Меню
Яндекс.Метрика

Плоская радужная оболочка

29.         Опишите распространенность плоской радужной оболочки.

Эти пациенты обычно моложе (чегвертое-питос десятилетия жизни) и имеют меньшую степень гииерметропии. чем больные с первичной закрытоугодыюй глаукомой; они могут лаже иметь миопию.

30.         Как это состояние проявляется клинически?

Его можно обнаружить при рутинном обследовании, или же оно может проявиться как острый приступ или хроническая *акрытоугольнаи глаукома.

31.         Что такое плоская конфигурация радужной оболочки (ирис-плато)?

Отростки нилиарного тела, расположенные близко кпереди, сдвигают в том же направ лении и радужку. 13 центральных отделах передняя камера обычно мелкая, но угол уже. чем можно было бы предположить с учетом глубины передней камеры. Радужка относительно уплощена, с острым периферическим падением в месте приближения к углу. В нашей го- инскоиической системе эта картина обозначается как р->. Часто имеется компонент зрачко вого блока. При расширении зрачка периферические отделы радужки формируют складки в углу передней камеры, которые перекрывают трабекуляриую сеть.

32.         Как при исследовании на щелевой лампе можно отличить плоскую радужку от первичного закрытия угла из-за относительного зрачкового блока?

Первичное закрытие угла обычно характеризуется мелкой передней камерой в цент ральных отделах и умеренной иди значительной выпуклостью* радужки, что существенно отличается от описанной выше картны плоской радужки. При гониоскоиии с вдавлен нем угол открывается гораздо труднее и не так широко, как при типичном узком угле передней камеры. Сохранение картины плоской радужки, несмотря на сквозную иридотомию. под тверждает диагноз с клинической точки зрения. В диагностике может помочь и ультразвуко вая биомикроскония с высокой разрешающей способностью.

33.         Что такое синдром плоской радужной оболочки?

>Острое или хроническое закрытие угла, возникающее при расширении зрачка пли даже спонтанно на глазу с плоской конфигурацией радужки и сквозной придотомией.

34.          Как осуществляется лечение плоской радужки?

Основным методом выбора на глазу с закрытым углом (или при риске его возникнове ния) является лазерная периферическая иридотомии, ус i раияюшая все возможные компонен ты зрачкового блока, которые могут присутствовать. Чем старше пациент, тем больше роль зрачкового блока при закрытии угла. Однако лазерная иридотомня не является адекватным метолом лечения в таких случаях, она просто становится первым шагом.

Лазерная периферическая иридоп.тстика может потребоваться пациентам, у которых доступ к углу глаза остается очень узким, несмотря на сквозную иридотомию. Для ЭТОЙ опе рации применяю! аргоновый лазер, с помощью которого наносят ожош по окружности на периферические отделы радужки, после чего радужка сокращается и отходит от угла перед ней камеры.

Лттельпое лечение миотиками также бывает полезным как альтернатива или дополнение к иридопластике при узком угле и скво той иридотомии. При любом методе лечения после закапывания пилокарпина следует выполнить гониоскоиию. осмотры повторяют через каждые 6—12 месяцев ДЛЯ подтверждения эффективности проводимого лечения по имеющейся конфигурации ума передней камеры.

>СИНДРОМ НЕПРАВИЛЬНОГО ТОКА ВОДЯНИСТОЙ ВЛАГИ (ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГЛАУКОМА, ГЛАУКОМА ЦИЛИАРНОГО БЛОКА)

35.        Что такое синдром неправильного тока водянистой влаги?

Ток водянистой влаги в заднем направлении в полость стекловидного тела приводит к смешению иридохрусталиковои диафрагмы кпереди. Чаше всего ЭТО состояние возникает после офтальмологических операций (обычно после фистулизируюших антиглаукоматоз-НЫх операций), по может возникнуть И после лазерных вмешательств или. реже, спонтанно. Применение миотиков и ранее перенесенный острый приступ закрытоуголыюй глаукомы повышают риск возникновения этой патологии. Обычно заболевание проявляется в течение первой недели после операции уменьшением глубины передней камеры глаза и повышением внутриглазного давления, но внутриглазное давление может оставаться нормальным. если фистула функционируем нормально. Следует исключать серозную цилиохориоидаль-ную отслойку, зрачковый блок и супрахориопдалыюе кровоизлияние.

>36.       Как осуществляется консервативное лечение неправильного тока водянистой влага? Цикло/иегические препараты расслабляют цилпарную мышцу, что увеличивает натяжение нипновой связки и оттяшвает ирилохрусталиковую диафрагму кзади. Циклоплегические препараты важны также влечении закрытоуголыюй глаукомы, вызванной смещением пилиарного тела кпереди.

Показаны препараты, подавляющие выработку водянистой влаги. Мази гиперосмотические препараты. Миотики противопоказаны.

37.        Как ДЛЯ лечения неправильного тока водянистой икни, который не поддается консервативной терапии, применяется лазерная хирургия?

Целью лечения является восстановление нормального направления тока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю и попытка создания канала, по которому влага оттекала бы из заднего сегмента в передний.

Гиалоидотомин ИА1-лазером: при артифакии и афакии для восстановления естественного тока жидкости может быть с успехом применено разрушение передней поверхности стекловидного тела с помощью лазера.

воздействие аргоновым лазером на отростки цилиарного тела: вне зависимости от СОСТОЯ НИЯ хрусталика эта операция может быть выполнена, только если имеется послеоперационная ириджтомия или относительно большая лазерная ирндотомия.

38.       Какие еще хирургические способы восстановления нормального тока жидкости можно при менять, если консервативное лечение и лазерная хирургия не дают эффекта?

Определение сроков выполнения операции и ее типа зависи г от следующих факторов:

1.   Продолжительность неправильного тока жидкости без нормализации.

2.                      Выраженность и продолжительность уменьшения глубины или уплощения передней камеры глаза. Когда имеется контакт между эндотелием роговины и Хрусталиком или ИОЛ. то хирургическое вмешательство выполняется в срочном порядке.

3.                      Внутриглазное давление и состояние фительного нерва.

Восстановление передней камеры. Иногда его удается выполнить при осмотре на щелевой лампе путем инъекции небольшого объема воздуха, а затем введения вискоэластика через параиентез на периферии роговины. Первоначальное введение воздуха помогает подтвердить проникновение иглы через роговину до введения вискоэластика. Так как внутриглазное давление при синдроме неправильного тока жидкости ПОЧТИ всегда повышено, этот метод используется редко.

Витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела. Неправильное направление тока жидкости может в редких случаях сохраняться или возобновляться лаже после витрэкгомни, и особенности в глазу, где экстракция катаракты не выполнялась.

Уда^гение хрусталика. Может сочетаться с витрэктомией. Задняя капсула и передняя гиа-лоидная мембрана удаляются для облегчения прохождения жидкости в переднюю камеру.

НЕОВАСКУЛЯРНАЯ ГЛАУКОМА

39.         Что обычно вызывает развитие иеоваскулярной глаукомы?

Ишемия заднего сегмента (сетчатки) при поди г к продукции ангиогениых факторов, которые стимулируют образование на радужке фиброваскулярной мембраны (неоваскуляри-ЗаЦИЯ радужки). Так как мембрана сначала врастает в угол передней камеры, проходя нал склеральной шпорой к трабекулярной сети, то угол выглядит анатомически открытым. Позднее мембрана сокращается, подтягивая периферические отделы радужки к трабекулярной сети и к периферии роговины, образуя периферические передние синехии. Последний процесс может очень быстро возникать на большом протяжении угла переписи камеры (часто в течение нескольких дней), вызывая острый приступ закрытоугольной глаукомы. Наиболее распространенными причинами иеоваскулярной глаукомы являются окклюзия нейтральной пены сетчатки (1/(). продиферативная диабетическая ретинопатия (/,) и оккдюзируюшее поражение сонной артерии (примерно 10%).

40.         Как лечат меоваскутарную глаукому?

1.   Следует выявить основную причину неоваскулярн шипи и начать ее лечение, для чего обычно требуется панретинальная лазеркоагудяиия, а в случае, когда затрудненный осмотр препятствует проведению лазерного вмешательства.- периферическая криотерапия ишеми-ческого поражения заднего сегмента.

2.                    Медикаментозное лечение. Возможность и успешность консервативного лечения иеоваскулярной глаукомы определяется долей угла, закрытой передними синехиями. выраженной в процентах, и сопротивлением оттоку в еше доступной трабекулярной сети. Даже если угол закрыт полностью, в качестве временной меры до операции следует начать введение максимально переносимых доз препаратов, подавляющих выработку водянистой влаги, и, по показаниям, геранию гпперосмотическими средствами. Миотики использовать не следует, так как они уменьшают увеосклеральный отток и увеличивают воспаление.

.1. Хирургическое лечение. Одним из основных принципов, о которых необходимо помнить при операциях на глазах с таким заболеванием. в особенности на глазах с активной нео-васкуляризанней радужки, является попытка избежать резкой декомпрессии глаза, так как при этом хрупкие новообразованные сосуды могут не выдержать и возникнет спонтанная гифема. которая может существенно осложнить последующее лечение.

•          Операция фистуыизирующего типа (трабекулэктомия) использовалась для снижения внутриглазного давления на таких глазах с плохими результатами лечения. Успех достигается чаше при дополнительном использовании ангиметаболита — МИГОМИЦИ-иа С. Риск нарушения фильтрации из-за фиброза при этой патологии выше, предположительно. из-за наличия ангиогениых факторов во внутриглазной жидкости.

•          Трубчатые шупты АДЯ многих хирургов стати операцией выбора, но до сих пор успешность этой операции остается на уровне 70%, что зачастую объясняется плохим прогнозом основного заболевания.

4. Лазерная/крио-циклодеструкция может быть методом выбора для глаз с минимальным зрительным потенциалом в качестве способа снижения внутриглазного давления для создания длительного комфорта и профилактики энуклеации в связи с болями, вызванными высоким внутриглазным давлением.

ПРОЧЕЕ

4 1 .        Каковы основные механизмы закрытия угла передней камеры при воспалении?

1.   Передние периферические синехии любой этиологии.

2.                      Полный зрачковый блок (срашение зрачка) при образовании задних синехии. приводящих к бомбажу радужки.

3.                      Цидиохориоидальная отслойка, приводящая к смещению цилиарного тела кпереди (встречается редко).

4.          Экссудативная отслойка сетчатки, смещающая иридохрусталпковую диафрагму кпереди (редко).

42.       Что такое нанофтальм?

Двустороннее состояние, при котором глазные яблоки значительно короче нормальных, с длиной оси менее 20 мм (в ере.тем US. 8 мм) п соответствующей i ипермегропией. Кроме того, диаметр роговины также меньше нормы (средний диаметр 10.5 мм. в отличие от 12 мм у взрослого в норме), а склера значительно толще нормы (нередко в два раза). Это создает препятствие увеосклерадьному оттоку и предрасполагает к развитию цилиохориоидальных отслоек, как спонтанных, так и послеоперационных, а также к закрытию угла. Закрыто-угольная глаукома может возникать в результате тесного переднего сегмента без появления отслоек сосудистой оболочки.

18. ВТОРИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА

72-летний мужчина пришел на осмотр. Он утверждает, что у него ухудшилось зрение на левом глазу. При исследовании острота зрения на правом глазу 0,6—0,7 и на уровне счета пальцев на расстоянии I м на левом. Внутриглазное давление справа составляет 25 мм рт. ст., слева — 42 мм рт. ст. Справа отмечается небольшая экскавация диска зрительного нерва, на левом глазу имеется выраженная экскавация. Исследование полей зрения выявило значительную носовую ступеньку на правом глазу и островок с височной стороны на левом. У пациента ни на одном глазу не имеется признаков псевдоэкефолиативного синдрома или веретена Крукенбсрга. Угол передней камеры открыт на обоих глазах. Что вы заподозрите?

Травму в анамнезе. Предыдущей профессией больного был бокс, и особенно часто он получал удары по левому глазу. Глаукома с рецессией угла может оставаться бессимптомной В течение многих лет, пока не появится нарушение полей зрения. При гониоСКОГГИИ pence -спя угла определяется как разорванные отростки радужки и репесспя радужки кзади, обнажаюшая расширенную полоску пил парного тела. Для диагностики состояния может оказаться полезным сравнение со вторым глазом. Каждого пациента с травматическим притом или i ифемой нужно предупредить о риске этого осложнения, которое может развиться мере; несколько лет. Лечение не отличается от лечения открытоугольиой глаукомы, за исключением неэффективности миотиков. которые могут даже повышать внутриглазное давление.

2. Что следует обнаружить для диагностики нсевлоэксфолиативной глаукомы?

Фибриллярное вещество в виде перхоти, откладывающееся на передней капсуле хрусталика, создавая типичную картину бычьего глаза, лучше всего это видно после расширения зрачка (рис. 18-1, А). Это вещество также видно и в углу передней камеры и па радужке. Гоииоскопия выявляет выраженную пигментацию грабекулярной сети и линию Сампаолези (Sampaolesi), которая является отложением пигмента кпереди от кольца Швальбс (рис. 18-1, В). Полагают, что псевдоэксфолиагивиый синдром является частью генерализованной патологии базальиых мембран, так как его гистологические признаки можно найти и в других органах. Процесс бывает односторонним или двусторонним с определенной степенью асимметрии. В США псевдоэксфолиативпый синдром встречается редко, однако в Скандинавских странах он является причиной 50% случаев открытоугольиой глаукомы. Это состояние зачастую более резистентно к проводимой терапии, чем первичная открытоугольиая глаукома. и может потребовать выполнения трабекулопластики аргоновым лазером или хирургического лечения.

Рнс. 18- 1. А. У пациентов с неевлоэксфолиативнмм синдромом могут отмечаться отложения по тип бычьего ГПаэа. Эти отложения располагаются и на краю радужки. (И Tasman W, Jaeger LA; Wills Буе Hospital Atlas of Clinical Ophthalmology. Philadelphia. Lippincoit-Raven. 1995, с разрешения.) (См. также рис. 8 ца. ВКЛ.) В. Линия Сампаолези - фестончатая полоса ПИГМента, расположенная кпереди от кольпа Швальбс. (Hr.Alward WLM: Color Alias of Gonioscopv. St. Louis. Mosby.  1994. с разрешения.)

3.          Излечивается ли это заболевание после удаления хрусталика?

Нет. Образование отложений продолжается, а операции по поводу катаракты у таких пациентов сопровождаются более высоким риском осложнений. Цннновы связки хрусталика ослаблены, а между радужкой и передней капсулой хрусталика часто имеются синехпп. Попытается риск разрыва задней капсулы.

4.          Что такое истинная эксфолиативная глаукома?

Расслоение капсулы, вызванное, как правило, воздействием высоких температур, что наблюдается у стеклодувов.

5.       24-летний пациент с саркоидозом обратился с внутриглазным давлением на нравом глазу 35 мм рт. ст., на левом — 32 мм рт. ст. Он отмечает появление небольшой болезненности и некото рое снижение остроты зрения, в остальном — без особенностей. При обследовании отмечаются клеточные элементы во влаге передней камеры 2+ и се опалесиенция на обоих глазах, а также выраженные задние еинехии и преципитаты на роговине в виде бараньего жира. Гоииоскопия выявила открытый угол без периферических передних синехий. При расширении зрачка экскавация диска с обеих сторон не обнаружена. Что вы будете делать?

Вероятнее всего, трабекулярная сеть оказалась <забитой клетками воспаления. Выраженность воспаления должна снизиться при проведении интенсивной местной терапии июкокортикоидами и пиклоплегическими препаратами, которые также разрушат образовавшиеся синехий, возможный источник последующих проблем с закрытием угла передней камеры. Также следует назначить антиглаукомиые препараты до снижения внутриглазного давления. Однако миотики противопоказаны, так как они могут спровоцировать образование синехий и закрытие угла передней камеры. Кроме того, они будут повышать сосудистую проницаемость и могут способствовать усилению воспалительной реакции. Необходимая

степень снижения внутриглазного давления существенно зависит от выраженности экскава ции лиска зрительного нерва.

