Систолические шумы
Систолические шумы подразделяются на шумы изгнания, пансисто-лические и поздние систолические шумы (рис. 2.6).
Систолический шум изгнания типичен для стеноза аортального клапана или клапана легочной артерии. Он начинается после первого сердечного тона, и прекращается перед или во время S2, в зависимости от тяжести стеноза и от того, какой клапан поражен — аортальный или клапан легочной артерии. Шум имеет характер крещендо-декрещендо (его интенсивность сначала растет, а затем падает).
Шум изгнания при аортальном стенозе возникает во время систолы после Slf от которого он отделен короткой паузой (рис. 2.7). Эта пауза соответствует периоду изометрического сокращения левого желудочка (с момента закрытия митрального клапана до момента открытия аортального). По мере роста давления в левом желудочке скорость кровотока через аортальный клапан возрастает, и интенсивность шума увеличивается (крещендо). Затем, при расслаблении желудочка, скорость кровотока уменьшается и, соответственно, снижается интенсивность шума (декрещендо), который заканчивается перед аортальным компонентом S2. Этому шуму может предшествовать тон изгнания, особенно при умеренном аортальном стенозе.
Интенсивность шума не совсем коррелирует со степенью тяжести аортального стеноза, но другие его характеристики обладают таким свойством. Например, чем тяжелее стеноз, тем больше время прохождения тока крови через клапан, и тем дальше пик шума от St (рис. 2.8). На рисунке также показано, что с увеличением степени тяжести стеноза аортальный компонент S2 затухает, что связано с ограничением подвижности створок клапана.
Высокая частота шума при аортальном стенозе свидетельствует о значительном градиенте давления через клапан. Этот шум лучше всего слышен в точке аортального клапана, во втором и третьем межреберьях справа от грудины. Он обычно проводится в область шеи (по ходу турбулентного тока крови), но часто может выслушиваться и в других областях, включая, например, область верхушки сердца.
Когда систолический шум выброса вызван стенозом легочной артерии, то он тоже начинается после S1 и предшествует щелчку выброса, но может продолжаться и после А2. При выраженном стенозе значительно удлиняется период изгнания крови из правого желудочка; это увеличивает продолжительность шума, который будет длиться и после А2 и закончится только ко времени закрытия легочного клапана (Р2). Максимум шума при стенозе легочной артерии обычно выслушивают во втором—третьем межреберьях слева от грудины. Этот вид шума не проводится далеко, как это бывает при аортальном стенозе, но иногда он проводится в область шеи или левого плеча.
У молодых людей нередко отмечают невинные систолические шумы изгнания, которые обусловлены ускоренным кровотоком через аортальный и легочный клапаны. Этот тип шума обычно исчезает, когда пациент садится.
Пансистолические (или голосистолические) шумы часто вызваны обратным током крови при недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов или кровотоком через дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) (рис. 2.6). Эти шумы характеризуются одинаковой громкостью в течение всей систолы. При митральной и трехстворчатой регургитации, как только давление в желудочке превосходит давление в предсердии (т. е. когда возникает Sj), начинается обратный ток крови через измененный клапан. Таким образом, между St и моментом начала пансистоличе-ского шума пауза отсутствует, в отличие от систолических шумов изгнания, рассмотренных ранее. При ДМЖП пауза между Sx и началом систолического шума также отсутствует, из-за того что систолическое давление в левом желудочке превышает систолическое давление в правом желудочке сразу после начала сокращения желудочков (и вызывает ток крови через ДМЖП).
Пансистолический шум при выраженной митральной регургитации продолжается и перекрывает звук закрытия клапанов аорты, потому что к моменту закрытия клапана аорты давление в левом желудочке остается более высоким по сравнению с давлением в предсердии. Шум лучше всего выслушивается у верхушки сердца, он высокий, дующий, часто проводится в левую подмышечную область; его интенсивность не меняется при дыхании.
Шум трикуспидальной регургитации лучше всего выслушивается слева у мечевидного отростка. Он обычно проводится в правую сторону грудины, высокий, дующий Интенсивность шума увеличивается на вдохе, так как при вдохе отрицательное внутригрудное давление увеличивает приток венозной крови к сердцу. Это приводит к росту ударного объема правого желудочка, увеличивая объем регургитации.
Шум ДМЖП лучше всего слышен в четвертом—шестом межреберье слева от грудины; он высокочастотный и может сочетаться с систолическим дрожанием. Интенсивность шума не увеличивается при вдохе, он не проводится в подмышечную область, что позволяет отличить его от шумов митральной и трикуспидальной регургитации. Стоит заметить, что, чем меньше ДМЖП, тем выше турбулентность тока крови между левым и правым желудочками и тем громче шум. Шумы при небольших ДМЖП относятся к наиболее громким шумам.
Поздние систолические шумы начинаются в середине и конце систолы и продолжаются до А2. Они чаще всего отражают митральную регургита-цию, обусловленную прогибанием створок клапана в левое предсердие во время сокращения желудочка (рис. 2.6). Этот шум обычно предшествует мезосистолическому щелчку и будет описан далее.
Читать далее: Диастолические шумы