Переломы позвонков
В большинстве случаев переломы тел поясничных позвонков являются результатом травм при сгибании и представляют собою заклинивание вперед или сжатие. При более тяжелой травме у больного может возникнуть перелом со смещением, разрывной перелом. или асимметричный перелом, затрагивающий не только тело позвонка, но и его задние отделы. Основная травма, которая приводит к перелому позвонков, обычно бывает связана с падением с высоты (в этом случае возможен перелом также пяточных костей), с автомобильной аварией или другим физическим воздействием. Переломы при минимальной силе травмы (или спонтанные) возможны при развитии какого-то патологического процесса в кости. В большинстве случаев, особенно у пожилых людей, таким процессом является идиопатический остеопороз, но возможны и такие системные заболевания, как остеомаляция, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, множественная миелома, метастатическое поражение и большое число местных состояний, которые могут играть роль в ослаблении тела позвонка. Спазм нижних поясничных мышц, ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника и рентгенографическое выявление повреждения поясничного сегмента позвоночника (с неврологическими расстройствами или без них) являются основанием для клинического диагноза. Боль обычно возникает немедленно, хотя изредка до момента ее появления проходит несколько дней. У больного в остром периоде травмы может развиваться слабо выраженная паралитическая непроходимость кишечника или задержка мочи.
Переломы поперечных отростков позвонков почти всегда связаны с разрывом, околопозвоночных мышц, в основном поясничной мышцы. Они могут вызывать значительное кровоизлияние в забрюшинное пространство, приводящее к заметному снижению гематокритного числа, а при обширных переломах — к гиповолемическому шоку. Такие повреждения можно диагностировать по обнаружению болезненности при глубокой пальпации в области травмы, по локальному спазму мышц на этой стороне и по ограничению всех движений, которые приводят к растяжению поясничных мышц. Радиоизотопные методы, включая радиоизотопную томографию костей, компьютерную томографию (КТ) тела позвонка или получение изображения с помощью ядерно-магнитного резонанса изображения, помогают окончательному установлению диагноза. Переломы нескольких поперечных отростков, хотя и не считаются опасным состоянием, должны быть объектом пристального внимания врача, чтобы не пропустить внутреннее кровоизлияние.
Протрузия (выпячивание) межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника. Это состояние является основной причиной сильной и хронической или рецидивирующей боли в нижней части спины и в нижней конечности. Наиболее вероятно, что протрузия (выпячивание) диска происходит между Lv и SI позвонками, реже между LIV и LV, LIII и LIV, LII и LIII и редко между LII и LIII поясничными позвонками. Выпячивание редко происходит в грудном отделе позвоночника, обычно между TVI и TVII или между TV и TVI. Обычно причиной является травма, полученная при сгибании, но во многих случаях упоминание о ней в анамнезе отсутствует. Дегенерация задних продольных связок и фиброзного кольца, которая часто встречается у лиц среднего и пожилого возраста, может протекать бессимптомно или проявляться в виде легкой, рецидивирующей, продолжительной, тупой, но не интенсивной боли в поясничной области. Чиханье, наклоны или другие обыденные движения в таком случае могут вызывать пролабирование (выпадение) студенистого ядра (nucleus pulposus), выталкивание назад изношенного и ослабленного фиброзного кольца. В более тяжелых случаях центральная часть межпозвоночного диска выпячивается через фиброзное кольцо настолько далеко, что располагается в виде свободного фрагмента в позвоночном канале.
Классический синдром разорванного межпозвоночного диска характеризуется болью в спине, вынужденным положением тела и ограничением подвижности позвоночника (особенно сгибания). Вовлечение в болезненный процесс корешков спинномозговых нервов обнаруживается корешковой болью, нарушениями чувствительности (парестезии, повышенная и пониженная чувствительность структур дерматом), резкими судорожными сокращениями и непроизвольным сокращением отдельных пучков мышечных волокон, спазмами мышц и нарушением сухожильных рефлексов. Могут наблюдаться двигательные расстройства (слабость и атрофия мышц), но они обычно менее выражены, чем боль и нарушение чувствительности. Поскольку образование грыжи межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника наиболее часто происходит между Liv и Lv и между Lv и Si с раздражением и сдавливанием корешков Lv и Si позвонков соответственно, важно уметь распознавать клинические особенности повреждения этих двух локализаций. Повреждение корешка нерва на уровне Lv вызывает боль в области тазобедренного сустава, паха, заднебоковой поверхности бедра, от боковой поверхности икры до наружной части лодыжки, дорсальной поверхности стопы и I или II и III пальцев стопы. Парестезии могут отмечаться во всех указанных областях или только в дистальной части. Болезненность при надавливании возникает в боковых отделах ягодичной области и над головкой малой берцовой кости. Если наблюдается снижение тонуса, то оно обычно затрагивает разгибатель большого пальца стопы и реже стопу. Рефлексы пяточного сухожилия и коленный редко бывают снижены, но иногда все же изменение отмечается. Из-за слабости сгибателей стопы ходьба на пятках вызывает у больного больше затруднений, чем ходьба на пальцах. При поражении корешка нерва на уровне Si боль ощущается в средней части ягодицы, на задней поверхности бедра, на задней поверхности от икры до пятки, на подошвенной поверхности стопы и в IV и V пальцах стопы. Болезненность при надавливании более выражена над средней частью ягодицы (крестцово-подвздошное сочленение), задней поверхностью бедра и икрой. Изредка эта боль может иррадиировать в прямую кишку, яички или большие половые губы. Парестезии и потеря чувствительности отмечаются в основном в голенях и внешних пальцах стопы, а мышечная слабость, если она есть, затрагивает мышцы-сгибатели стопы и пальцев стопы, приводящих мышц пальцев и мышц сухожилий, ограничивающих подколенную ямку. В большинстве случаев пяточный рефлекс снижен или отсутствует. Из-за слабости мышц-сгибателей подошвы ходьба на пальцах значительно более затруднена для больного, чем ходьба на пятках. При повреждении корешка любого спинномозгового нерва в остром периоде подъем выпрямленной ноги может быть ограничен.