6.       Тот же пациент возвращается через 14 дней с внутриглазным давлением 40 и 45 мм рт. ст. на нравом и левом глазах соответственно. При обследовании на обоих глазах выявлены минимальное количество клеток и опалесиенция влаги передней камеры, а также существенное увеличе ние преципитатов на роговице. Пациент закапывал преднизолона ацетат \% каждый час и атро пин 1% 3 раза в день. Каковы ваши дальнейшие действия?

Необходимо выполнить гоииоскопию. Учитывая, что угол открыт и нсоваскуляризации не наблюдается, самой вероятной причиной произошедшего является реакция на стероиды. Повышение внутриглазного давления может происходить в любое время, начиная с первых дней терапии и до нескольких лет. Соответствующие проявления отмечены вокруг глаза или в нем даже после внутривенного и ингаляционного введения стероидов. Такой риск имеется и при синдроме Кушинга с повышенной выработкой эндогенных стероидов. Для определения степени риска поражения основное значение имеет состояние диска зрительного нерва. Уменьшите концентрацию стероидов или их дозировку и начните проводин, иротивоглау-комную терапию. Для уменьшения воспаления без риска повысить внутриглазное давление можно местно применять нестероидные противовоспалительные препараты. Фторметолоп. алрекс (Alrex) и лотемакс (Loiemax) также с меньшей вероятностью будут повышать внутриглазное давление, чем другие формы стероидов, однако они имеют меньшую противовоспалительную активность.

7.          Как выглядит веретено Крукенбсрга? Что означает этот термин?

Веретено Крукснберга - вертикальная пигментная полоса на эндотелии роговины (рис. 18-2). Чаще всего ее обнаруживают у пациентов с синдромом пигментной дисперсии. Радужка часто оказывается вогнутой и трется о пнпновы связки. Этот процесс приводит к появлению периферических спинсобразных дефектов радужки при трансиллюминаиии. Гониоскопия выявляет плотно пигментированную трабекуляркую сеть на протяжении 360. Нередко у пациента не наблюдается постоянной симптома гики, но может отмечаться нечет-

Рис. 18-2. Веретено Крукенбсрю. состоящее из отложении пигмента на эндотелии при синдроме пигментной дисперсии. (Из: AJward WLM: Color Alias of Gonioseopy. St Louis. Mosby. 1994. с разрешения.) (См. также рис. 9 ив.вкл.)*

кость зрении, боль н глазу и появление радужных кругов вокруг источников света после физической нагрузки или расширения зрачка. Синдром пигментной дисперсии чаше возникает у молодых мужчин европейской расы с миопией. Процесс обычно двусторонний.

8.         Как лечат пигментную дисперсию?

Если нет поражения зрительного нерва и поля зрения не изменены, то достаточно наблюдения. Лечение показано при повышении внутриглазного давления выше 28 мм рт. ст., хотя это утверждение и остается спорным. Если обнаружено поражение, препаратами первого выбора могут быть миотики. которые уменьшают соприкосновение между нинновыми связками и радужкой. Однако миотики вызывают также колебания степени миопии, их применение у молодых пациентов бывает неоправданным, в особенности при миопии с решетчатой дегенерацией (из-за повышенного риска отслоек сетчатки). Рекомендовано выполнение лазерной  периферической  иридотомии,  поскольку она  корригирует отклонение

радужки кзади и теоретически может вылечить заболевание. Этот метод лечения остается предметом споров. Пациенты также хорошо отвечают на трабскулоиластику аргоновым лазером. что связано с избыточным отложением пигмента втрабекулярной сети.

9.      95-летняя пожилая женщина обратилась с яркой гиперемией, болями в глазу в течение 2 дней. Острота зрения — на уровне движения руки па расстоянии 30 см и 0,05 на нравом и левом глазах соответственно. Исследование правого глаза выявило помутнение роговицы с внутриглаз ным давлением 60 мм рт. ст., осмотр передней камеры невозможен. На левом глазу у больной бурая катаракта, но помутнения располагаются глубоко и не проявляю! себя, внутриглазное дав ление 18 мм рт. ст. При местном применении глицерина на правом глазу роговица просветлела, в передней камере обнаружены плавающие переливающиеся частицы, изменения в хрусталике - чорганиева катаракта. При гониоскопии угол передней камеры открыт па обоих глазах. Осмотр задней камеры невозможен с обеих сторон. Что вы предпримете теперь?

Пациентка отрицает перенесенный увеит. При В-скаиировапии обоих глаз обнаружена только существенная катаракта без отслойки сетчатки пли внутриглазной опухоли. Выход хрусталиковых масс через интактиую капсулу хрусталика привел к обструкции трабскуляр-ной сети. Если диагноз сомнителен, то для микроскопического исследования содержимого перс лиси камеры глаза можно выполнить паранентез. Макрофаги заполнены корковым веществом хрусталика (факолитическая глаукома). У пациентки, как обычно в таких случаях. катаракта оказалась перезрелой. До начала оперативного лечения следует снизить внутриглазное давление и подавить воспаление. Незамедлительно следует назначить стероид, например преднизодона ацетат 1% каждый час. пиклоплегическин препарат, например скопо-ламин 0.25% 3 раза в день, и противоглаукомные препараты. Экстрактно катаракты выполняют на следующий день или через день, после того как воспаление стихнет.

10. 64-летняя женщина через I нед. после операции но поводу катаракты на левом глазу посту пает в отделение неотложной помощи с жалобами на покраснение, боли и снижение зрения в этом глазу. О чем вы подумаете?

Прежде всего следует подумать об энлофтальмите. Каждый послеоперационный пациенте покраснением и болями в глазу должен расцениваться как больной с эндофтальмитом до тех пор. пока этот диагноз не будет исключен. Обследование выявило зрение на уровне движения руки на расстоянии 60 см, выраженную инъекцию глазного яблока с отеком роговины, клетки во влаге передней камеры 4+ и опалесценпию влаги передней камеры, внутриглазное давление составляло 47 мм рт. ст. Передняя камера заполнена чруешлпковымп массами, виден разрыв задней капсулы хрусталика. В стекловидном теле имеется большой фрагмент ядра. Отмечается умеренная экскавация лиска зрительного нерва.

Так как в передней камере глаза видно вещество хрусталика, то уместно начать лечение стероидами и иротивоглаукомными препаратами, параллельно осуществляя тщательное наблюдение ш пациентом. Наиболее вероятный шагноз     глаукома, вызванная хрусталике выми массами. Начато лечение предпизолона ацетатом 1% через 2 ч, скополамипом 0.25% 3 раза в лень, латанопростом I раз в день бета-блокатором 2 раза в лень, апраклонидином 2 раза вдень и ацетазоламилом 2 раза вдень. Поскольку внутриглазное давление столь высоко. назначен мамиитол. Когда давление снизилось ло 25 мм рт. ст., пациентка была выписана домой. На следующий день она может считать пальцы на расстоянии полутора метров, внутриглазное воспаление стихает, а внутриглазное давление равно 23 мм рт. ст. После того как воспаление на глазу уменьшилось, а давление снизилось, пациентку направили на плановое удаление остаточных хрусталиковых масс. Если объем масс невелик, то иногда можно продолжать медикаментозную терапию без операции до полного их рассасывании.

11.          Какие другие варианты открытоуголыюй глаукомы могут быть обусловлены изменениями хрусталика?

Факоапафилактпчсская глаукома, которая возникает после проникающего ранения или операции. Во время латентного периода папиеш сенсибилизируется к белкам хрусталика. затем у него развивается гранулематозный увеит. Это отличает данный процесс от глаукомы. возникающей в ответ на наличие фрагментов хрусталиковых масс. Пациентов лечат консервативно. для удаления хрусталика при отсутствии адекватной реакции на проводимую терапию может понадобиться операция.

12.        Что такое синдром Познера-Шлоссмана (Posner-Schlossman)? Кто им заболевает? Заболевают обычно молодые пациенты или пациенты среднего возраста. Они отмечают

односторонние приступы несильных болей и появление радужных кругов вокруг источников света. Такие эпизоды повторяются. Это заболевание является илиоиатическим и называется также глаукомоциклитическим кризом. При исследовании выявляют повышение внутриглазного давления обычно до 40—60 мм рт. ст. При гониоскопии угол открыт, синехий нет. имеется минимальная инъекция глазного яблока. Реакция со стороны передней камеры минимальна. Эпителий роговицы может быть отечным из-за резкого повышения внутриглазного давления. На эндотелии роговины может наблюдаться небольшое количество мелких преципитатов в нижних отделах. Лечение включает применение стероидов и противоглау-компых препаратов, подавляющих продукцию водянистой влаги. Цикдоплегические препараты показаны только при развитии симптомов. Обычно приступ продолжается от нескольких часов до нескольких недель. Между приступами лечение не показано. Однако при этом заболевании повышается риск развития хронической открытоуголыюй глаукомы на обоих

глазах.

13.        Что такое классическая триада гетерохромного иридоциклита Фукса (Fuchs)? ** Гетерохромия радужки, катаракта и слабо выраженный ирит. Ирит выражен слабо и не

приводит к образованию синехий. На эндотелии в нижних отделах видны типичные звездчатые бесцветные преципитаты. В углу передней камеры бывают видны тонкие новообразованные сосуды, однако они не приводят к закрытию угла. Глаукому трудно лечить, нередко она не соответствует выраженности воспаления. Стероиды помогают нечасто.

14.          Пациент пришел на послеоперационный осмотр через I день после операции по поводу ката ракты. Давление на прооперированном глазу 40 мм рт. ст., пациент предъявляет жалобы на тош ноту. Какова наиболее вероятная причина?

Задержка вискоэластика после операции. Обычно давление возрастает через 6-7 ч после операции и нормализуется в течение последующих 24-48 часов, в зависимости от типа пискоэластика. Большинство глаз способно перенести кратковременное повышение давлении до 30 мм рт. ст., разумеется, толерантность к повышенному давлению зависит от исходного состояния зрительного нерва. Медикаментозное лечение и парацентезддя удаления вне-коэластика показаны для быстрого снижения давления и устранения тошноты. Вопрос о парапентезе остается спорным из-за повышения риска эндофтальмита.

15.          Какие еще причины могут вызвать послеоперационную глаукому?

Гифема. пигментная дисперсия, генерализованное воспаление, зрачковый блок при афакии или артифакии, злокачественная глаукома (синдром неправильного тока жидкости) и глаукома, вызванная стероидами. У пациентов, перенесших интракаисудярную зкетрак-цию катаракты, для лизиса цииновых связок в переднюю камеру вводят альфа-химотрип-син. Фрагменты цииновых связок могут заблокироватьтрабекуляриую сеть в послеоперационном периоде. Врастание эпителия может произойти через несколько месяцев пли лег после операции или травмы п заблокировать отток жидкости.

16.         Пациент перенес операцию по поводу катаракты I год назад, но у него но-нрежнему отме чаются эпизоды выявления клеток во влаге передней камеры и ее опалесценция с повышением внутриглазного давления. Некоторые из клеток — эритроциты. Каков диагноз?

Синдром УГГ (увеит—глаукома-гифема). Клетки могут оседать, образуя при этом ги-фему, что обычно происходит в результате раздражения нереднекамерной интраокудярпой линзой, хотя заднекамерные линзы также могут играть определенную роль в этом процессе. Гоииоскопия поможет определить, где происходит раздражение. Лечение сводится к назначению атропина. местных стероидов и прогивоглаукомпых препаратов до нормализации давления. Может оказаться полезной коагуляция аргоновым лазером источника кровотечения. сели его удается выявить. Однако может потребоваться и замена или удапепне интраокулярной.

17.          Каким образом повышенное эписклералмюе давление приводит к глаукоме?

Отток жидкости от передней камеры происходит через трабекуляриую сеть, шлеммов канал и интрасклерадьные каналы в эписклеральные вены и вены конъюнктивы. Нормальный отток зависит от венозного давления в эписклеральных венах, которое ниже внутриглазного. Обычное его значение составляет 8—12 мм рт. ст. Однако, если оно выше внутриглазного давления, оттока жидкости не происходит. Наиболее эффективным методом лечения такого состояния являются препараты, снижающие продукцию водянистой влаги.

18.          Какие причины приводят к повышению давления в эписклеральных венах?

Тиреоидная офтальмопатии, каротидные и дуральные фистулы, синдром верхней полой вены, ретробульбариые опухоли, варикозные узды в глазнице и синдром Стерджа—Вебера (Slurge-Weber).

19.          Пациент с длительным диабетом в анамнезе перенес рецидив кровоизлияния в стекловидное тело. Пока вы наблюдаете за ним, ожидая рассасывания кровоизлияния, внутриглазное давле ние повышается до 35 мм рт. ст. О чем следует подумать?

После рассасывания внутриглазного кровоизлияния могут возникнуть гемолитическая глаукома и глаукома клеток-прпзраков. Гемолитическая глаукома возникает из-за того. что макрофаги, заполненные гемоглобином, блокируют трабекуляриую сеть. В передней камере можно обнаружить имеющие красноватый оттенок клетки. При глаукоме клеток-призраков отток жидкости блокируется остатками эритроцитов. Клетки цвета хаки в передней камере могут оседать, образуя слой псевдогииопиоиа. Оба состояния можно лечить консервативно до тех пор, пока кровоизлияние не рассосется. Однако поскольку внутриглазное давление может повыситься значительно, часто возникает необходимость промыть переднюю камеру и/или выполнить витрэктомию. Кроме того, у пациента может возникнуть мсонаскулярная глаукома, следовательно, важно периодически осматривать угол передней камеры на прел мет выявления новообразованных сосудов и сужения угла.

20.          Какие еще состояния могут приводить к открытоуголыюй глаукоме?

1.   Внутриглазная опухоль может вызвать образование вторичной открытоугольной глаукомы за счет инвазии угла глаза или блока трабекулярной сети опухолевыми массами.

2.                     Сидероз или халькоз из-за длительного пребывания в глазу металлического инородного тела.

3.                     Химические ожоги кислотами иди щелочами, которые вызывают сокращение коллагена склеры или приводят к прямому повреждению трабекулярной сети.

4.                     Ирилокорнеальпый энлотелиальный синдром — собирательное понятие, включающее грн варианта патологии, существенным образом перекрывающиеся:

 

1)  эссенпиальная атрофия радужки - истончение радужки ведет к образованию в ней отверстий и деформации зрачка;

2)                 синдром Чаиллера - умеренное истончение и растяжение радужки с роговнчным эндотелием в пиле кованого металла;

3)        синдром Когана-Ризе - пигментированные узлы на поверхности радужки с различной степенью ее атрофии.

Пациенты с этими заболеваниями обычно среднего возраста, без симптоматики. Типичными находками являются одностороннее повышение внутриглазного давления и отек роговицы. До момента возникновения отека роговины или глаукомы лечение не показано.

5.       Задняя полиморфная дистрофия - двустороннее поражение, наследуемое как ауто- сомно-доминантный при так. Вдеспеметовой мембране видны пузырьки. В тяжелых случа ях возникает отек роговины. Могут возникнуть ирилокорнеальные синехии. В 15% случаев присоединяется глаукома.

21.          Какие варианты вторичной открытоугольной глаукомы встречаются в педиатрической практике?

1.        Глаукома, связанная с нарушением развития мезенхимы, представляет целый спектр различных нозологических единиц. НО выделяют две основные категории:

1)  Аномалия Аксенфельла (Axenfcld) состоит из промииируюшего колыш Швальбс С прикрепленными пучками радужки. Синдром Аксенфельла - аномалия с сопутствующей глаукомой, которая возникает в 50# случаев. Она может быть аутоеомно-доминантной или спорадической.

2)                 Аномалия Ригера ( Rieger) — аномалия Аксенфельла плюс истончение радужки и деформация зрачка. У 60% таких пациентов в последующем развивается глаукома. Заболевание также наследуется как аутосомно-доминантное или может быть спорадическим. Синдром Ригера — аномалия, связанная с нарушениями развития зубов, челюстно-лицевой области и скелета.

2.                     Аннридия -двустороннее практически полное отсутствие радужки. Пучки волокон можно разглядеть только при юнноскопии. Могут возникать глаукома, гипоплазия фовеа и нистагм. Заболевание бывает как аутосомно-доминаитиым, так и спорадическим. При спорадическом заболевании у пациентов необходимо исключать наличие опухоли Вильмса (Wilms). которая встречается в 25% случаев.

