Течение заболевания
У больных хронической ИБС стабильный характер стенокардии напряжения может сохраняться без изменений многие годы. Однако у некоторых пациентов течение заболевания в любой момент может утяжеляться развитием нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда или внезапной коронарной смерти. Эти осложнения часто связаны с острым тромбозом в месте разрыва атеросклеротической бляшки (как было описано в главе 7). Почему эти осложнения развиваются у одних больных и не развиваются у других, остается предметом интенсивных продолжающихся клинических и фундаментальных исследований.
До начала современной эры комбинированной фармакотерапии, коронарной ангиопластики и хирургических вмешательств, исследования демонстрировали, что ежегодная смертность больных с ИБС коррелировала с числом сосудов, имеющих гемодинамически значимые стенозы (таблица 6.3). Например, у пациентов с выраженным стенозом одной артерии смертность составляла < 4% в год. У лиц с двумя пораженными артериями ежегодная смертность составляла 7—10%, а при распространенном трехсосудистом поражении она колебалась в пределах 10—12%. При гемодинамически значимом стенозе ствола левой коронарной артерии уровень смертности резко повышался — до 15—25%. Эти показатели были еще хуже у аналогичных больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка.
По данным последних исследований, локализация и выраженность стенозов сохраняют свое значение, но выявлены и другие факторы, влияющие на смертность: 1) степень нарушения сократительной функции левого желудочка, 2) низкая толерантность к физическим нагрузкам и
3) тяжесть стенокардии. При определении тактики лечения принимаются во внимание все эти факторы.
Необходимо отметить, что последние три десятилетия смертность от ИБС существенно снизилась; стандартизированный по возрасту показатель смертности уменьшился более чем на 50%. Судя по всему, это связано с: 1) снижением риска атеросклеротических заболеваний в результате изменения образа жизни (например, меньшей распространенностью курения, потреблением менее жирной пищи, увеличением объема физических нагрузок); 2) улучшением качества лечения и выживаемости при остром инфаркте миокарда ) и 3) успехами медикаментозного и хирургического лечения хронической ИБС.
Лечение
Целью лечения хронической ИБС является улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты ангинозных приступов, профилактика острого инфаркта миокарда и улучшение выживаемости. Ключевым принципом, направленным на долгосрочные перспективы, является воздействие на факторы риска, лежащие в основе атеросклеротического поражения коронарных артерий. Таким образом, необходимы меры по контролю артериальной гипертензии и сахарного диабета, снижению уровня холестерина и уменьшению потребления жиров, отказу от курения, предотвращению стрессовых ситуаций и контролю за массой тела. Последние исследования показали заметное снижение коронарных событий и смертности у пациентов, которым удалось с помощью диеты и фармакотерапии существенно снизить уровень холестерина ЛНП крови.
Стратегия, лежащая в основе современного лечения ишемии миокарда, заключается в восстановлении баланса между доставкой кислорода к миокарду и потребностью в нем и в профилактике осложнений фиброзных бляшек.
Купирование острого приступа стенокардии
При развитии приступа стенокардии пациент должен прекратить физическую нагрузку. Препаратом выбора является нитроглицерин, органический нитрат, принимаемый сублингвально. При всасывании препарата нитроглицерина через слизистую оболочку рта появляется легкое жжение. Лекарство действует через 1—2 минуты и купирует ишемию миокарда в основном за счет расслабления гладких мышц сосудистой стенки, а также вследствие дилатации вен. Расширение вен снижает венозный возврат к сердцу, в результате чего уменьшается объем левого желудочка (а значит, напряжение его стенки) и снижается потребление миокардом кислорода.
Другим эффектом нитратов является коронарная вазодилатация с соответствующим влиянием на коронарный кровоток. Этот эффект у большинства пациентов со стенокардией имеет минимальное значение, так как аккумуляция локальных метаболитов уже привела у них к максимальной вазодилатации. Однако при преобладании в генезе ишемии вазоспаз-ма вазодилатация, индуцируемая нитратами, весьма полезна.
Читать далее: Профилактика повторных ишемических эпизодов