Меню
Яндекс.Метрика

Обезболивание при ожогах

Особенности восприятия болевого ощущения при ожогах.

Боль первично возникает в результате непосредственного температурного воздействия на ткани организма и на расположенные в них нервные рецепторы. Импульсация из очага поражения передается по афферентным волокнам в головной мозг и воспринимается как чувство боли. Там же формируются связанные с болью эмоциональные и вегетативные проявления. Несколько позднее образующиеся в поврежденных тканях биологически активные вещества пролонгируют возникшую боль и изменяют ее первоначальную природу. В этом случае боль является проявлением местного воспалительного процесса.

Интенсивность боли измерить довольно трудно. Тем не менее, известно, что при поверхностных ожогах II и Ilia степени выраженность болевого синдрома существенно выше, гем при глубоком поражении. Эти различия обусловлены тем, что сохранившиеся при поверхностных ожогах нервные окончания испытывают постоянное раздражение. При поражении Шб и особенно IV степени погибают не только нервные окончания, но и поверхностные нервы (рис. 4.1.).

Поэтому при глубоких поражениях кожи, после первичной болевой реакции в момент действия высокотемпературного агента происходит снижение ее интенсивности. Позднее, начиная с 3-х суток, интенсивность боли вновь возрастает, что чаще всего связано с развитием воспаления в ожоговой ране.

При глубоких циркулярных отеках кончностей из-за нарастающих нарушений кровообращения через какое-то время появляется боль в дистальных отделах.

Как уже указывалось выше, судить об интенсивности болевой реакции по поведению или жалобам пострадавшего довольно сложно. Восприятие боли зависит от типа и состояния нервной системы. К. Д. Шафранский (1969) указывает, что лица с сильной нервной системой легче переносят боль, чем пострадавшие со слабой нервной системой. Поэтому в зависимости от типа нервной системы будут существенно различаться и поведенческие реакции. Вполне понятно, что интенсивность боли при ожогах, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения меньше, чем, если бы травма была получена в трезвом состоянии.

Известно, что после ожога в мозге увеличивается содержание р-эндорфинов, относящихся к эндогенным нейропептидам, которые связываются с энкефалиновыми (опиатными) рецепторами мозга и оказывают аналгезирующее действие. В связи с этим, через некоторое время после травмы интенсивность боли несколько снижается. Это явление получило название стресс-аналгезии. Необходимо подчеркнуть, что выраженность стресс-аналгезии недостаточна для того, чтобы полностью избавить пострадавшего от чувства боли.

Исходя из фактов, приведенных выше, можно сделать следующие заключения:

При глубоких ожогах кожи больные в большинстве случаев не нуждаются в обезболивании.

В случае поражения II и Ша степени осуществлять обезболивание допустимо в ряде случаев:

если ожоги располагаются на функционально активных участках тела;

при обширных ожогах II и Ша степени;

при необходимости транспортировки.

Обезболивание — как это делают пострадавшие с ожогами. Анализ характера оказания первой помощи показал, что для уменьшения чувства боли наиболее часто осуществляются следующие мероприятия:

охлаждение обожженных участков тела водой, снегом, льдом и др.;

употребление алкоголя внутрь;

прием обезболивающих таблеток;

аппликация на раны растворов аналгетиков;

внутримышечное и внутривенное введение наркотических и ненаркотических аналгетиков.

Как уже указывалось ранее, интуитивное стремление снизить интенсивность болевых ощущений толкает многих больных в холодную воду (под душ, в ванну, в водоем и т. д.). При этом практически никто из пострадавших (а также из людей, оказывающих помощь) не знают о том, что охлаждение позволяет несколько уменьшить глубину поражения. Вместе с тем, обезболивающий эффект от этой процедуры невелик. Для того, чтобы холод оказывал аналгезирующее действие на ткани, необходимо значительно снизить тканевую температуру, чего достичь достаточно трудно.

Алкоголь обладает относительно слабыми аналгезирующими свойствами и поэтому для достижения выраженного обезболивающего эффекта (при условии, что человек в момент получения травмы был трезв) необходимо выпить большую его дозу. Вместе с тем известно, что при наличии алкоголя в крови некоторые медикаментозные вещества действуют иначе, по этой причине рекомендовать такой способ первой помощи нельзя.