3.   Окулопереброренальный синдром Лоу (Lowe) - рецессивное заболевание, сиеплен-ноес Х-хромосомой. У пациентов возникаютамнпанидурпя. i ииотония, аиилеммя, катаракта и глаукома.

4.          Внутриутробно перенесенная краснуха может сопровождаться катарактами и пигментными поражениями сетчатки. Часто сопутствуют нарушения сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, а также органа слуха.

5.                     Синдром Стерлжа-Всбера.

6.                     Нейрофиброматоз.

7.                     Глаукома после удаления катаракты может возникать в отдаленные сроки.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

2.               Как действуют эти препараты?

Миотики приводят к сокращению продольных волоком иилиариой мышцы, которая спереди прикрепляется к склеральной шпоре, а сзади к хорнондее. Когда продольные волок-па цилиарпой мышны сокращаются, они тянут склеральную шпору кзади, растягивая пространства между трабекулами и механически повышая способность к опоку внутриглазной жидкости.

Адренергические агонисты: адреналин и дипивефрин сначала несколько снижают продукцию внутриглазной жидкости, но их основное действие состоит в увеличении оттока через трабекулярную сеть. Апраклоиидин И бримонидин снижают продукцию внутриглазном жидкости. Бримонидин может также несколько увеличивать увсосклеральный отток.

Бета-б.юкаторы и ингибиторы карбоангидразы снижают продукцию внутриглазной жидкости.

Простагдавданы увеличивают ОТТОК через каналы увеосклералыюго пути. Внутриглазная жидкость абсорбируется из передней камеры через поверхность цилнарного тела или в трабекулярную сеть, а затем оттекает кзади вдоль продольных мышечных волокон цилнарного тела. Она абсорбируется хориоидеей или выходит через склеру.

Гиперосмотические агенты увеличивают ОСМОЛЯрнОСТЬ крови, что, в свою очередь, приводит к оттоку жидкости из задней камеры в кровеносные сосуды цилиарного тела.

3.           Какой препарат следует первым назначить пациенту с первичной открытоугольной глауко мой без сопутствующей общей патологии?

Как правило, большинство офтальмологов начинали С бета-бл о кагоров. Кардиоселек-тмвпый бета-блокатор бетаксолол имеет значительно меньше побочных эффектов, чем не-селективпые бета-блокаторы. У пациентов, у которых адекватный контроль может быть обеспечен при снижении ВГД на 20%, бетаксолол часто оказывается эффективным. Если необходимо дальнейшее снижение ВГД и пациент не имеет сопутствующей обшей патоло- i ни, можно выбрать один из песелективных бета-блокаторон. Чаше всего они используются в концентрации 0,25% I раз вдень у пациентов со светлыми радужками и в концентрации 0.5% I раз в день у пациентов с темными радужками. Бета-блокаторы блокируют тонус бета-1- и бета-2-рецепторов. полому во время сна пациента бета-блокаторы не эффектномы, так как тонус этих рецепторов низкий. Однако этому факту обычно тачения не придают, поскольку продукция внутриглазной жидкости ночью также снижается. Таким образом, многие Офтальмологи выписывают бета-блокаторы I раз в день утром, когда пациент просыпается после ночного сна. Исследование Брубейкер (Brubaker) тем не менее показало, что закапывание препарата вечером перед сном наиболее эффективно. Пациентам с более развитой стадией заболевания чаше всего рекомендуют режим двукратного закапывания препарата в концентрации 0.25% при более светлых радужках и в концентрации 0.5% при более темных. Такой режим инстплляппй предохраняет от пропуска целого дня лечения у пациентов. которые могут забыть закапать лекарство I раз вдень.

Со времени появления ингибиторов карбоаигндразы для местного применения, адре-нергичееких агон истов и аналогов простата иди нов многие офтальмологи используют именно эти средства в качестве препаратов первого выбора. Латанопроет заменил тимолол в качестве наиболее часто прописываемого при глаукоме препарата. Все новые средства имеют меньше системных побочных эффектов, чем неселективные бета-блокаторы, и эффективны в плане снижения ВГД. Открывшиеся в связи с этим возможности предоставляют обнадеживающие альтернативы в лечении, обеспечивающие более индивидуализированный подход к че шкамеп го том юраппп.

4.          Как выбрать один из пяти неселективных бета-блокаторов?

Сточки зрения эффективности различий между ними мало. Однако каждый из препаратов обладает небольшим преимуществом по сравнению с другими. Картеолол обладает собственной симпатомимстической активностью, которая может снизить вероятность побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Он также повышает содержание триглицеридов и меньше всего снижает содержание липоиротеидов высокой плотности. Таким образом, для пациентов с гиперлипидемией или атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы представляется оптимальным выбор именно этого препарата. Левобунолол из всех соединений, которые были исследованы в качестве препаратов для закапывания I раз вдень, выводится наиболее медленно. Метапранолол — наиболее дешевый препарат, который при закапывании I раз вдень не будет наносить такой урон бюджету пациента, как другие бета-блокаторы. Тимолол был первым из бета-блокаторов и до сих пор считается золотым стандартом, с которым сравниваются все другие препараты, снижающие внутриглазное давление. Он выпускается в форме раствора и в форме геля. Препарат гнмоитик в форме геля (Timoplic XE) менее быстро выводится из коныоиктивальной полости со слезой; следовательно, он больше абсорбируется внутрь i iaia. а системная абсорбция уменьшается. Препарат обеспечивает наилучший контроль ВГД в течение дня при закапывании I раз вдень и может снизить вероятность системных побочных эффектов.

5.          Какой мрепараз пк лнезся препаратом первого выбора? Второго, третьего выбора?

До появления ингибиторов карбоаигндразы для местного применения, адьфа-адренер-гичееких агонистов и аналогов простагландина бета-блокаторы были наиболее часто используемыми препаратами первого выбора. За последние несколько лет ситуация изменилась. Системные побочные эффекты неселективных бета-блокаторов заставили многих врачей считать препаратами первого выбора некоторые из более новых медикаментозных средств. При наличии нескольких возможностей офтальмолог может соотнести свой выбор с конкретной клинической ситуацией. У пациентов с выраженной сопутствующей патологией, особенно если у них имеются заболевания легких или сердиа или если они страдают от тяжелой депрессии или сахарного диабета, прекрасной возможностью для первого выбора является один из ингибиторов карбоаигндразы для местного применения, альфа-адренерги-ческий агоиист или аналог иростаглаидинов. Большинство специалистов начииаюттераиию с бета-блокаторов или латаноироста. Однако если необходимо умеренное снижение давления, то для начала гипотензивной терапии лучше всего подходят бе гаксолол или ингибитор карбоаигндразы для местного применения.

Для второго выбора также существует большое количество возможностей. В схему можно добавить либо латанопроет, либо бета-блокатор. в зависимости оттого, какой препарат был назначен в начале терапии. Ксалком* (Xalcom). комбинация тимолола и латаноиро-ста, который вскоре будет разрешен к применению, также является заслуживающей внимания альтернативой. Точно так же можно использовать косопт (Cosopl) — комбинацию тимолола и дорзоламила. Если бета-блокатор не дает эффекта, следует подумать о возможности применения бримонилпна.

В качестве препарата третьего выбора, в случае добавления к терапии третьего средства, гораздо лучше латанопроста зарекомендовал себя бримонилнн. Затем может быть выбран ингибитор карбоангидразы для местного применения, если он не использовался до этого, а затем уже миотик. Оба класса препаратов имеют похожий аддитивный эффект при их сочетании с бета-блокатором. Пилокарпин достаточно хорошо переносится пациентами. достигшими пожилого возраста, когда резерв аккомодации становится минимальным, а хрусталик еше остается прозрачным (коней 5-го и 6-е десятилетия жизни). При этом достигается эффект диафрагмы малого диаметра, что дает большинству пациентов увеличение глубины поля зрения. Многие при вкапывании пилокарпина могут читать без очков для близи, и ни у одного из пациентов не возникает необходимости в трифокальных очках, если миоз достаточно выражен. Адреналин и дииивефрин в настоящее время используют редко.

6. Когда следует использовать алренергическне агонисты?

Адрсиергические агонисты можно разделить на две группы. Адреналин и дииивефрин. который в глазу превращается в адреналин, составляют первую группу. Они увеличивают отток через трабекулярную сеть. Апраклоннднн и бримонидии составляют вторую группу. Это альфа-2-селективные агонисты. которые уменьшают продукцию внутриглазной жидкости. Бримонидии. кроме того, может увеличивать отток через трабекулярную сеть.

Альфа-алрепергические соединения характеризуются высокой частотой аллергических реакций. Считается, что адреналин может вызывать такие реакции в 50% случаев при его использовании в течение 5 лет, аапраклонидин может вызывать аллергические реакции с частотой 20% при применении в течение 1 гола. Бримонидии вызывает аллергические реакции с меньшей вероятностью, однако у многих пациентов они все же развиваются. Бримонидии часто с успехом используют у пациентов, у которых ранее была отмечена аллергия на апрак-лонидии. Из-за такой значительной частоты аллергических реакций анраклонидии используют почти исключительно для снижения резких подъемов внутриглазного давления пли для предупреждения офтальмогипертензии после лазерных вмешательств.

Основной недостаток адреналина и лииивсфрина состоит в том. что в случае добавления к неселективному бета-блокатору они обеспечивают дополнительное снижение ВГД лишь на 1-2 мм рт. ст. Прежде всего надо отметить, что эффективность селективного бста-блока-гора ниже, чем неселектпвного. и при сочетании с селективным бета-блокатором аддитивный Эффект более выражен. Следовательно, бетаксолол плюс дииивефрин дает тот же эффект, что и любой из неселсктивных бета-блокаторов плюс липивсфрнн. Кроме того. Лей-вин (Lavin) показал, что местное применение адреналина является серьезным фактором риска в отношении эффективности фистулизируюшей операции у пациентов, применявших его в течение длительного времени. По этим причинам адреналин и липивсфрнн больше широко не используются. Однако исключение может быть сделано для лечения глауком у беременных. Поскольку воздействие на плод большинства капель, применяемых при глаукоме. адекватно не исследовалось, использование эндогенного препарата, например адреналина. может быть более оправданным. Большинство специалистов назначили бы беременной пациентке ингибитор карбоангидразы для местного применения или даже бетаксолол. но применение дипивефрина также возможно. Такой подход кажется более безопасным по сравнепню с использованием сильных препаратов с выраженными побочными эффектами у пациентов, у которых явной сопутствующей патологии не выявлено.

Брпмонидин достаточно часто применяется для лечения глаукомы. Он действует гак же хорошо, как неселективный бета-блокатор на пике воздействия, но менее эффективен на спаде через 6—12 ч. и практически у всех папистов вызывает некоторое снижение артериального давления. Если не считать аллергических реакций, препарат место хорошо переносится. В качестве системных эффектов он может вызвать сухость во рту и усталость, вплоть ло выраженной обшей слабости. Данные, полученные в опытах с моделями глаукомы у животных. говоря! о том. что бримопидин может зашишать ганглиозпые клетки от гибели. Доказательств этого свойства бримонидина в случае применения у людей не получено, но данный препарат вызвал большой интерес не только с точки зрения снижения давления.

7.      По какой причине большинство практикующих офтальмологов совсем отказываются от нер- орального применения ингибиторов карбоангндразы либо используют их только непосредствен но перед операцией?

Ацетазоламид и метазоламид вызывают множество побочных эффектов. Наиболее частыми жалобами являются снижение работоспособности, вялость, потеря аппетита, снижение массы тела, тошнота и/или расстройство желудка, а также металлический привкус во рту. Наиболее опасным побочным эффектом является гипокалисмия. особенно если ингибитор карбоангндразы применяется в сочетании с некалийсберегаюшим диуретиком. Эта комбинация опасна у пациентов, принимающих препараты наперстянки. Другими серьезными побочными эффектами являются депрессия и апластическая анемия. Пациенты, принимающих ингибиторы карбоангндразы в таблетках, часто предъявляют жалобы, поэтому большинство офтальмологов редко назначаю! препараты этой группы перорально, за исключением тех случаев, когда необходимо быстро снизить давление или когда местное применение оказывается неэффективным. Назначение ингибиторов карбоангндразы в виде пнетилляций тем пациентам, которые уже получают их перорально. не дает дополнительного снижения ВГД.

8.          Определите место просгагландинов в рамках терапии офтальмогииертензии.

Латанопрост — это исключительно мощный аналог нроетаглапдинов. В концентрации 0.005% он в 100 раз более эффективен, чем i и молол или левобунолол. Из-за тою, что механизм его действия Принципиально отличается от такового у любых других препаратов, применяемых при глаукоме, латанопрост можно сочетать с любым из них, даже с миотиками. Поскольку миотики вызывают сокращение цил парного тела, уменьшая пространства между мышечными пучками, через которые и происходит увеосклеральный отток, то кажется, что миотики должны сводить на нет действие латанопроста. Тем не менее на практике чаше всего сочетание пилокарпин плюс латанопрост дает больший эффект, чем каждый из препаратов в отдельности. Однако у некоторых пациентов может повышаться давление, поэтому за ними нужно обеспечить тщательное наблюдение. Хотя латанопрост появился на фармацевтическом рынке как дополнение к терапии бета-блокаторами, его несколько бблыиаи по сравнению с неселективными бета-блокаторами эффективность, а также незначительные системные побочные эффекты и однократное применение в течение суток сделали его препаратом первого выбора практически при всех глаукомах.

Хотя сообщения о системных побочных эффектах, например о гриппоподобных симптомах и вагинальном кровотечении, встречаются редко, могут возникать множественные побочные эффекты со стороны глаз. Чаше всего это коныонктнвальная инъекция, усиление пигментации радужки и роста ресниц. Усиление пигментации, очевидно, происходит ТОЛЬКО у пациентов со светлыми радужками и темными невусами. О воспалительных явлениях со стороны глазного яблока, включая передний увеит и кератит, сообщалось редко. Применение препарата связывали с кистозным макулярным отеком, особенно при артифакии. хотя на глазах, на которых это происходило, как правило, имелись другие факторы риска, которые могли быть ответственны за это состояние. Следует избегать назначения латанопроста пациентам с перенесенным увеитом в анамнезе. Также он может обострить или вызвать рецидив герпетического кератита. Известно также, что препарат может вызывать подобный герпетическому кератит, который проходит при отмене закапываний.

Многие фармацевтические компании активно изучают класс простагландинов. Унопро-стон, недавно разрешенный к применению, очевидно, уступает латанопросту по эффективности в плане снижения внутриглазного давления, но все же является удачным дополнением к спектру медикаментозных средств. Другие препараты вскоре будут представлены FDA для получения разрешения к использованию и после этого поступят на рынок.

9. Каковы общие правила ми применения глазных капель?

1.   Промежуток между закапыванием двух видов глазных капель должен составлять не менее 10 мин.

2.                      Препарат, применяемый 4 раза вдень, например пилокарпин, обычно закапывают каждые 4ч. Такое расписание подразумевает два 12-часовых периода. Поскольку максимальный эффект пилокарпина продолжается только 6 ч. последние 6 часов 12-часового периода остаются безлекарственного воздействия. Поэтому капли следует закапывать 4 раза вдень — при пробуждении, после второго завтрака, после обеда и перед отходом ко сну. с тем чтобы ночной интервал был как можно короче.

3.                      Препараты для местного применения, имеющие серьезные системные побочные эффекты при всасывании, следует закапывать после пережатия слезного мешка. Пациент помешает чистый палец сбоку от спинки носа у медиальной спайки век и надавливает на мягкие ткани в этой зоне, прижимая их к кости. Затем капли закапывают в глаз, и пациент прикрывает веки, не сжимая их. Он должен находиться в таком положении 3 мин. Такая процедура значительно снижает количество препарата, поступающего в системный кровоток. Поскольку препарат, попавший на слизистую оболочку носа, всасывается быстро и практически полиостью. при этом достигается почти такое же его содержание в сыворотке крови, как при внутривенном введении. Абсорбция через слизистую ободочку носа позволяет предотвратить метаболизм лекарства печеночными ферментами, который обычно происходит при другом пути введения.

