Т и N, в пределах этих двух стадий. Целью хирургического вмешательства является иссечение всей опухоли, что обеспечивает послеоперационную выживаемость в течение 5 лет у 50% больных I стадии и у 15% — II стадии распространенности рака.

Из-за неоперабельности опухоли и отсутствия надежды на выживание после удаления первичного очага, соответствующего по распространенности III стадии, при наличии неоперабельных метастазов только небольшая часть больных подвергаются хирургическому лечению.

Читать далее: Клиническая оценка