Эхокардиография
Эхокардиография ифает важную роль в диагностике и динамической оценке многих нарушений сердечной деятельности. Эта методика безопасна, не требует инвазивного вмешательства, относительно недорогая; она дает возможность довольно точно изучать значительную часть нарушений работы сердца. Высокочастотные (ультразвуковые) волны, генерируемые с помощью пьезоэлектрического датчика, проникают сквозь ткани и отражаются от поверхности раздела сред с различным акустическим сопротивлением. Отраженные волны возвращаются к датчику и вызывают механическую деформацию пьезоэлемента. Расстояние между датчиком и отражающей импульсы анатомической структурой вычисляется компьютером в реальном масштабе и трансформируется в изображение.
Используют три вида эхокардиограмм: 1) М-режим, 2) двумерное изображение и 3) доплеровское изображение. Каждый вид изображений может быть получен из различных точек. Обычно производят трансторакальное сканирование, при котором датчик располагают на поверхности грудной клетки. Когда требуется большое структурное разрешение, то производится чреспищеводное сканирование.
В диагностике сердечно-сосудистых заболеваний ультразвуковая техника впервые была использована в режиме одномерной эхокардиограммы в М-ре-жиме. Сейчас этот вид эхокардиографии в первоначальном виде используется редко, потому что он дает только ограниченные данные, из-за узкой развертки ультразвукового пучка. Изображения, полученные таким способом, используются для оценки толщины стенок и размеров полостей сердца, а также для точного анализа движения клапанов во времени (рис. 3.6).
При двумерной эхокардиографии датчик испускает большое количество ультразвуковых пучков, образующих широкий конус. Возвращенные сигналы интегрируются и образуют двумерные изображения сердца на видеоэкране. Таким образом, эта техника описывает анатомические соотношения и показывает движение сердечных структур по отношению друг к другу. Возможность использования широкого ультразвукового пучка позволяет при двумерной эхокардиографии определять и отображать движение клапанов и стенок, аномальное шунтирование крови и внутрисердечные образования, такие как вегетации на клапанах, тромбы и опухоли.
При двумерной эхокардиографии каждая плоскость (рис. 3.7) отображает только часть сердечной структуры. Оптимальная оценка сердца достигается путем комбинации различных изображений, получаемых с разных точек. Это включает в себя парастернальный обзор вдоль длинной
и короткой оси 4 камер сердца с верхушки сердца. При парастерналъном доступе вдоль длинной оси датчик должен находиться в третьем или в четвертом межреберном промежутке слева от грудины. Этот доступ особенно полезен для оценки левого предсердия, митрального клапана, левого желудочка и выходного тракта левого желудочка, который включает в себя аортальный клапан и прилегающую внутрижелудочковую перегородку. Для получения парастернального изображения вдоль короткой оси датчик разворачивают на 90°. Такой доступ показывает поперечное сечение сердца.
Для получения изображения аортального и митрального клапанов, а также движения стенки левого желудочка, эхокардиограмма снимается с нескольких уровней. Сканирование из апикального доступа происходит, если датчик расположен у точки максимального сердечного толчка. При сканировании из апикального доступа четырехкамерный вид сердца позволяет оценить митральный и трехстворчатый клапаны, камеры желудочка и предсердия, включая движения латеральной, перегородочной и верхней стенки верхнего желудочка. Двухкамерный вид показывает только левые отделы сердца и описывает движение передней, нижней стенки и верхушки. Среди некоторых больных, например, у больных обструкцией дыхательных путей или ожирением, указанные выше виды не позволяют получить адекватное изображение сердечных структур, т. к. ультразвуковой сигнал ослабляется из-за увеличения толщины воздушного слоя или жировой ткани. При обследовании подобных больных используют субкостальный доступ: датчик устанавливается ниже реберной дуги, что дает более четкую картину четырех сердечных камер.