4.          Наиболее важное правило, о котором необходимо помнить при использовании капель (кроме пилокарпина, эффект которого, очевидно, более постоянен), это то. что капли следует прописывать сначала в один глаз. Например, лишь 90% пациентов чувствительны к местному применению неселективных бета-блокаторов. Из 90% пациентов, оказавшихся чувствительными, только у 90% отмечается эффект от применения селективных бета-блокаторов. Таким образом, селективный бета-блокатор окажется эффективным только у К I % пациентов, а неселсктивпый бета-блокатор - у 90%. Если начать закапывать бета-блокатор в оба глаза н осмотреть пациента через 2 пет. тля опенки эффективности терапии, снижение ВГД может свидетельствовать об истинном положительном эффекте или будет вызвано цир-кадиаииыми ритмами пациента. Если назначить закапывание бета-блокатора только в один глаз, можно четко судить о терапевтическом эффекте; Однако во время лечения большинством неселективных бета-блокаторов может отмечаться снижение ВГД приблизительно на 1,5 мм рт. ст. на втором, нелеченом глазу. Этот контралатера.тьпый эффект необходимо учитывать для опенки результатов пробной терапии. Пробный курс терапии очень важен; применение опасного и дорогостоящего средства оправданно лишь тогда, когда оно достоверно эффективно снижает внутриглазное давление.

10.  Каковы преимущества и недостатки применения пилокарпина?

Вследствие того что пилокарпин вызывает сильное сокращение продольных и круговых волокон иилиарной мышцы, он может вызвать миотический спазм, астенопию, с болями вокруг глаза, отдающими в область брови. Действие пилокарпина на циркулярные волокна иилиарной мышцы состой г в сокращении мышечного кольца, что приводит к расслаблению ЦИННОВОЙ связки и к тому, что хрусталик приобретает более округлую форму — т.е. его оптическая сила увеличивается. Такой эффект увеличивает миопию, если пациенты достаточно молоды и имеют большой объем аккомодации. Сильная боль в области брови и затуманивание фения могут привести пациента к отказу от лечения, хотя эффект от использования пилокарпина при этом в целом мог быть положительным. Поэтому терапию пилокарпином следует начинать с достаточно низкой лозы, чтобы боль и изменения зрения были бы переносимыми. Обычно это концентрации 0.5% для светлых радужек и \% для темных. В случае хорошей переносимости такую концентрацию можно увеличить максимум до 2% для серых радужек, до 4% для светло-коричневых и до 6% для темно-коричневых радужек.

У молодых пациентов с нормальным объемом аккомодации можно применять окусерт (Oeuserts) с пилокарпином. Окусерт - это пропинаемые многослойные облатки, которые обеспечивают медленный, постепенный выход раствора пилокарпина через мембрану в слезную жидкость. По сравнению с большим объемом препарата при закапывании, небольшое, но постоянное поступление лекарственного средства дает большее чувство комфорта и не так сильно затуманивает зрение. Миопический сдвиг рефракции почти постоянен и часто может бытьоткорригирован сменой очков.

Для пожилых пациентов альтернативой применению пилокарпина 4 раза вдень является глазной гель пилопин (Piiopine HS). который закапывают в нижний свод при отходе ко сну. он остается в слезной пленке в контакте с роговицей в течение всей ночи. Происходил абсорбция большого количества пилокарпина внутрь глаза. В течение дня всосавшийся пилокарпин постепенно выводится, но эффект, аналогичный эффекту 4% пилокарпина, сохраняется до раннего вечера. Значительный эффект еще сохраняется перед отходом ко сну. Эта форма пилокарпина особенно удобна для пациентов, которые недобросовестно выполняют рекомендации врача. Член семьи, ухаживающий за больным, может закапывать каплю неселективного бета-блокатора, а затем через 1 0 мин гель пилопин перед отходом ко сну. что позволяет обеспечить достаточный контроль ВГД в течение 24 ч. Однако, поскольку большое количество пилокарпина поступает в глаз в течение ночи, тонус иилиарноготела следует повышать с помощью капель низкой концентрации до того, как будет пробно назначен гель пилопин.

11 .          Пилокарпин часто используют при лечении закрытоуголыюй глаукомы. Каково его действие на глубину передней камеры?

Как уже говорилось выше, пилокарпин приводит к сокращению продольных волокон цилнарной мышцы, которые оттягивают склеральную шпору и механически раскрывают ячейки трабекулярНОЙ сети. Однако при этом также происходит смещение иридохрусталн-ковой диафрагмы кпереди, и передняя камера становится мельче. Сокращение циркулярных волокон цилиарпой мышцы уменьшает натяжение волокон цинновой связки, за счет чего хрусталик становится более выпуклым, смещается кпереди на более длинном поводке и действует как настоящая пробка в области зрачка. Этот эффект увеличивает зрачковый блок и смещает периферические отделы радужки ближе к трабекулярпоп сети. Все вышесказанное приводи i к тому, что передняя камера становится более мелкой, а угол передней камеры более узким. К счастью, эти эффекты уравновешиваются миозом. вызываемым сокращением сфинктера радужки. При миозс периферические отделы радужки оттягиваются от ТрабекулярНОЙ сети. Следовательно, у большинства пациентов угол передней камеры несколько расширяется. хотя глубина передней камеры иод действием пилокарпина уменьшается. У некоторых пациентов сужение угла передней камеры представляет более серьезную проблему, чем зрачковый блок. Применение пилокарпина у таких больных может привести к закрытию угла. Следовательно, всем пациентам со смешанной глаукомой, которым назначается миотик. следует выполнять гониоскопиюдо начала терапии и проводить ее периодически после начала лечения.

12.         О чем должен подумать офтальмолог, если у пациента не наблюдается ожидаемого ответа на применение местного препарата для лечения глаукомы?

I. Неэффективность препарата. Убедитесь, что любой препарат, кроме пилокарпина. используется после пробного курса терапии на одном глазу.

2. Невыполнение пациентом назначений врача. Наиболее частая причина неэффективности лекарственного препарата — его неприменение. Кесс (Kass) провел исследование, в котором микрочип, помешенный в дно флаконов с пилокарпином, отмечал, когда флакон переворачивали кверху дном. Чин был замаскирован, и паписты не знали, что исследователь мог контролировать, когда они закапывали капли. Он обнаружил, что использовалось только 76% предписанной дозы и что 6% пациентов закапывали менее 25% капель, а 15% —только 50% капель. Тем не менее 97% его пациентов угверждали, что закапывают препарат в необходимом количестве. Кесс обнаружил, что соблюдение назначений было наилучшим вдень, предшествовавший посещению врача. Этот эффект был популяризирован Хеуэром (Неиег), назвавшим его синдромом зубной нити, так как большинство пациентов пользуются зубной нитью утром перед посещением зубного врача. Этот синдром объясняет, почему у многих пациентов отмечается хороший уровень ВГД на приеме у офтальмолога, но при этом выявляется ухудшение картины диска зрительного нерва и ухудшение полей зрения. Кесс также обнаружил, что 30% его пациентов изменили режим закапывания с 4 раз в день на 1 раз каждые 4 ч. Поэтому, назначая препарат 4 раза в день, очень важно предупреждать пациентов. что пилокарпин нужно закапывать при пробуждении, затем после второго завтрака, после обеда и перед отходом ко сну. Такой подход дает оптимальное распределение по времени, и события в течение дня служат напоминанием о необходимости очередной раз закапать капли. Многие из пациентов Кесса закапывали разные капли без интервала. Интервал, составляющий, как минимум, 10 мин. оптимизирует эффект от использования нескольких лекарственных средств.

13.         Справочник практического врача рекомендует использовать пилокарпин 4 раза в день, а ап- рак.мши пш. бримонидин и дорзоламил следует закапывать 3 раза вдень. Можно ли изменить эти рекомендации, поскольку использование препарата 3 раза вдень требует, чтобы одно из за капываний производилось во второй половине дня, когда почти не происходит регулярных собы тий, которые могли бы служить напоминанием?

Если пациент закапывает каплю препарата, пережимает область слезного мешка и закрывает глаз на 3 мин. не сжимая крепко веки, время контакта лекарственного препарата с роговицей значительно удлиняется. При такой методике все три препарата можно использовать 2 раза в день, но даже если она строго не соблюдается, то апраклонпдпп и бримонидин можно закапывать дважды. Единственной реакцией при таком режиме инстилляиий может быть повышение ВГД на максимальном спаде или между закапываниями. Дорзоламид несколько менее эффективен при закапывании 2 раза вдень. Однако зачастую его использование втаком режиме, особенно в сочетании с бета-блокатором, дает адекватное снижение ВГД.

14.         Если пациенту необходимы пероральные ингибиторы карбоангнлразы, с чего вы начнете? Какова максимальная лоза?

Метазоламид имеет длительность действия 12 ч и меньшее количество побочных эффектов. чем анетазодамид в таблетках. Следовательно, более благоразумно начать с метазоламида. по 25 мг 2—3 раза в день после еды у пожилых пациентов и 50 мг 2—3 раза в день у молодых пациентов. Если необходима максимальная доза, ацетазоламид в дозе 500 мг 2 раза вдень после еды дает наибольший эффекте наименьшим количеством побочных эффектов. Если выписан ацетазоламид, следует поставить в известность об этом терапевта, наблюдающего пациента. объяснив побочные эффекты назначенного лечения. Если пациент получает искал ийсберега-юший препарат, офтальмолог должен сообшитьдечашему врачу о его персональной ответственности за периодический контроль электролитного баланса сыворотки крови пациента. Если терапевт не может этого обеспечить, то должен предупредить об этом лечащего офтальмолога.

15.         Многие пациенты, получающие глазные капли, жалуются на чувство сухости или раздра жения глаз. Что в качестве стандартного исследования лечащий офтальмолог должен включать в обследование всех пациентов, получающих капли?

Лечащий офтальмолог должен оттянуть нижнее веко и осмотреть конъюнктиву. Если видны только сосочки, у пациента нет хронической аллергии. Однако если наблюдаются

фолликулы (3 — 4+). более вероятно , что у пациента имеется аллергия на капли . Аллергический отпет со стороны глаз может проявиться сразу после начала закапывания капель или через несколько месяцев . Такую позднюю реакцию часто недооценивают и не распознают . Среди место применяемых неселективных бета - блокаторов картеолол . очевидно , является наименее раздражающим . Бстаксолол в настоящее время выпускают только в форме суспен - нп 1*. что также делает его менее раздражающим глаз .

16.        Какой из препаратов мог наиболее вероятно вызвать аллергическую реакцию со стороны глаз в результате его местного применения у пациента ?

Среди используемых в настоящее время средств наибольшая частота аллергических реакций отмечена у апраклонидннн . за ним следуют ( в порядке убывания ) адреналин , динивефрин . бримоиилин . ингибиторы карбоангидразы для местного применения , аналоги простаглаидинов . бега - блокаторы и пилокарпин .

17.        У пациента , получающего анраклонидин или бримонидин , ингибитор карбоангидразы для местного применения , аналог простаглаидинов , тимолол и пилокарпин для снижения till, отме чена аллергическая реакция . Как следует изменить лечение ?

1.   Отмените анраклонидин или бримонидин . Если это не помогает , отмените ингибитор карбоангидразы ДЛЯ местного применения или аналог простаглаидинов .

2.                    Замените применяемый бета - блокатор на картеолол . который из всех бета - блокаторов переносится лучше всего .

3.                    Замените пилокарпин на карбахол . Пилокарпин 4 — 10% следует заменить на карбахол 1,5% Зраза в день , а пилокарпин 1 — 2% следует заменить на карбахол 0.75% или 0.125% З раза в д ень .

У пациентов , закапывющих капли в оба глаза , замените один из препаратов на одном глазу и другой препарат на втором глазу . При повторном осмотре врач сможет установить . какой из препаратов был аллергеном . Это важно для того , чтобы избежать хронических аллергических конъюнктивитов , которые могут повлиять на успех фистулизируюшей операции в дальнейшем или привести к появлению синдрома сухого глаза или к другим более

тяжелы м осложнениям .

18.         Существуют ли какие - либо доказательства того , что применяемые в настоящее время препараты ми лечения глаукомы обладают нейропротекторным эффектом ?

Сушествует только одно доказанное нейропротекторное лечение глаукомы : снижение ВГД . Ограниченные данные литературы свидетельствуют о том . что важен способ снижения ВГД . Исследование по лазерному лечению глаукомы (Glaucoma Laser Trial) обнаружило , что пациенты , которым сначала было произведено лазерное вмешательство , имели меньшую степень ухудшения полей зрения , чем те пациенты , у которых лечение начинали с медикаментозной терапии . Это связано с тем . что в первой группе ( те . кому проводилось лазерное лечение ) ВГД в среднем было на 2 мм рт . ст . ниже , чем в группе пациентов , получавших только медикаментозное лечение . Есть сообщения о том что у пациентов , получавших бстаксолол . отмечалось меньшее снижение зрительных функций , чем у пациентов , получавших ие - селсктивиый бета - блокатор . несмотря на то что у последних не удавалось достичь той же степени снижения ВГД с ПОМОЩЬЮ бетаксолола . В настоящее время проводится большое исследование с целью определить , какое лечение при глаукоме наиболее оправданно в качестве исходного — медикаментозное , лазерное или хирургическое . Другое только что завершенное исследование у пациентов с развитой глаукомой показало , что . независимо от наиболее эффективного способа хирургического гипотензивного лечения в двух группах различной расовой принадлежности , стоило лишь снизить ВГД , как отмечалось меньшее ухудшение полей зрения и обеих группах . Эти данные подтверждают общепринятое представление о том , что теоретически не имеет значения , каким образом вы снижаете давление . если достигнутый результат является адекватным .

Дополнительная , не связанная со снижением ВГД . нейронротекпия зрительного нерва была доказана для экспериментальной глаукомы и гибели ганглиозных клеток сетчатки в опытах на животных . Было высказано мнение , что лекарственные npenapai ы помогают повышать содержание нейротрофического фактора роста ( бримоиидмн ) и препятствуют гибели клеток в результате апоптоза . действуя как блокаторы кальциевых каналов ( бетаксолол ). В настоящее время нет данных обследования больных глаукомой , указывающих на существование иной нейропротекции под действием лекарственных средств , кроме снижения ВГД .

19.        Существуют ли лекарственные средства для лечения глаукомы , не предназначенные для сни жения внутриглазного давления ?

В настоящее время нет данных о существовании препаратов , не снижающих внутриглазное давление ! эффективность которых в лечении глаукомы была бы доказана . С этой целью проводится изучение целого ряда медикаментов . Данные , полученные в неврологических исследованиях , указывают на то . что могут успешно применяться препараты Ginkgo biloba. Исследуется также мемантин . препарат для лечения паркинсонизма , который блокирует токсичность глутамата . обусловленную NMDA - репепторами . Блокаторы кальциевых каналов для нероралыюго применения , как было показано в ряде исследований , имеют ограниченный эффект в отношении сохранения зрительных функций . Могут оказаться э ффективный препараты , которые усиливают кровоток в зрительном нерве и сетчатке . Существует множество направлений , по которым препараты , не снижающие внутриглазное давление , способны предотвращать гибель ганглиозных клеток , лежащую в основе глаукоматозного процесса . Вполне вероятно , что какой - нибудь тип иейропротекторных средств станет в будущем важным дополнением в терапии глаукомы .

20.        Существуют ли препараты для медикаментозного лечения глаукомы , которые можно без опасно использовать у беременных женщин ? А у детей ?

В целом имеется мало данных о безопасности применения антиглаукоматозных препаратов во время беременности . Как отмечаюсь ранее , наиболее предпочтительны адреналин - содержашие препараты . Дииивефрин п бримонидин являются прспаратми класса В . Все остальные относятся к классу С . Ингибиторы карбоангидразы для местного применения и бетаксолол иногда можно использовать , хотя бета - блокаторы выделяются с молоком матери и могут причинить вред новорожденному , а ингибиторы карбоангидразы для местного применения в высоких дозах , как показали исследования на животных , токсичны для плода . Ингибиторы карбоангидразы для местного применения также секретируются в материнское молоко , и их применение может вызвать серьезные побочные эффекты . Бримонидин секретируется в материнское молоко . Поскольку он вызывает тяжелое угнетение ЦНС у новорожденных , его нельзя использовать у кормящих женщин . Не проводилось исследований с целью определить , секрет прустся ли дипивефрпн в материнское молоко . Учитывая , чю латано и рост и унопростон являются аналогами простагландннов . выбор их у беременных . вероятно , не оправдан .