Прием внутрь таблетированных препаратов, обладающих способностью снижать интенсивность боли (анальгина, темпалгина, барал-гина и пр.), при ожогах относительно малоэффективен, что связано с особенностями возникновения болевых ощущений (см. выше), а также с относительно медленным началом их всасывания и действия. Наиболее часто для обезболивания ожогов используют аналгетики группы опия (морфин, омнопон), их синтетические заменители (про-медол), ненаркотические аналгетики (анальгин). Существенно реже используют фентонил и дипидолор. Следует отметить, что введение наиболее доступного препарата анальгина дает сравнительно малый болеутоляющий эффект.

По мнению ряда зарубежных специалистов, препаратом выбора при оказании помощи пострадавшим является морфин. Морфин обладает антисеротониновой активностью, угнетает гидролиз ацетил-холина и выделение его из нервных окончаний, оказывает угнетающее действие на таламические центры болевой чувствительности, осуществляет блокирование передачи болевых импульсов к коре головного мозга. Кроме тога, морфин (и его аналоги) взаимодействуют с опиатными рецепторами головного мозга, что стабилизирует эндогенные болеутоляющие нейропептиды (энкефалины и эндорфи-ны). При его введении интенсивность боли снижается достаточно быстро. Тем не менее, в РФ для оказания помощи данной категории больных морфин применяют относительно редко. Его введение может привести к угнетению моторики желудочно-кишечного тракта. Чаще всего врачи скорой помощи для обезболивания часто применяют промедол, значительно уступающий по своей анальгетической активности морфину, фентанилу и морадолу.

Необходимо отметить, что препарата, обеспечивающего длительный аналитический эффект и не оказывающего побочных негативных реакций на организм, не существует. Применение наркотических аналгетиков в ранние сроки после травмы приводит к нарушению деятельности ЦНС. При этом развивается сонливость, торможение условных рефлексов, нарушается моторика желудочно-кишечного тракта. Известны попытки применения наркотических аналгетиков для коррекции нежелательных эффектов на ЦНС, а также психостимуляторов, в частности сиднокарба.

Наркотические аналгетики оказывают тормозящее действие на проведение болевых импульсов на уровне таламических центров, а также оказывают противовоспалительное действие. Ненаркотические аналгетики, уступая наркотическим по силе обезболивающего действия, не вызывают эйфории и пристрастия к ним. Эти препараты не нарушают деятельности центральной нервной системы, поэтому пострадавшие сохраняют способность к самостоятельному передвижению.

Весьма перспективным препаратом для оказания первой помощи даляется ненаркотический анальгетик морадол, который по своей обезболивающей активности примерно в 5 раз превышает морфин и лишен свойств, вызывающих наркоманию. Побочные эффекты морадола невелики и не опасны для жизни.

Определенные перспективы связаны с методом мезодиэнцефалъ-ной модуляции (МДМ). Это метод электротерапии, с помощью которого достигается модуляция деятельности регуляторных структур мозга. Метод способствует повышению содержания в периферической крови опиодного пептида — р-эндорфина и соматотропного гормона Кроме того, такое воздействие улучшает показатели гуморального и клеточного иммунитета, моделирует восстановление системы обратной связи концентраций АКТГ и кортизола [Герасимова Л. И., 1995]. Антистрессорный и адаптационный эффект проявляется снижением болевого синдрома, нормализацией сна и аппетита, что позволяет снизить дозы применяемых обезболивающих препаратов.

Терминальная анестезия. Эта разновидность обезболивания до сих пор изучена недостаточно. Рассмотрим, от чего зависит эффективность проведения аппликационной анестезии.

Вполне понятно, что при глубоких ожогах кожи накладывать повязки с местноанестезирующими веществами бессмысленно. При поражениях Ша степени, вызванных высокотемпературными агентами (пламенем и др.), формируется корочка поверхностного струпа, что затрудняет доступ Медикаментозного средства к нервным окончаниям. В случае, если ожог вызван низкотемпературными агентами (горячей водой, паром), поверхностный струп рыхлый, влажный и местные анестетики легче достигают точки своего приложения. Лучше всего обезболивающие свойства проявляются при аппликации на ожоги I и II степени (после удаления стенки отслоившегося пузыря). Смазывание покрышки пузырей препаратами местноанестезирующего действия не имеет смысла.