Дегенерация межпозвоночного диска без выраженной экструзии (вытеснение) фрагмента ткани диска может вызывать боль в нижней части спины, или же диск может внедряться в губчатую кость тела соседнего позвонка, приводя к образованию грыжи Шморля, обычно выявляемой рентгенографически. В таких случаях часто обнаруживается отсутствие объективных признаков вовлечения в болезненный процесс корешка спинномозговых нервов, хотя боль в спине может иррадиировать в бедро и в голень.
Более редкие повреждения корешков нервов на уровне Liv и LIII вызывают боль на передней поверхности бедра и в колене с соответствующей утратой чувствительности. Коленный рефлекс снижен или отсутствует. Парадоксальный симптом Ласега (боль, связанная с повышением артериального давления в конечности по сравнению с туловищем, наилучшим образом выявляемая у больного, лежащего на животе) положителен при поражении корешка нерва LIII.
Синдромы повреждения диска поясничных позвонков обычно односторонни. Только при массивных дисфункциях диска или выталкивании большого, свободно лежащего фрагмента в позвоночный канал диагностируются двусторонние поражения и признаки болезни, причем последние иногда могут сочетаться с параличом сфинктеров. Боль может быть слабой или сильной. Описанные выше признаки могут проявляться все вместе или же по отдельности. Иногда боль в спине сочетается со слабой болью или отсутствием боли в ноге, изредка больной испытывает боль в ноге, но не жалуется на болезненность в области спины. Нередко происходит разрыв нескольких межпозвоночных дисков поясничных или поясничных и шейных позвонков, что может быть связано с рассеянным заболеванием соединительной ткани дисков, затрагивающим как фиброзное кольцо, так и центральную часть межпозвоночного диска, студенистое ядро.
Диагноз устанавливается легко при наличии всех признаков синдрома; труднее бывает, если присутствует только один признак (например, боль в спине), и больной не может вспомнить о травматическом повреждении в прошлом. Поскольку похожие жалобы могут наблюдаться и при других состояниях, не связанных с разрывом межпозвоночного диска, необходимо использовать возможности других диагностических методов. Обычные рентгенограммы, как правило, не выявляют никаких отклонений от нормы, за исключением сужения межпозвонкового промежутка, иногда более выраженного на стороне разрыва. Могут обнаруживаться вытянутые костные выросты, что указывает на дегенерацию диска; в чрезвычайных случаях, обычно на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, может присутствовать признак вакуума в диске, т. е. в межпозвонковом пространстве обнаруживается затемнение, обусловленное пузырьком газа. Часто, однако, бывает необходимо обратиться к миелографии с использованием пантопака или растворимого в воде рентгеноконтрастного вещества, которая в большинстве случаев выявляет вдавление под паутинной оболочкой спинного мозга в поясничном отделе позвоночника или деформацию рукава нервного корешка. Изредка при обширных поражениях встречается полное прекращение прохождения контрастного вещества. У некоторых больных компьютерная томография с использованием или без рентгеноконтрастного вещества может четко определить грыжу межпозвоночного диска, даже когда она невелика или расположена сбоку. При небольшом разрыве диска может не обнаружиться какое-либо отклонение от нормы при компьютерной томографии или миелографии, особенно на уровне от Lv до Si, где имеется большой промежуток между позвоночным каналом и твердой оболочкой спинного мозга. Некоторые клиницисты используют дискограммы (рентгенограммы, для получения которых рентгеноконтрастное вещество вводится непосредственно в межпозвоночный диск) для того, чтобы выявить какие-либо признаки вытеснения, но эта манипуляция связана с определенным риском, а результаты бывает трудно истолковать. Для выявления денервации околопозвоночных мышц и мышц нижней конечности полезно провести электромиографию. В некоторых случаях может повышаться содержание белка в спинномозговой жидкости.
Опухоль в позвоночном канале, локализованная над твердой оболочкой спинного мозга или между листками твердой оболочки, может давать ту же клиническую картину, что и при синдроме разрыва межпозвоночного диска.
Читать далее: Другие причины боли в нижней части спины и при ишиалгии