В случае глаукомы у детей , как правило , применяют хирургическое лечение . Лекарственные препараты используют обычно для снижения ВГД до того , как будет выполнено исследование под наркозом н . если необходимо , произведено хирургическое вмешательство . Бета - блокаторы не подходит для использования у детей из - за наличия системных побочных эффектов . Бримонидин опасен для новорожденных и младенцев . Его применение вызывало глубокую депрессию ЦНС и апноэ . Он противопоказан детям до 3 лет , и . вероятно . его не следует использовать для лечения детей в возрасте до 8 лет . В этой группе можно с успехом применять ингибиторы карбоапгидразы место или перорально . Пилокарпин целесообразно Назначать после гоннотомии или трабекулотомин . но его редко назначают на длительные сроки . Латапоирост или унопросгон теоретически не являются подходящими препаратами , потому что увеосклеральный путь опока может быть нарушен вследствие дис - генеза угла передней камеры , что характерно для врожденной глауком .

20. ТРАБЕКУЛЭКТОМИЯ

1.       Каковы показания к трабекулэктомии ?

В соответствии с традиционным подходом , после неудачных попыток местного лечения и трабекулопластикн аргоновым лазером выполняется трабекулэктомия , или фистулизирующая операция . Показаниями служат предполагаемое или доказанное поражение зрительного норма и дефекты полей зрения , несмотря на максимально активную медикаментозную терапию . Если хирург полагает , что поражение прогрессирует так быстро , что может снизить зрительный потенциал пациента или качество его жизни , то рассматривается вопрос о выполнении операции . Показаниями для операции являются изменения картины диска зрительного нерва или изменения полей зрения и слишком высокое для продолжительного сохранения жизнеспособности зрительного нерва внутриглазное давление .

2.      Каковы цели оперативного лечения при глаукоме ?

Целью хирургического лечения глаукомы является снижение внутриглазного давления , достаточное для стабилизации состояния зрительного нерва и полей зрения . Целью операции должно быть послеоперационное давление не менее чем на 30% ниже , чем среднее внутриглазное давление до операции . Этот результат , как было доказано с помощью фотографической регистрации , стабилизирует или даже улучшает состояние экскавации диска зрительного нерва , и у трети пациентов наблюдается улучшение полей зрения по результатам компьютерной периметрии . Поскольку у трети или половины пациентов с глаукомой внутриглазное давление сначала не повышено , целью лечения в этом случае будет не достижение давления ниже 21 мм рт . ст .. а его снижение в процентном соотношении к исходному . Достижение установленного давления важно для увеличения вероятности Стабилизации глаукоматозиого процесса .

3.       Как следует проинформировать пациента о риске , связанном с трабекулэктомией ?

Риск и планируемые результаты операции необходимо тщательно объяснить всем пациентам доступным языком . Врач обязан предупредить об отдаленной возможности слепоты или потери одного глаза из - за кровотечения или инфекции . Кроме того , следует обсудить вероятность возникновения таких осложнений , как внезапная и необратимая потеря зрения . отдаленная инфекция , тяжелое кровоизлияние , отсутствие возможности контроля внутриглазного давления ( которое может быть как слишком высоким , так и слишком низким ). необходимость выполнения повторной операции , птоз и существенная размытость зрения в течение не менее 2 нед . Отдаленные осложнения включают эндофтальмит . прогрес - сироваиие глаукомы или ухудшение течения катаракты .

4.      Какие факторы влияют на успех фистулизирующей операции при глаукоме ?

Положительными факторами являются нормальное , спокойное состояние глаза , успешное вмешательство на втором глазу , принадлежность к европеоидной расе , ранние стадии заболевания и отсутствие в анамнезе указаний па ранее перенесенные офтальмологические Операции или осложнения во время лечения глюкокортикоидами .

5.       Какие факторы могут приводить к неудаче фистулизирующей операции при глаукоме ?

Неблагоприятными факторами являются выполненные ранее неудачные операции , темная окраска кожи ( иеевропеоилпая раса ), образование келоидных рубцов в анамнезе . неоваскулнрные изменения , молодой возраст , внутриглазное воспаление , мелкая передням камера , гипермстропия высокой степени , смешение хрусталика с грыжей стекловидного тела , слишком толстая , топкая или каким - либо образом измененная склера , невозможность применения глюкокоршкоидов , рубцевание или изменения конъюнктивы и недостаточный опыт хирурга .

6.       Влияет ли на успех операции выбор положения основания коньюнктивального лоскута к своду или к лимбу ?

Доступ с основанием к своду или к лимбу не влияет на результаты трабекулзктомин . Мы предпочитаем доступ с основанием к лимбу при использовании антиметаболитов , так как в лом случае гораздо меньше риск несостоятельности раны . Однако если лоскут с основанием к своду хорошо Герметизирован в зоне лимба , то достигаются отличные результаты по фильтрации . Часто при наличии рубцов конъюнктивы предпочтительно использование лоскута с основанием к своду , так как в зтом случае снижается риск возникновения отверстия в конъюнктиве . Если выбран лоскут основанием к лимбу , то разрез следует выполнить достаточно далеко кзади от лимба , так . чтобы ушивание производилось на расстоянии 10 мм и более от лимба . Эта методика снижает вероятность несостоятельности и рубцевания , так как рана конъюнктивы будет заживать на значительном удалении от склерального лоскута .

7.       Какие препараты необходимо отменять до фистулизирующей операции ?

Мы обычно просим пациентов прекратить прием аспирина за 2 пел . или более то операции . По возможности и по согласованию с терапевтом , пациенту следует прекратить принимать кумалии за 1-4 дня лооперашш . Вечером перед операцией не принимают пероральные ингибиторы карбоаигидразы . не закапывают пилокарпин , карбахол и зхотиофат .

8.      Какие существуют варианты анестезии ?

Мы рекомендуем использовать блокаду лицевого нерва путем введения 7 мл мепивакаина с ПОМОЩЬЮ короткой иглы 25- го размера по методу Надбата (Nadbalh). После блокады лицевою нерва выполняю ! нерибульбарную блокаду иглой с меньшим скосом среза 25- го размера длиной 1,5 дюйма ( около 4 см ) смесью равных частей мепивакаина и бупивакаина с добавлением i иалуронидазы .

Альтернативой стандартному подходу может стать методика , называемая блии - анесте - jneii. Сначала и предоперационной в оперируемый глаз закапывают 1% гель ксилокаина . Блокада лицевого нерва не требуется . Вторым лапом в операционной с височной стороны выполняю ! парацентезлезвием 30 е и извлекают из передней камеры глаза небольшое количество водянистой a.iai п . За этой процедурой следует введение 0. 1 мл лидокаииа 1% без консервантов ( по канюле ). При помощи ножниц Вескотта (Wescoii) и гладкого пинцета выкраивают небольшой лоскут конъюнктивы основанием к своду и под тснонову капсулу в обоих направлениях вводят еще 0,5 мл лидокаииа . После ЭТОГО можно ВЫПОЛНЯТЬ трабеку - лэктомию или факотрабскудэктомию . При выкраивании лоскута основанием к лимбу лидо - капн lv вводят иглой 30- го размера , попросив пациента посмотреть вниз , в 10 мм кзади от лимба в горизонтальном направлении вводят 0,5 мл раствора , при лом образуется пузырь под теионовой капсулой и конъюнктивой . Чтобы исключить неприятные ощущения в момент наложения швов , в области свода или лимба разрез орошают дополнительным количеством и идокан на 1% без консерванта .

9. Влияет ли на результат операции выбор треугольного или прямоугольного лоскута ?

Форма лоскута склеры зависит от предпочтений хирурга , различий в результатах между треугольным и прямоугольным лоскутами нет . Хотя форма лоскута и не имеет значения , важной остается его толщина . Лоскут толщиной /i-1/, толщины склеры обеспечивает лучшую долговременную фильтрацию . Вне зависимости от формы лоскута , для профилактики избыточной фильтрации важно наложить достаточное количество швов .

10.       Влияет ли на результаты операции размер иссекаемою внутреннего блока ?

При удалении участка фиброзной капсулы при трабекулэктомип рекомендуемый размер составляет ширины лоскута склеры . Учитывая , что средний размер лоскута равен прн - мсрно 4 х 2 мм . обычно достаточно удалить блок размером 2 —Зх 1 мм . Когда один конец разреза в глубоких слоях склеры соприкасается с краем поверхностного лоскута склеры , происходит более выраженная фильтрация . Чем более агрессивный характер носит операция , тем ближе иссекаемая полоска из глубоких слоев склеры расположена по отношению к одному из краев склерального лоскута . Поверхностный лоскут можно закрепит ! туго и ослабить с помощью лазерного лизиса швов в послеоперационном периоде . Полоску из глубоких слоев склеры можно удалять ножницами Ванасса (Vanass) и 0.12 пинцетом или пуансоном Гэсса (Gass) - по выбору хирурга .

11.       Всегда ли во время фистулизируюшей операции необходимы иридэктомия и парацентез ? Да . Для профилактики рецидива зрачкового блока всегда выполняю !  при тжюмию .

Кроме лого , если камера становится мельче , то радужка с меньшей вероятностью закроет отверстие . Ирндэктомия должна быть базальной и достаточно большой , для того чтобы радужка не закрыла трабекулзктомическое отверстие . Парацентез можно выполнять либо острым лезвием с височной стороны , либо туберкулиновым шприцем с иглой 27- го размера . Паранентез имеет большое значение для любой операции , так как он позволяет восстановить переднюю камеру глаза при завершении операции . Путем заполнения передней камеры глаза через парацентез хирург может оценить , какой поток будет проходить под лоскутом .

12.       Насколько туго нужно подшивать склеральный лоскут ?

Число швов и сила их затягивания завися ! от i дубины передней камеры глаза , внутриглазного давления до операции и того , какой объем истечения внутриглазной жидкости желателен во время операции . Если внутриглазное давление слишком высокое , то необходимо наложить большее количество и более туго затянутых швов , для того чтобы после операции оно не снизилось слишком резко . аргоновым лазером в любой момент , начинам с 1- го дни в течение первых 3 нед ., а если применяются антиметаболиты , то лаже позднее ( рис . 20-1. А ). Если передняя камера мелкая , что бывает при хроническом закрытии угла , то изначально рекомендуется сильнее затянуть швы . чтобы избежать измельчания камеры впоследствии . Напомним , что позже швы могут быть избирательно лизированы . Мы предпочитаем накладывать дополнительные съемные швы через прозрачную роговину из - за легкости их последующего удаления йод щелевой лампой . Лоскут можно герметизировать умеренно с ПОМОЩЬЮ постоянных швов , а съемные швы еще больше уменьшат ток жидкости . И збирательнос удаление швов в течение первого месяца после операции можно выполнить под щелевой лампой . Если желателен больший объем фильтрации , то впоследствии вы полня ют лизис ш bob аргоновым лазером . Чтобы достичь более низкого внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде , при глаукоме псевдонормального давления могут потребоваться свободно затянутые швы . обеспечивающие большую фильтрацию . Такие швы можно комбинировать со съемными швами , которые пересекают в раннем послеоперационном периоде для большей скорости оттока вдоль края склерального лоскута ( рис . 20-1. /?). Хотя съемные швы более удобны , они необязательны для достижения желаемого результата .

РЙС . 20-1. А . Лизис ишов аргоновым лазером с помощью линзы Хоскинеа (Hoskins). II Дна initi ( нейлон 10-0). герметизирующих склеральный лоскут , и съемным шов для контроля оттока ноли пистон влаги .

14.         Имеет ли значение, что лоскут конъюнктивы с основанием к лимбу не отссларован кпереди?

Да. Конъюнктива и генопова капсула должны быть отсепарованы с помошью ножнип Вескотта или губки (Week-cell) до момента, пока не останется волокон, пересекающих корнеоекдеральную борозду. Эти волокна легко можно удалить лезвием 67-Бивср (67-Bcaver). удерживаемым пол углом 45 к направлению разреза. Разрез продолжается кпереди до того момента, пока лимб уже невозможно очистить дальше. Корпеосклеральная борозда должна быть ясно видна на протяжении 5 мм или более. Если конъюнктива, тснонова капсула или эиискдера не отсепарованы от корпеосклерадьиого лимба, то сформировать передний склеральный лоскут будет сложно.

15.         Имеет ли значение, что склеральный лоскут сформирован С захватом эписклеральной ткани?

Да. Эписклеральная ткань должна быть активно удалена с обнаженной склеры перед выкраиванием склерального лоскута. Этот лап очень важен в связи с тем, что эписклеральная ткань может разрастаться и закрывать радиальные части склерального лоскута, что яви i -ся причиной неудачи всей операции. До формирования склерального лоскута должен быть виден истинный лимб с отделенной от него эписклеральной тканью. Лимб является, наверно, единственным и наиболее важным ориентиром при фистулизирующей операции. Затем относительно просто можно произвести выкраивание лоскута до прозрачной роговины. Поскольку трабекулярпая сеть обычно залегает в непосредственной близости, ее удаление облегчается.

16.         Имеет ли значение, насколько далеко кпереди следует произвести выкраивание склерального лоскута?

На больших глазах при миопии перпендикулярный разрез непосредственно кпереди от корнеосклералыюй борозды создает лоскут, оканчивающийся кпереди от корня радужки. Напротив, на небольших глазах при гиперметропии конец разреза на том же уровне будет соответствовать области непосредственно над корнем радужки. При иссечении внутреннего блока у миопа происходит достаточное иссечение корнеосклералыюй ткани, при операции в случае гиперметропии высокой степени для зашиты цилиарпых отростков от обнажения разрез необходимо продлить немного кпереди. При периферических передних синехиях для успешного исхода операции необходимо входить в переднюю камеру спереди.

17.               Нужно ли удалять тенонову капсулу во время трабекулэктомии?

Некоторые и удаляют тенонову капсулу, особенно если она выражена значительно. Ее удаление может привести к формированию истонченной и более кистозной фильтрационной ПОДУШКИ (рис. 20-2). С внедрением в практику антиметаболитов удаление теноновой капсулы приобретает неблагоприятную предрасположенность к более тонкой, непрочной фильтрационной подушке с большей вероятностью послеоперационных осложнений. следовательно, удаление капсулы не рекомендуется.

Рис . 20-2. Топкая кистозная филь трационная полушка , которая мо жет возникнуть нос . 1 С удалении icHonoHoii  капсулы .

18.         Следует ли во время операции использовать атропин ?

Атропин \% из стерильной упаковки используют с целью максимальною расширения зрачка для отодвигания иридохрусталиковой диафрагмы кзади . Эта методика снижает риск формирования мелкой передней камеры в раннем послеоперационном периоде . При предрасположенности к формированию мелкой камеры ( например , при хроническом закрытии угла ) в послеоперационном периоде , по усмотрению хирурга , может быть использован атропин \% 2-4 раза вдень .

19.         Насколько часто в послеоперационном периоде назначают стероиды?

В течение первой недели назначаю ! нреднизолона ацетат 1% через 2 ч во время бодрствования . затем дозировку снижают до 4 раз / сут . в течение I мес . после чего быстро отходят от применения стероидов в течение 2 пел . В течение первой педели после оиерании используют место антибиотики широкого спектра действия 4 раза в день , затем их отменяют . Мы предпочитаем использовать стероиды в сочетании с иестероияными противовоспалительными препаратами 4 раза в день в течение 1 мес .

20.       Как можно избежать уплощения передней камеры после трабекулэктомии ?

Послеоперационное внутриглазное давление определяется , прежде всего , количеством оттекающей по краям склерального лоскута внутриглазной жидкости . Для уменьшения риска мелкой передней камеры нужно снизить отток в конце операции , для чего следует использовать большее число швов ( нейлон 10-0) с дополнительными съемными швами или без них . В последующем для избирательного увеличения оттока из - под лоскута и оптимизации контроля можно использовать лазерный лизис швов . Если снимать швы слишком активно . то это может привести к образованию мелкой передней камеры .

21.      Что можно предпринять , если в раннем послеоперационном периоде возникает несостоятельность рапы ?