При осуществлении терминальной анестезии необходимо учитывать возможность резорбтивного действия, что особенно проявляется при аппликации местноанестезирующих препаратов на обширные раневые поверхности. Попадание в кровь местных анестетиков отрицательно сказывается на состоянии центральной нервной системы, а также сердечно-сосудистой системы. По этой причине, вопрос о разработке новых препаратов, пригодных для терминальной анестезии и обладающих высокой аналгезирующей активностью и, вместе с тем, лишенных побочных эффектов, до сих пор стоит достаточно остро.

Наиболее широко распространенный анестетик — новокаин — для терминальной анестезии мало подходит. Анестезин плохо растворим в воде и поэтому не может использоваться в виде растворов. Эффективность применения 5% мази анестезина относительно низка. Ли-докаин, дикаин и пиромекаин хорошо обезболивают раны, однако из-за высокой токсичности их можно применять только при лечении небольших по площади ожогов. В последнее время появились новые перспективные анестетики для терминальной анестезии — иминока-ин и азакаин (аналог маркаина), превышающие по обезболивающей активности пиромекаин примерно в 1,5 раза. В Пермском фармацевтическом институте разработан новый местный анестетик анилокаин, близкий по силе к дикаину, но менее токсичный, на его основе разработана 5% водорастворимая мазь Аникол, пока еще не получившая широкого распространения. По данным разработчиков препарата, использование данной мази обеспечивает обезболивающий эффект продолжительностью более 3-х часов. На Украине был разработан мощный обезболивающий препарат бензофурокаин, работы по которому в настоящее время, к сожалению, прекращены.

Применение медикаментозных препаратов патогенетического действия

Антиоксиданты, или ловушки активированных радикалов кислорода. Известны попытки местного использования мазей, содержащих антиоксиданты (супероксиддисмутазу) для уменьшения глубины поражения, которые не увенчались удачей [Melikian V. et al, 1987; Tan Q, et al., 1997 и др.]. В нашей практике было показано, что аппликация кремов и мазей, содержащих супероксиддисмутазу, в ранние сроки после получения травмы приводило к снижению выраженности болевой реакции при ожогах I, II и Ша степени. При таком использовании этих препаратов в меньшей степени был выражен отек.

В опытах на животных, проведенных совместно с И. И. Турков-ским, было показано, что применение непосредственно после ожога экспериментальных рецептур, содержащих супероксиддисмутазу, позволило снизить выраженность ряда проявлений травмы и даже несколько уменьшить глубину поражения по сравнению с контрольными участками.

Ограниченные клинические испытания мази Содерм, содержащей супероксиддисмутазу, показали высокую терапевтическую активность препарата, особенно при лечении поверхностных ожогов.

Местное применение антиоксидантов более эффективно в случае влажного некроза, чем при наличии плотного струпа, вызванного действием высокотемпературных агентов. Это связано с лучшим проникновением лекарственных веществ через омертвевшие ткани.

Определенные перспективы имеет местное применение в ранние сроки после травмы и других видов антиоксидантов (витамина Е, аскорбиновой кислоты, дибунола диметилсульфоксида). В некоторой степени положительное влияние непосредственно после травмы могут оказывать глюкокортикоиды, применяемые местно.

Прочие противовоспалительные препараты. Известно, что в патогенезе местных нарушений важную роль играют простагланди-ны, в частности ПГЕ2, который усиливает агрегацию тромбоцитов и суживает просвет сосудов. Исследования ряда авторов показали, что при применении индрметацина в ранние сроки после травмы существенно уменьшается содержание в тканях этого простагландина, что, в свою очередь, предотвращает развитие нарушений микроциркуляции. Известны попытки использования ингибиторов тром-боксансинтетазы (имидазола, метимазола, дипиридамола), что позволяет снизить адгезивность клеток крови. Вполне обоснованным представляется применение дезагрегантов (курантила, аспирина) и £яда других химических соединений. Определенное положительное влияние оказывает гепарин, устраняющий нарушения микроциркуляции в тканях.

Читать далее: Первая и неотложная помощь пострадавшим от технического электричества