Тоны и шумы сердца
При физикальном обследовании больных с заболеваниями сердца часто выявляются патологические тоны и шумы. Эти изменения являются ключом к пониманию патофизиологии болезни, и их правильная интерпретация необходима для успешного диагноза и ведения больного. В этой главе описываются тоны нормального сердечного цикла, а также причины патологических сердечных тонов и шумов.
Поскольку каждое из рассматриваемых состояний описывается более детально в последующих главах книги, в данной главе многие сердечные заболевания упоминаются лишь в качестве примеров патологических сердечных тонов и шумов. Поэтому вместо простого запоминания следует отдать предпочтение пониманию механизмов, способствующих возникновению патологических тонов, чтобы в дальнейшем представлять патофизиологические основы конкретных пороков сердца.
Сердечный цикл
Сердечный цикл состоит из очень точно синхронизованных электрических и механических событий, которые приводят к ритмичному сокращению предсердий и желудочков, благодаря чему кровь поступает в малый и большой круг кровообращения. Механическая систола отражает сокращение желудочков, а диастола — их расслабление и наполнение кровью (рис. 2.1). Во время сердечного цикла кровь из системных и легочных вен непрерывно поступает в сердце через правое и левое предсердия соответственно. Во время диастолы кровь поступает из предсердий в желудочки через открытые трехстворчатый и митральный клапаны. В конце диастолы сокращение предсердий проталкивает последнюю порцию крови в желудочки, способствуя незначительному повышению давления в них, что обозначается как а-волна.
Сокращение желудочков означает начало механической систолы. Как только желудочки начинают сокращаться, давление в них становится выше, чем в предсердиях, что приводит к быстрому закрытию трехстворчатого и митрального клапанов. Это создает первый сердечный тон, обозначаемый S{ (рис. 2.1). Si имеет два налагающихся друг на друга компонента: митральный и трикуспидальный компонент. Митральный компонент несколько опережает трикуспидальный компонент, вследствие более раннего электрического возбуждения и начала сокращения левого желудочка.
Быстрый рост давления в желудочках приводит к тому, что давление в них становится выше, чем диастолическое давление в легочных артериях и аорте; в результате легочный и аортальный клапаны открываются. Кровь при этом выбрасывается в системы малого и большого круга кровообращения. При завершении фазы выброса крови из желудочков давление в них падает ниже уровня давления в легочной артерии и аорте, способствуя закрытию их клапанов. Процесс закрытия клапанов сопровождается вторым сердечным тоном, обозначаемым S2. S2 также состоит из двух компонентов.
Аортальный компонент (А2) в норме обычно предшествует легочному (Р2), так как градиент диастолического давления между аортой и левым желудочком выше градиента давления между легочной артерией и правым желудочком. Давление в желудочках* продолжает снижаться во время фазы расслабления, и, как только оно станет ниже уровня давления в правом и левом предсердиях, трехстворчатый и митральный клапаны открываются, что сопровождается диастолическим наполнением желудочков и повторением всего сердечного цикла.
В клинической практике систолой называют период между St и S2, a диастолой — период между S2 и St. Продолжительность систолы остается постоянной, а длительность диастолы варьирует в зависимости от частоты сердечных сокращений (ЧСС). Чем больше ЧСС, тем короче фаза диастолы. Основные сердечные тоны Sj и S2 задают границы, по отношению к которым оценивают все остальные тоны и шумы сердца.
Современные стетоскопы имеют два рецептора, позволяющие прослушивать сердце. Конусообразный рецептор должен слабо прилегать к коже, так как он используется для улавливания звуков с низкими частотами, тогда как рецептор с диафрагмой должен быть крепко прижат к коже, отсекая низкочастотные и пропуская высокочастотные тоны и шумы.
Читать далее: Сердечные тоны