Если место фильтрации из рапы расположено рядом с лимбом , то часто рану удается зарубневать при ПОМОЩИ коллагеновой пленки либо лечебной контактной линзы и наложения повязки па глаз . Если пенолыуются антпмстаболиты . то заживление может занять большее время . Когда фильтрация и i рапы возникает влоль шва лоскута КОНЪЮНКТИВЫ С основанием к лимбу , го иеподыуют либо повязку , либо нпаноакрилатный клей . Если в раннем послеоперационном периоде находят отверстие на вершине фильтрационной полушки , то для дос i и жеиня адекватного ее заполнения требуется операция . Когда повреждается шов конъюнктивы при наличии лоскута с основанием к своду п имеется фильтрация жидкости из рапы у лимба ( рис . 20-3). то показано повторное наложение швов на рану .

РИС 20-3. Отверстие на купаю пузыря с выраженном фильтрацией жидкости из раны , что выявила проба с фткюресцеином . ( См . глкже рис . 10 tin. вкл .)

22.        Что можно предпринять , если во время траоекулэктомии в ране показалось стекловидное тело ?

При обнаружении и ране стекловидного тела , что происходит либо при неправильном положении разреза ( слишком заднем ), либо в месте повреждения поверхности иипиовых связок , лучше всего быстро ушить рану и сменить место выполнения операции . В некоторых случаях все . что необходимо , - это выполнение витрзктомии при помощи целлюлозной губки и ножниц , после чего операцию можно продолжить . По возможности , повторную тра - бекулэктомию следует выполнять в месте , где стекловидное тело отсутствует . Если объем выпавшего стекловидного тела большой , то лучше всею выполнить полную переднюю витр - jktomiiio с применением современной хирургической техники . Выпадение стекловидного тела у больных с отсутствием травмы глаза в анамнезе , ранее перенесенной нридзктомии ii.ni прочих предрасполагающих к смешению хрусталика кпереди факторов происходит редко . Чаше это отмечается при афакии или артифакии . при наличии слабости цинновых связок ( например , при псевдожефолпатпппом синдроме ).

23.        Как заболевания глаз могут предрасполагать к выпадению стекловидного тела во время трабекулэктомни ?

Такие состояния , как сифилис глаз , синдром Марфапа . псевдоэксфолиативный синдром . гомоциетеинурия и миопия высокой степени , предрасполагают к выпадению стекловидного тела во время трабекулэктомпи .

24.        Когда при трабекулэктомпи показано применение антиметаболитов ?

Несомненно , самым важным нововведением в технике фистулизируюших операций по поводу глаукомы в течение последнего десятилетия стало применение 5- фторурапила и митомнпина С . которые нарушают процесс заживления раны и способствуют формированию активно функционирующей фильтрационной подушки ( рис . 20-4). Несмотря на то что со - иремепные проппзофнбротичеекие препараты улучшают результаты хирургического лечения . осложнения , связанные с их использованием , токсическое воздействие на глаз и отсутствие стандартизации применяемых концентраций и временных параметров воздействия существенно ограничивают их употребление . Большое значение имеет постоянно продолжающийся поиск новых препаратов , замедляющих заживление рапы . Показания ДЛЯ использования антиметаболитов при трабекулэктомпи - рубцевание в верхних oi дедах конъюнктивы , ранее неудачные фистудизируюшие операции , возраст пациента моложе 50 лет . артифакия , афаКИЯ или выраженные изменения зрительного нерва , а также значительные дефекты поля зрения при ОПТИМАЛЬНОМ ( желательном ) уровне внутриглазного давления после операции менее 14 мм рт . ст .

Рис . 20-4. Внешним кил фильт рационной подушки спустя 2 мсс . после применения митомипи - на С . 0,4 мг / мл и течение 2 мин .

25. Отличается ли действие 5- фторуранила от митоминина С ?

Митомииин С и 100 раз более активен , чем 5- фторурапил (5- ФУ ). В то время как 5- ФУ влияет преимущественно на фазу S клеточного никла , митомииин С подавляет пролиферацию фпбробластов . вне зависимости от фазы клеточного цикла . Во время операции 5- ФУ (50 мг / мл ) вводят с помощью пропитанной им губки (Week-cell), помещаемой на склеру по i конъюнктиву и под тенонову капсулу на 5 мин ( рис . 20-5). Затем тщательно орошают склеру 30 мл сбалаисировапого физиологического раствора . Митомииин С * можно использовать в концентрациях 0.2-0.4 мг / мл . Оптимальная концентрация и продолжительность применения митоминина С не установлены . Обычно исполыуют 0.4 мг / мл митоминина С на кусочке губки размером 1 *4 мм , которую укладывают на склеру ( укрывая теноновой капсулой и конъюнктивой ) перед формированием склерального лоскута . В зависимости от выраженности рубцевания и факторов риска , губку оставляют па месте на 1.5 — 3.5 мин .

Рис . 20-5. Нанесение мигомипи - ни С на склеру с помощью кусоч ка губки .

26.  Показано ли применение антиметаболитов при первичной трабекулэктомии ?

Хотя митомииин С и применяемый во время операции 5- ФУ повышают частоту успешных операций до 86-93%. е их использованием возрастает вероятность послеоперационных осложнений , таких как супрахориоидальное кровоизлияние , отслойка сосудистой оболочки . поздний энлофтальмит . мелкая передняя камера и наружная фильтрация послеоперационной раны . Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование , в котором изучалось влияние антифибротическнх препаратов на результаты первичных операций , показало . что мнтомииим С и 5- ФУ лают сходные результаты по частоте успешных исходов и осложнений . Более осторожным подходом был бы отказ от применения am и метаболитов при первичных операциях у пациентов с небольшим риском отсутствия результата от вмешательства . так как при лом уменьшается вероятность послеоперационных осложнений .

27.       Что вы будете делать , если радужка заблокирует место грабекулэктомии в раннем послеоперационном периоде ?

Одним из возможных вариантов является попытка сузить зрачок и оттянуть радужку от места грабекулэктомии путем введения мнохола в переднюю камеру через парацентез . После этого вводят вискоэлаетик , а для осторожного отведения радужки от места грабекулэктомии применяют канюлю или иглу 30- го размера . В некоторых случаях радужка не закрывает отверстие полностью , и мимо нее происходит адекватная фильтрация .

28.        Что делать , если во время операция нилиарные отростки соскальзывают кпереди и блокируют место грабекулэктомии ?

Цпдиарные отростки нередко могут блокировать отверстие в небольшом глазу с гииер - мстропической рефракцией при хроническом закрытии угла или нанофгадьмс . После удаления участка фиброзной оболочки при трабекулэктомии цилиарный отросток может соскользнуть в юну фильтрации . Более чем в 90% случаев наложение швов на склеральный лоскут , восстановление передней камеры и нормальных анатомических соотношений позволяют обеспечить возврат цмлиарпых отрос i кои в нормальное положение . Если после углубления передней камеры цилиарные отростки все еще блокируют трабекулэктомичеекое отверстие , их можно коагулировать и отсечь . Важно избежать повреждения стекловидною тела . Удивительно , но такая операция не сопровождается значительным дискомфортом и может улучшить результаты оперативного лечения .

29.        Каким образом лучше всего выполнять экстракцию катаракты на глазу после ранее проведенной фнетулизирующей операции ?

Наиболее успешным вариантом обеспечения долговременного функционирования ранее Выполненной трабекулэктомии является факоэмульсифпкапия либо через прозрачную роговицу с височной стороны , либо через лимб с той же стороны . После этого нитракапсулирно устанавливают гибкую ИОЛ . Для успешного продолжения функционирования фистулы в послеоперационном периоде очень важно максимально ограничить манипуляции .

30.        Показано ли послеоперационное введение 5- ФУ , если этот препарат вводился во время операции ?

Дополнительные иньекцин 5- ФУ по 0.1 мл (5 мг ) в послеоперационном периоде показаны . если наблюдается утолщение , покраснение или васкуляризапия фильтрационной полушки . Использование этой методики остается на усмотрение хирурга . Обычно дополнительные инъекции 5- ФУ не применяют .

31.       Что делать , если фильтрационная подушка начинает уплощаться ?

Если при этом глаз гиперемировап . то показана интенсивная терапия стероидами с добавлением пестероидных противовоспалительных препаратов . Фильтрацию в послеоперационном периоде можно увеличить с помощью пальцевого массажа , также можно применять активный лизис швов . Иногда , несмотря на предпринимаемые действия , фильтрационная подушка не функционирует , и может понадобиться повторная операция в другой . В этом случае показано введение антифибротичсскнх препаратов . В раннем послеоперационном периоде иногда используют пальиевое надавливание , однако мы не верим в возможность длительного применения этой методики , так как давление травмирует глаз и редко позволяет улучшить отдаленные результаты .

Другим возможным вариантом может стать прокалывание фильтрационной подушки иглой через близлежащие участки пол местной анестезией или после инъекции лияокаина 1% без консервантов . Иглу 27- го размера вводят в фильтрационную полушку и , по возможности . проводят под лоскутом склеры , чтобы обеспечить проход водянистой влаги в фильтрационную подушку . Пункцию выполняют как с использованием антиметаболитов , гак и без них . В настоящее время изучается применение 5- ФУ при проведении пункиии . Место вкола на поверхности конъюнктивы коагулируют с помощью одноразового ручного каутера . Для обеспечения стерильности до и после операции место применяют антибиотики . Эту манипуляцию можно выполнять как в операционной , так и под щелевой лампой с соблюдением норм стерильности ( стерильные перчатки , векорасшнритель . туберкулиновый ширин , стерильный раствор тетракаииа , каутер ).

32.        Какие состояния необходимо дифференцировать при мелкой передней камере ?

Самой частой причиной мелкой передней камеры после операций по поводу глаукомы становится избыточная фильтрация . Другие возможные варианты - серозная цилиохорио - идальная отслойка , суирахориоилальиое кровоизлияние , зрачковый блок и злокачественная глаукома . При избыточной фильтрации внутриглазное давление не повышается , так же как и при серозной цилиохориоидальной отслойке . При супрахориоидальном кровоизлиянии внутриглазное давление может быть низким , нормальным или повышенным , зто состояние обычно сопровождается болями . И при зрачковом блоке , п при злокачественной глаукоме внутриглазное давление повышается , камера уплощается , а роговица часто отечна .

33.        Насколько серьезно состояние мелкой передней камеры ?

Рис. 20-6. Ill степень мелкой перед не и камеры - контакт между хрусталиком и рогошшеП. ( См. также

рис . 11 ни . вкл .)

Степень I уплощения камеры ( контакт между периферическими отделами радужки и роговицей ) нередко возникает из - за избыточной филырации . Лечение сводится к активному применению никдоплешческих препаратов и мидрпатиков и тщательному наблюдению . Обычно происходит спонтанное улучшение . В некоторых случаях степень I переходит в степень II ( контакт между радужкой и роговицей , доходящий до зрачка ). Это прогрессирование указывает на неблагоприятный прогноз , особенно если давление снижается , а фильтрационная полушка уплощается . При степени II мелкая передняя камера может спонтанно восстановиться или прогрессировать до III ( контакт между эндотелием роговины и хрусталиком ). Степень III мелкой передней камеры является неотложной ситуацией и служгп показанием к экстренной операции , в противном случае может наступить декомпенсация роговицы ( рис . 20-6).

34.        Какие существуют варианты лечении мелкой передней камеры II степени ?

1.   Наблюдение за пациентом без выполнения дополнительных вмешательств , учитывая возможность самопроизвольного углубления передней камеры .

2.                    Восстановление передней камеры с помощью воздуха , гшекоаяастиков или физиологического раствора либо под щелевой лампой , либо в условиях операционной .

3.                    Дренирование пилпохориопдалыюй отслойки , восстановление глубины передней камеры и нормальных анатомических взаимоотношении ее структур .

35.        Каковы показания к дренированию отслойки сосудистой оболочки ?

В каждом случае шачительного снижения внутриглазного давления , уплошения фильтрационной подушки и измельчания передней камеры , несмотря на проводимое восстановление ее вискоэластиком , показано дренирование пилпохорпонлалыюй отслойки . Одновременно через парапете * восстанавливают переднюю камеру .

36.        Что следует предпринять , если сразу после операции начинает повышаться внутриглазное давление ? Почему не используют бета - блокатор ?

Если в раннем послеоперационном периоде наблюдается повышение внутриглазногодавления , то для его снижения можно применять либо пальцевой массаж , либо избирательный лише швов . Мы не рекомендуем использовать в   той ситуации бета - блока горы или альфа - агоиисты , чтобы не уменьшать скорость образования жидкости . Приток водянистой влаги имеет первостепенное значение для поддержания функционирования фильтрационной подушки . Если в течение 6 пел . происходит инкапсуляция полушки или возникает киста тено - иовой капсулы , лизис швов может не помочь ( рис . 20-7). В этом случае па 4-5- й неделе можно назначить медикаментозную терапию , включающую бета - блокаторы . которую необходимо продолжать до тех пор . пока не станет мягче киста теноповой капсулы и не снизится внутриглазное давление . Если медикаментозная терапия невозможна или безрезультатна , то можно достичь снижения внутриглазного давления и поддержания работы фильтрационной подушки за счет разьединения сращен И и в области фильтрационной подушки с помощью инъекционной иглы пол шелсвой лампой .

Рис . 20-7. Киста геноновой капсулы с васкулярпзованной локализованной фильтрационном подушкой и повышением внутриглазного давления .

37. Что вы будете делать , если после трабекулэктомии внутриглазное давление равно нулю ?

Если передняя камера глаза при ЭТОМ остается глубокой и нормальной по строению , то можно применить капли , расширяющие зрачок , или менее активную терапию стероидами . Необходимо тщательно контролировать признаки фильтрации из раны и убедиться , что пациент носит пластмассовый защитный щиток во время сна . Част внутриглазное давление

в послеоперационном периоде существенно снижается из - за травмирования глаза самим пациентом . Если камера нормальна по своему строению , то показано тщательное наблюдение . так как в течение нескольких последующих дней или недель внутриглазное давление обычно самопроизвольно повышается .

21, ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА И ГИФЕМА

1.      Что такое гифема ?

Гифема - это скопление крови в передней камере . Гифема может быть различной : от микроскопической , видимой только под щелевой лампой в виде взвеси эритроцитов , циркулирующих в водянистой влаге , до тотальной , когда гифема заполняет всю переднюю камеру .

2.      Перечислите этиологические варианты гифемы .

Выделяют три основных класса причин : травма глазного яблока , оперативные вмешательства со вскрытием глазного яблока или спонтанное кровоизлияние в переднюю камеру в сочетании с системными или офтальмологическими заболеваниями , такими как пеоваску - ляризапия радужки , внутриглазные опухоли или нарушения свертывающей системы крови { табл . 21- 1).

3. Что является самой частой причиной травматической гифемы ?

Тупая травма переднего сегмента .

4. Опишите патогенез травматической гифе мы.

Тупая травма глаза Приводит к плавлению глаза, что вызывает резкое растяжение внутриглазных тканей и немедленное повышение внутриглазного давления. Значительное влавление роговины и области лимба и их растяжение мот привести к расщеплению или разрывам лих тканей. В последнем случае многие кровеносные сосуды разрываются, что приводит к формированию гифемы (рис. 21-1).

Рис. 21-1.Действие компрессии приводит к разрывам сосудов и нптраокулярным кро-

воизлияниям. (Из; Shingleton BJ,  ffershPS,

Kenyan KR: Eye Trauma. St, Louis. C.V. Mosby. 1991, p 105. с разрешения.)

5. Перечислите структуры переднего сегмента, которые могут расщепляться или разрываться и отпет на гуную травму глаза (рис. 21-2).

Рис. 21-2.Семь типичных вариантов разрывов в переднем сегменте, возникающих после iviioh гравмы паза. (Из: Shingteton BJ, llersh PS, Kenyan KR: Eye Trauma. Si. Louis. C.V. Mosby, 199 1, p 1 18. с разрешения.)

6.      Какая из структур переднего сегмента является наиболее вероятным источником кровоизли яния в случае , если пациент обратился с гифемой вследствие тупой травмы глаза ?

Гифема . вызнанная тупой Травмой глаза , чаще всего возникаем и результате рецессии угла , разрыва перелисп поверхности ресничного тела между продольны ми п циркулярными мышцами цилиарного тела . Нарушение целостности кровеносных сосудов , расположенных втолше разрыва , приводит к формированию гифемы . Чаше всего разрываются большой артериальный круг радужки , артериальные ветви к цилиарному гелу и возвратные артерии сосудистой оболочки и вены , проходящие между цилиарным телом и зписклеральпым венозным сплетением .