Доплеровская эхокардиография оценивает направление кровотока, его турбулентность и скорость, а также позволяет оценить значения градиентов давления внутри сердца и магистральных сосудов. Доплеровская диагностика основывается на том физическом принципе, что волны, отраженные от двигающегося объекта, претерпевают частотный сдвиг, который связан с относительной скоростью объекта. При цветном картировании кровотока используют произвольно выбранную цветовую шкалу, которая позволяет с помощью цвета полуколичественно оценить направление, скорость и турбулентность кровотока. Эти цвета затем накладываются на двумерную эхокардиограмму и показывают стенозы и регургитации клапанов, вне- и внутрисердечные шунты. Например, доплеровская эхокардиограмма, снятая у больного митральной регургитацией, показывает струю обратного кровотока в левое предсердие во время систолы (рис. 3.8).
— частота звука, исходящего от датчика (МГц).
При чреспищеводной эхокардиографии используется миниатюрный датчик, который выдает и принимает ультразвук и расположен на конце модифицированного эндоскопа. Датчик, находясь в пищеводе, выдает при этом очень четкие изображения структур сердца и большей части грудного отдела (рис. 3.9). Благодаря технологическому прогрессу, сейчас создаются малые датчики, позволяющие делать двумерные и многомерные изображения, а также проводить доплеровское сканирование. Чрес-пищеводная эхокардиография особенно полезна при оценке аномалий предсердия и аорты, а также в тех условиях, когда трансторакальная эхо-кардиография дает нечеткие изображения. Например, чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) — более чувствительный метод диагностики тромбов внутри ушка левого предсердия, чем трансторакальная эхокардиография (рис. 3.10). Близость пищевода к сердцу делает ЧПЭ-изобра-жения особенно необходимыми в том случае, когда трансторакальная эхокардиограмма является неудовлетворительной (например, у больных хронической обструктивной болезнью легких).
ЧПЭ также успешно применяется при обследовании больных с протезами сердечных клапанов. При стандартном трансторакальном сканировании искусственные механические клапаны отражают большие порции ультразвуковых волн, скрывая расположенные за ними части сердца. ЧПЭ помогает визуализировать расположенные за клапанами структуры и поэтому служит наиболее чувствительным методом диагностики околоклапанной регуртации. ЧПЭ также используют при обследовании больных, с церебральной ишемией неясной этиологии, поскольку этот метод обладает высокой чувствительностью при выявлении источников эмболов в сердце и сосудах.
Такими источниками могут служить внутри-сердечные тромбы или опухоли, атеросклеротические бляшки в аорте и вегетации на клапанах сердца. ЧПЭ также является специфичным и чувствительным методом диагностики расслаивающей аневризмы аорты.
ЧПЭ часто используется в операционной. Во время операций она позволяет осуществлять мониторинг при восстановлении врожденных и клапанных повреждений. Вдобавок изображения движения стенок могут дать информацию о периодах ишемии миокарда при хирургических вмешательствах высокой степени риска.
Контрастная эхокардиография часто используется для оценки врожденных пороков сердца, так как является чувствительной при определении аномальных внутрисердечных шунтов. При применении этого метода в периферическую вену (обычно используется плечевая) быстро впрыскивается эхокардиографический контрастирующий раствор. Далее, при использовании обычных эхокардиографических методов, этот контрастирующий раствор визуализируется во время своего прохождения через сердечные камеры.
В норме наблюдается быстрое контрастирование правых камер, так как контрастирующий раствор вымывается из крови в легких и не достигает левых камер. При наличии внутрисердечного или внутрилегочного шунта контрастирующий раствор попадает в левые камеры сердца.
В настоящее время для исследования коронарных артерий и камер сердца используется внутрисосудистая эхокардиография. Достижения в данной области в сочетании с ангиопластикой улучшили понимание анатомии и патологии коронарных сосудов.
Эхокардиография способна обнаружить и дать количественную оценку степени тяжести пороков клапанов, осложнений при заболеваниях коронарных артерий, дефектов перегородок, внутрисердечных образований, кардиомиопатии, гипертрофии желудочка, заболеваний перикардия, заболеваний аорты и врожденных заболеваний сердца. Эхокардиографиче-ская оценка включает определение размеров камер сердца, толщину его стенок и оценку характера их движения, функции клапанов, а также оценку параметров кровотока и внутрисердечной гемодинамики. Некоторые из этих понятий будут рассмотрены ниже.
Читать далее: Исследование желудочков