7.       Какие повреждения органа фения могут сочетаться с гифемой ? ( Рис . 21-3.)

Рис . 21-3. Сочетаннмс повреждения глаза при травматической гифеме . А . 1. Эрозия роговины ; 2. Повреждение зидотелии роговины с прокрашиванием кровью или без него ; 3. Рецессия угла ; 4. Цикло - диализ : 5. Иридодиализ : 6. Разрывы сфинктера радужки ; 7. Колыю Фоссиуса (Vossius); 8. Корнеоскле - ральнын разрыв ; 9. Разрыв склеры : 10. Катаракта ; II. Подвывих хрусталика . В . I. Кровоизлияние в стекловидное тело ; 2. Отек сетчатки : 3. Ретинодналнз : 4. Кровомзтиянне в сетчатку : 5. Подковообраз ный разрыв ; 6. Разрыв Сосудистой оболочки : 7. Повреждение зрительного нерва . ( Из : Shingleton HJ, Hersh PS, Kenyan Kii: Eye Trauma. Si. Louis. C.V. Mosby. $91, p 106. с разрешения .)

8. Опишите диагностический подход к обследованию пациента с гифемой .

Упоминание в анамнезе ранее перенесенных заболеваний , как общих , так и заболеваний глаз , может помочь определить факторы риска кровоизлияния и вероятность последующих осложнений . Все пациентам испанского происхождения или негроидной расы , а также с отягощенным семейным анамнезом показано выполнение анализа на серповидно - клеточную анемию и электрофорез гемоглобина . Определение конкретного варианта травмы позволит оценить вероятность присутствия инородного тела в глазу или в глазнице и / или разрыва глазного яблока. Для определения риска вероятного рецидива кровоизлияния, полного рассасывания кровоизлияния и продолжительности необходимого лечения очень важно знать точное время получения травмы.

У всех пациентов с травматической гифемой следует исключать разрыв глазною яблока и внутриглазное инородное тело. Цвет, характер и выраженность гифсмы, а также сопутству ющие поражения глаза, включая прокрашивание кровью роговицы, должны быть отражены в медицинских документах. От выполнения гониоскопии лучше всего временно отказаться. но при наличии показаний ее следует выполнять с особой осторожностью, чтобы избежать рецидива кровоизлияния. До того как повторное кровоизлияние нарушит возможность осмотра структур глаза, следует обследовать хрусталик и глазное дно с расширенным зрачком и без вдавления склеры.

Через 4-6 мед. после операции, при осторожной гониоскопии, возможно, удастся вы явить рецессию угла. В jtot момент также можно провести исследование глазною дна с рас ширенным зрачком со склеральным вдавлением для исключения поражения периферических отделов сетчатки - таких, как показаны на рисунке 21 -3.

9. Какие вопросы обязательно следует задать пациенту с травматической гифемой и почему?

1.   Когда произошли травма? Определение точною времени повреждения важно, так как по прошествии более 24 ч от момента травмы риск повторного кровоизлияния увеличивает ся, следовательно, важно определить, как скоро пациенту может грозить наибольший риск повторною кровоизлияния.

2.   Каков механизм перенесенной ними травмы? Тип и тяжесть повреждения важны ДЛЯ опенки вероятности дометанных системных повреждений, наличия внутриглазных или инт- раорбитальных инородных тел и возможности разрыва глазного яблока.

3.                         Имеется MB у вас либо у кого-либо из ваших родственников повышенная склонность к кро воизлияниям или серповидно-клеточная анемия? Ответ на этот вопрос позволит оценить веро ятную этиологию гифемы и определить тип и активность предстоящею лечения.

4.                         Какие лекарственные препараты вы принимаете? Злоупотребляете ли вы алкоголем? Дезагрегаптный или антикоагулянтпый эффект аспирина, нестероидпых противовоспали тельных препаратов, варфарина или алкоголя могут предрасполагать к обра зованию гифемы или повторному кровои злиянию после травмы.- по возможности, их следует отменить.

1 0.  Как проводят лечение гифемы?

Относительно оптимального лечения гифемы существуют разногласия. Обычно большинство пациентов с гифемой поступают в больницу, где находятся на постельном режиме и получают седативное лечение, на один или на оба глаза накладывается повязка примерно на 5 дней. В настоящее время пациенты с адекватным поведением с небольшой гифемой и невысоким риском повторного кровоизлияния могут лечиться в амбулаторных условиях. По-прежнему считается целесообразной госпитализация тех больных, которые имеют слои стую гифему. повышенный риск повторного кровоизлияния, серповидно-клеточную анемию. или пациентов, плохо выполняющих предписания врача.

Для устранения любою нежелательного воздействия на пораженный глаз пациенту на девается защитный щиток. Голову приподнимают, осуществляют контроль системного арте риального давления с целью уменьшения гидростатического давления в поврежденных кро веносных сосудах И риска повторного КРОВОИЗЛИЯНИЯ. Пациентов необходимо осторожно осматривать раз или два раза в сутки.

Медикаментозное лечение гифемы включает следующие пункты.

1.   Отмена дезагрегаптов и антикоагулянтов.

2.  Назначение пиклоплегических капель, пероральных или местных форм стероидов. противорвотных средств и антифпбринолитиков.

3.  По показаниям для снижения внутриглазного давления применяют: бета-блокаторы;

•          альфа - агонисш ;

•          ингибиторы карбоангнлразы и гиперосмотические препараты ( кроме случаен серповидно - клеточной анемии из - за риска образования серповидных эритроцитов пол лействием этих препаратов ):

•          избегайте назначения ммотиков и аналогов простагландипов , которые могут усиливать воспаление .

11.        Обоснуйте смысл применения антифибринолитиков влечении гифемы .

Антифибри политики применяют для уменьшения риска рецидива кровоизлияния . И использование остается спорным , в особенности у больных с низким риском повторного кровоизлияния . Фнбринолиз сгустка крови , закупоривающего разорванный сосуд , приводит к повторению кровоизлияния из того же источника . Транексаминовая и амннокапроно - вая кислоты уменьшают скорость лизиса сгустка за счет стимуляции конверсии плазмнноге - на в плазмин . что приводит к стабилизации сгустка , прикрывающего разорвавшийся сосуд . Вследствие этого пораженный сосуд имеет больше времени для постоянного заживления до фибрпполиза сгустка , что уменьшает вероятность рецидива кровоизлияния .

12.        Перечислите некоторые из типичных побочных эффектов применения аминокапроновой кислоты .

Побочными эффектами аминокапроновой кислоты нередко являются тошнота , рвота II ортостатпческая гипотеизия . Следовательно , для профилактики осложнений ортостатиче - ской гппотен зни у пациентов , получающих аминокапроповую кислоту , рекомендуется транспортировка в кресле - каталке , в особенности в течение первых 24 часов . По показаниям применяют протнворвотпые препараты .

13.        При каких состояниях назначение аминокапроновой кислоты противопоказано ?

Аминокапроновая кислота противопоказана в следующих случаях :

1.  Активное внутрмсосудистое свертывание крови , включая случаи , связанные с раком .

2.                Патология печени .

3.                Патология почек .

4.       Беременность .

Рекомендовано осторожное применение у пациентов с повышенным риском инфаркта миокарда , эмболии легочной артерии и переброваскулярной патологией .

14.        Почему при серповидно - клеточной анемии отмечается наиболее высокий риск осложнений гифемы ?

После того как гибкий двояковогнутый эритроцит превращается в вытянутую серповидную метку с более острыми краями , его прохождение по трабекулярной сети становится затруднительным . Эти клетки забивают трабекулярную сеть , что ведет к выраженному повышению внутриглазного давления , даже при относительно небольшой гифеме . Факторами . провоцирующими серповидную трансформацию , являются ацидоз , гипоксия и гемокон - центрация . Кроме того , у пациентов с серповидной формой эритроцитов наблюдается повышенная склонность к нарушениям кровообращения в стволе зрительного нерва , сосудах сетчатки и переднем сегменте при минимальном повышении внутриглазного давления . Полагают , что эта предрасположенность возникает из - за застоя серповидных клеток в сосудах . приводящего к ишемии и микроваскулярным инфарктам . Следовательно , пациентам с серповидно - клеточной анемией показана активная терапия для обеспечения контроля ВГД .

Избегают обычно всех протнвоглаукомных препаратов , так как все они . кроме бета - блокаюров . вызывают усиление серповидно - клеточной трансформации .

1 Ингибиторы карбоангнлразы , в особенности апетазоламид . могут повышать концентрацию аскорбиновой кислоты в водянистой влаге , что снижает рН и веде ! к усилению серповидно - клеточной трансформации в передней камере .

2.   Препараты адреналина и альфа-агонметы могут вызывать вазоконстрикиию и последующую дсзоксигенаиию с усилением внутриеосудистой и внутриглазной серповидно-клеточной трансформации.

3.                       Гиперосмозпческие препараты могут приводить к гемокоииентраини, что ведет к ста зу и серповидно-клеточной трансформации внутри сосудов, при этом будет увеличиваться риск острых нарушений кровообращения в глазах и других органах.

15.          Каком уровень внутриглазного давления можно считан неконтролируемым фармакологи ческими средствами?

Уровень неконтролируемого внутриглазного давления зависит or конкретной клинической ситуации уданного больного. Обычно операция не показана пациентус нормальным состоянием диска зрительного нерва, кроме случаев, когда, несмотря на медикаментозную терапию, внутриглазное давление остается на уровне 50 мм рт. ст. в течение 5 дней или более 35 мм рт. ст. в течение более продолжительного периода времени. У больного с предшестве нникам глаукоматозным повреждением зрительного нерв;) порог для выполнения операции ниже и зависит от того уровня давления, при котором вероятно дальнейшее прогрессирова-нис поражения зрительного нерва. У таких больных выполнение операции может быть оправданным в течение часов или дней от исходного повреждения. Как уже обсуждалось ра нее. более активное лечение показано больным с серповидно-клеточной анемией, так как они предрасположены к поражению зрительного нерва и окклюзии центральной артерии сетчатки даже при незначительном повышении внутриглазного давления. В случае серповидно-клеточной анемии операция показана, если, несмотря на проводимую медикаментоз ную терапию, внутриглазное давление выше 24 мм рт. ст.* в течение 24 ч.

16.          Перечислите показания к оперативному лечению гифемы.

Как правило, всем пациентам с истинной гифемой типа 8-го шара** показано безот лагательное оперативное вмешательство (СМ, вопрос 26). напротив, при травматической ги феме только 5% больных нуждаются в операции. Показаниями в ЭТОМ случае могут быть:

1.   Выраженная гифема. персистнрующая более Юлией.

2.   Тотальная гифема. персистнрующая более 5 дней (после ЭТОГО времени с большей ве роятностью развиваются периферические передние сипехии).

3.   Раннее прокрашивание роговицы кровью.

4.                      Высокое внутриглазное давление, которое не удается снизить медикаментозными сред ствами и которое угрожает состоянию зрительного нерва или роговицы или приводит к окклюзии сосудов сетчатки.

17.          Назовите основные осложнения, связанные е гифемой.

1.   Прокрашивание роговины кровью.

2.                       Рецидивирующее кровоизлияние.

3.   Вторичная глаукома.

Кроме названных осложнений у пациентов с серповидно-клеточной анемией отмечается предрасположенность к окклюзии нешрадьной артерии сетчатки и повреждению зрительного нерва при минимально повышенном внутриглазном давлении вследствие феномена сладжа серповидных эритроцитов в сосудах, что приводит к ишемии и окклюзии сосуда. У таких пациентов противоглаукомные препараты можно применять более активно.

18.          Как происходит окрашивание роговицы кровью?

Декомпенсация клеток эндотелии роговицы приводит к прохождению продуктов распада крови в строму. при этом возникает желтовато-белая окраска задних слоев стромы. Прокрашивание роговины кровью может разрешаться в течение месяцев или лаже лет . сначала по периферии , ипем - сзади .

19.        Какой процент пациентов с гифемой имеют окрашенные кровью роговицы ?

Пять процентов.

20.        При каких обстоятельствах чаше всего происходит окрашивание роговицы кровью ?

1.   Рецидивирующее кровоизлияние.

2.  Нарушение функции клеток эндотелия.

3.                Большие по размерам и длительно существующие гифемы .

4.       Обычно , но не всегда , при сочетании с повышением внутриглазного давления .

21.        Между какими состояниями следует проводить дифференциальную диагностику при появ лении ярко - красной крови в передней камере глаза в течение первых 5 дней после того , как у па циента появилась травматическая гифема ?

1.  Репидив кровоизлияния .

2.              Фибринолиз и гемолиз свернувшегося сгустка .

Рецидивирующее кровоизлияние следует отличать от гемолиза , который ВОЗНИКАЯ по мере резорбции свернувшегося сгустка , особенно если пациент получал терапию амипокап - ромовой кислотой . Повышение внутриглазного давления , связанное с ускорением гемолиза . может имитировать повторный эпизод кровоизлиянии и возникать через 24-96 ч после прекращении введения аминокапроновой кислоты .

Пааиент , получавший лечение аминокапроновой кислотой , должен проверить внутриглазное давление спустя несколько дней после прекращения терапии на предмет выявлении резкого подъема ВГД при усиленном гемолизе .

22.              Когда наиболее вероятен реиилив кровоизлияния при травматической гифеме?

Через 2-5 дней после тупой травмы глаза , что . вероятно , связано с фибринолитом и рецессией сгустка .

23.        Насколько часто возникают рецидивы кровоизлияния ?

Рецидивирующее кровоизлияние , как правило , возникает у 4 — 35% пациентов с травма - тчеекой гифемой .

24.        Какова значимость рецидива кровоизлияния и почему так важно попытаться предотвратить это осложнение ?

Репидив кровоизлиянии ухудшает прогноз по сравнению с исходной гифемой . Обычно повторные кровоизлияния больше , чем первоначальные , и увеличивают риск развития вторичной глаукомы и прокрашивании роговины кровью . Прогноз для зрения также ухудшается . чаше требуется оперативное лечение .

25.        Перечислите факторы риска , которые могут приводить к увеличению частоты рецидивирующих кровоизлияний .

1.  Терапии дезагрегаитами или анти коагулянта ми .    4.  Молодой возраст .

2.  Негроидная раса или испанские корни .

3.  5. Более выраженная первоначальная

4.  Гипотензия .                                                                                                                                    гифема .

26.        Что такое гифема типа 8- ГО шара ?

Гифема типа 8- го шара , или черного шара .- свернувшаяся гифема . принявшая черную ИЛИ фиолетовую окраску . Черный или фиолетовый внешний вил гифемы 8- го шара вызван нарушением циркуляции водянистой влаги , которое ведет к последующему снижению оксигенании внутрикамерной крови и приводи ! к формированию типичного черною или фиолетового сгустка . Полагают , что нарушение тока жидкости возникает либо в результате создания сгустком зрачкового блока , либо в случае примой тампонады сгустком грабекулярной сети . Нарушение циркуляции водянистой влаги мешает реабсорбнии свернувшейся i ифемы . Эти типы глаукомы сопровождаются худшим прогнозом В отношении последующего развития вторичной глаукомы .

27.              Чем гифема типа 8- го шара отличается от тотальной , или 100%, гифемы ? Гифематмиа 8- го шара - это кровь , скопившаяся в передней камере глаза и принявшая черную или фиолетовую окраску . Тотальная гифема подразумевает , что кровь , полностью заполнившая переднюю камеру глаза , имеет ярко - красный цвет . Гифема красного цвета указывает на то . что внутри передней камеры глаза поддерживается постоянная циркуляция водянистой влаги , и это приводит к гораздо более благоприятному прогнозу , чем гифема типа 8- го шара .

28.              Каков прогноз гифемы тина 8- го шара ?

Пациенты С гифемой типа 8- го шара имею ! неблагоприятный прогноз относительно развития вторичной глаукомы . У большинства из них . если не у всех , повышается внутриглазное давление , обычно оно достигает высоких значений и нередко плохо поддается медикаментозной коррекции . Для удаления сгустка и / или снижения внутриглазного давления у большинства больных с гифемой типа 8- го шара необходимо оперативное вмешательство .

29.       Когда наступает оптимальное время для удаления гифемы типа 8- го шара ( гифемы в виде сгустка ) и почему ?

Считается , что оптимальным для выполнения операции сроком являются 4 — 7- йДНИ после кровоизлияния , так как именно в этот период наблюдается максимальная организация и отграничение сгустка от окружающих тканей , что уменьшает риск возникновения нового кровоизлияния .

30.       Какие варианты операций применяют для эвакуации гифемы ?

Оперативные методы лечения гифемы включают : I) только паранептез и промывание передней камеры или то же в сочетании с трабекулэктомией . 2) выведение сгустка через разрез в лимбе . 3) автоматизированное удаление сгустка с помощью оборудования для витр - эктомии и 4) периферическую иридэктомию с операцией фистулизируюшего типа или бизнес для устранения зрачкового блока , который может сопровождать гифему типа 8- го шара .

31.       Перечислите типы вторичной глаукомы , связанные с травматической гифемой .

Острое повышение внутриглазного давления , как правило , вызвано обструкцией трабе - кулярной сети эритроцитами или продуктами их распада . Внутриглазное давление , при котором показано начало медикаментозного или оперативного лечения , определяется индивидуально и зависит от наличия ранее имевшегося глаукоматозного поражения зрительного нерва , дисфункции эндотелия роговицы или серповидно - клеточной анемии .

Поздняя вторичная глаукома может развиваться через несколько месяцев или даже лет после гифемы . Причины поздней вторичной глаукомы перечислены в таблице 21-1.

32.        Связан ли риск возникновения вторичной глаукомы с размером гифемы ?

Несмотря на наличие противоречивых сообщений , риск возникновения вторичной глаукомы может быть связан с размерами гифемы . Вторичная глаукома возникает в 13,5% случаев , когда передняя камера глакшолиена кровью до половины , в 27% случаев , когда кровь заполняет больше половины передней камеры глаза , и в 52% случаев тотальной гифемы .

Рспидивы кровоизлияний часто являются большими по размерам , чем исходная гифема . и сопровождаются большим риском вторичной глаукомы .

У пациентов с гифемой типа 8- го шара глаукома развивается практически в 100% случаев .

33.        Когда и почему важно выполнить гониоскопню пациенту , перенесшему гифему ?

Гониоскопнчеекая картина рецессии угла может меняться со временем . Сразу же после травмы глаза гифема может закрывать угол , из - за чего его визуализация бывает недостаточной . Можно рекомендовать тщательное гонноскопическое исследование с вдавленном примерно через 6 нед . после травмы , после того как глаз восстановится , гифема разрешится и риск дальнейшего повреждения снизится до минимума . Признаками , которые могут помочь офтальмологу диагностировать старую рецессию угла , являются оборванные отростки радужки , вдавление ИЛИ разрывы трабекулярпой сети и более яркая , чем обычно , белизна склеральной шпоры .

У 10% наций гов с рецессией угла более чем на 180" может в конце концов развиться хроническая посттравматическая глаукома . Для описания хронической травматической nay комы можно применять термин глаукома , обусловленная рецессией угла передней камеры .

34.        Как можно установить диагноз рецессии угла с учетом анамнеза травмы глаза при гоииоеко - ническом исследовании ?

Рецессию угла диагностируют путем тщательного гониоскопического исследования поврежденного гла ш и путем сравнения его со вторым , неповрежденным глазом . Гониоскопия может выявить неоднородное расширение полоски ресничного тела , указывающее на разрывы между продольными и циркулярными мышечными волокнами нилнарноготела . Нормальная неповрежденная полоска нилиарноготела обычно у 2 же грабекудяриой сети и должна быть практически одинакова по ширине на протяжении всей окружности . Рецессию угла обнаруживают у 60 — 90% пациентов с травматической гифемой .

35.        Объясните различия между цнклодиалнзом и рецессией угла ( рис . 21 -4).

Несмотря на то что циклодиализ встречается не так часто, как рецессия угла, оба ЭТИХ состояния возникают вследствие тупой компрессионной травмы. Травматический циклодн - ализ возникает при отрыве ресничного тела от места его прикрепления к склеральной шпоре. Циклодиализ отличается от рецессии угла следующим образом: рецессия угла - это pa i- рыв внутри самого пилиарного тела, тогда как циклодиализ - зто отрыв ресничного тела от склеральной шпоры. Отделение сосудистой оболочки глаза от склеры позволяет жидкое! и из передней камеры глаза свободно проникать в супрахориоидальнос пространство, обеспечивая ее примой доступ к увеоскдерадыюму пути опока. При этом часю возникает временная или постоянная гипотония . Наличие ииклодиализнон шели должно быть заподозрено п исключено в том случае, если после травмы внутриглазное давление остается стабильно пониженным.

1нс. 21-4. Поперечны it срез и соответствующая ему гонио-скоиическаи картина рецессии угла (А) и иикдодиализа (В), (Из: Shields №?; Textbook of Glaucoma. 3ed. Baltimore, Williams & Wilkins. 1992.)

36.        Как можно диагностировать циклодиализную щель , если имеются основания подозревать ее наличие ?

Травматический циклодиализ можно диагностировать при тщательном гониоекопиче - ском обследовании ( рис . 21-4). Хотя стенка никлодиалнзной щели остается белой ( т . е . склера ), однако она может выглядеть затененной из - за того , что вы как бы смотрите внутрь отверстия . Эта картина противопоставляется картине рецессии угла , которая выглядит как простое увеличение размеров полоски цилиарпого тела , вызванное разрывами внутри него . Лечение пиклолиализиой шели проводится с помощью атропина , лазерных и хирургических вмешательств .

37.        Как долго после травматической гифемы у пациента сохраняется повышенный риск возник новения глаукомы , связанной с рецессией угла передней камеры ?

Глаукома , связанная с рецессией угла передней камеры , может возникать в течение периода от нескольких недель до нескольких лет после тупой травмы глаза . Пациенты с реиесси - ониой глаукомой могут иметь И предрасполагающие факторы к возникновению первичной ОТкрытоугольной глаукомы . Полагают , что травматическое воздействие па трабскудярпую сеть , исходно предрасположенную к уменьшениютока водянистой влаги , может быть достаточным для усугубления изменений в уже пораженной трабекуляриой сети , что приведет к ре - иеесиопной маукоме . Дока тельствами наличия такой предрасположенности со снижением оттока жидкости можно считать чрезвычайно высокую частоту возникновения первичной ОТкрытоугольной глаукомы на втором , неповрежденном глазу и большую склонность к повышению Внутриглазного давления при применении местных кортикостероидов |19|. Следовательно . лечение больных с рецессией утла включает длительное наблюдение за состоянием обоих глаз .

38.        Объясните патогенез глаукомы , связанной с рецессией угла передней камеры . Является ли она непосредственным результатом повреждения цилиарпого тела ?

Нет . Рецессия угла является , скорее , маркером контузиоиного повреждения переднего сегмента глаза , более точно - повреждения трабекуляриой сети . Полагают , что глаукома . связанная с рецессией угла передней камеры , не является непосредственным следствием рецессии угла ( т . е . разрыва в толше ресничного тела ), скорее , она может быть вызвана I ) прямым повреждением трабекуляриой сети при тупой травме или 2) растяжением деенеметопо - лобной мембраны , покрывающей трабскудярпую сеть .

39.  Опишите лечение глаукомы , связанной с рецессией угла передней камеры .

Глаукома , связанная с рецессией угла передней камеры , часто не отвечает на стандартную терапию . При вторичной травматической глаукоме ток внутриглазной жидкости нарушается из - за повреждения трабекулярпой сети , следовательно , он может переключаться на преимущественно увеосклеральный отток . Миотики могут вызывать резкое парадоксальное повышение внутриглазного давления , что , возможно , связано со снижением увеосклераль - НОГО оттока . В этих обстоятельствах лазерная трабекулопластика не дает существенного результата . Бета - блокагоры . ингибиторы карбоангидразы , никлоплегическис препараты и фм - стулизирующая операция являются самыми эффективными методами лечения глаукомы , связанной с рецессией угла передней камеры .

22. КАТАРАКТЫ

1.        От чего происходит термин катаракта*

Термин катаракта происходит от греческого слова cataractos, которое описывает бурля -шую волу. Бурлящая вода становится белой, как и зрелые катаракты.

2.      Что гакое ядерная склеротическая катаракта?

Термин ядерная екмротаческая катаракта характеризует склероз, или помутнения, которые видны и центральной части ядра хрусталика. Этоттип катаракты чаше встречается у пожилых пациентов. Поскольку экваториальные эпителиальные клетки продолжают делиться, они вызывают уплотнение более центрально расположенных волокон и склероз.

3.          Чем определяется коричневый цвет помутнения при катаракте? Коричневый нвет происходит от урохромпого пигмента.

4.                      Что такое второе зрение? Как оно связано с ядерной катарактой?

Когда у пациентов развивается ядерная катаракта, увеличение плотности хрусталика приводит к тому, чю пациент становится более близоруким. В результате многие пациенты, пользовавшиеся очками для чтения, обнаруживают, что могут читать мелкий текст без очков па близком расстоянии. В прошлом этот феномен называли второе зрение. Интересно, что пациенты ошибочно считают, что их глаза становятся лучше, сильнее, а на самом деле наоборот. Второе зрение указывает на ирогреесированне катаракты.

5.       Каковы типичные симптомы ядерной катаракты?

Как правило, все типы катаракт вызывают снижение зрения. Ядерные катаракты вызывают нарушение зрения вдаль, но зрение вблизи сохраняется вследствие упомянутой выше близорукости.

6.      Что такое задняя чашеобразная катаракта?

Это гранулярные помутнения, обнаруживаемые в основном и центральных отделах задней коры, непосредственно иод задней капсулой. Они имеют гиалиноподобный вид.

7.       Назовите симптомы задней чашеобразной катаракты.

13 отличие от пациентов с ядерной катарактой, пациенты с задней чашеобразной катарактой часто имеют хорошую остроту зрения вдаль, но. как правило, затуманенное зрение вблизи. Кроме того, у пациентов с задней чашеобразной катарактой нередко отмечаются особые сложности со слепимостыо. гак что в условиях пониженной освещенности такие больные видят хорошо, а при ярком освещении зрение значительно ухудшается.

8.      Какую сопутствующую системную патологию можно обнаружить у больных катарактой? Как правило, ядерную катаракту обнаруживают у пожилых пациентов, хотя она может

встречаться также и у молодых. У молодых пациентов она нередко наблюдается при миопии высокой степени. Задняя чашеобразная катаракта часто встречается у больных диабетом. у пациентов, принимавших стероиды, и у больных с воспалительной патологией глазного яблока в анамнезе, например увеитами.

9. Каковы основные возможные причины катаракты у новорожденных?

Частные причины врожденных катаракт включают наследственные заболевания, внут риутробные инфекции (втом числе краснуху), метаболические заболевания (в том числе га-лактоземию) и хромосомные нарушения. Полное педиатрическое обследование обязательно для любого младенца с врожденной катарактой.

10.          Что такое Морганиева катаракта?

Морганиева катаракта - это перезрелая катаракта, при которой разжижается кора хрус талика и зрелое центральное ядро видно н разжиженной коре.

11.         Что такое факолитичеекая глаукома?

Факолитическая глаукома может иметься при Морганисвой и зрелой катарактах. Разжи-женное пешество коры хрусталю® проходит через капсулу и попадает в переднюю кахюру. вызывая воспалительный ответ, в результате чего засоряется трабскуляриая сеть, что при водит к повышению внутриглазного давления.

12.          Что такое факоморфическая глаукома?

Когда катаракта созревает, хрусталик увеличивается в размерах (набухает) и смешает ко рень радужки и цилиарное тело кпереди, сужая угол между радужкой и периферической частью роговицы в зоне трабекулярной сети. Если угол становится достаточно узким, давление может повыситься из-за закрытия угла. Лечение включает удаление катаракты.

13.          Что такое псевдоэксфолиании? Какая связь существует между псевдоэксфолиациями и ка тарактой?

Псевдоэксфолиации - это состояние, при котором материал базальиой мембраны пин-новых связок и капсулы хрусталика высвобождается и откладывается на передней капсуле хрусталика и в передней камере. Пациенты с псевдоэксфолиациямн имеют предрасполо женность к развитию глаукомы предположительно вследствие засорения трабекулярной цепи экефолиативным материалом. Случаи псевдоэксфолиании нередко представляют слож ность для хирурга, удаляющего катаракту, потому что у пациентов с этой патологией чаше всего зрачок плохо расширяется и имеются слабые или порванные цинновы связки, что мо жет привести к осложнениям в ходе операции, связанным с отрывом нинновых связок. У па циентов зачастую отмечается повышенное давление в послеоперационном периоде из-за предрасположенности к развитию глаукомы.

14.          Что такое истинный эксфолиативный синдром и чем он отличается от псевлоэксфолиатив- иого синдрома?

Истинные эксфолиации обнаруживают у стеклодувов, которые стоят перед печами в тече ние всего рабочего дня. Большие пласты ЭКСфолиативного материала отслаиваются от передней капсулы хрусталика. Такие катаракты называют катарактами стеклодувов. При совре менной технике обработки стекла эти изменения больше не встречаются. Поскольку осложне ния. появляющиеся при псевдоэксфолиатнвном синдроме, казались похожими на отложения. встречающиеся при катаракте стеклодувов, их назвали псевдоэксфолиаппями. чтобы отличать отэксфолиативных отложений, появляющихся при воздействии высоких температур.

15.          Какой системный синдром у пациента со спонтанной дислокацией хрусталика следует запо дозрить?

Спонтанная дислокация хрусталика наиболее часто встречается при синдроме Марфана (Marian) и гомопистинурии. Типичные пациенты с синдромом Марфана - высокого роста.

чулые, долговязые, у них наблюдается арахнодактидия. Хрусталики при синдроме Марфи на имею! тенденцию к смешению кверху. При гомоиистимурии хрусталики имеют тенден цию к смешению книзу. У всех пациентов в случае смешения хрусталика также следует при нимать во внимание возможность травмы.

16.          Какие клинические проявления часто встречаются у пациентов с травматической катарак- тон.

Контузия может вызнать появление катаракты. У пациентов нередко выявляют разрывы сфинктера, и даже возможны иридодиализ или рецессия угла передней камеры. Если травма была тяжелой, могут порваться некоторые или все цинновы свя жи. что приведет к избыточ ной подвижности хрусталика внутри глаза. Этот феномен называют факаденезом. Кроме гот. встречаются отслойка сетчатки и нейрооптикопатия. которые вызывают снижение фения.

17.          Что является показанием для операции по поводу катаракты?

Показанием для операции по поводу катаракты является такое снижение зрения, которое мешает пациенту в его повседневной жизни. Конечно, это показание может широко варьироваться в зависимости от возраста пациента и степени его активности. Например. 40-летний бухгалтере начальной задней чашеобразной катпрактой может иметь более выра женную симптоматику, чем 85-летний старик, который не читает и не водит машину. Случаи. когда операция но поводу катаракты необходима по медицинским показаниям (например. факоморфическая и факолитическая глаукома), встречаются крайне редко. Пациентов с катарактой следует проинформировать, что хирургическое лечение почти всегда проводит ся по желанию пациента и что отказ от операции не приведет к заболеванию или поврежде нию глаза. Однако важно принимать во внимание государственные стандарты по вождению автомобиля и информировать папистов соответствующим образом. С ними МОЖНО Ознако миться в Справочнике практическою врача (Physicians Desk Reference) по медицинским препаратам, применяемым в офтальмологии.

23. ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПО ПОВОДУ КАТАРАКТЫ

I. Что является показаниями для операции но поводу катаракты?

Как правило, решение о выполнении хирургического вмешательства по поводу катарак ты является вопросом выбора. Оно основывается на личностных нуждах пациента и сужде нии врача о вероятности улучшения зрения. Для некоторых людей даже небольшое ухудшение зрения неприемлемо. Другие могуг сделать выбор в пользу отсроченного хирургического вмешательства, потому что имеющаяся у них катаракта незначительно влияет на их жизнь. Основной вопрос состоит втом, считает ли пациент, что катаракта снижает качество его жизни. Конечно, вы должны учитывать требования к остроге зрения ДЛЯ вождения автомобиля в вашем штате.

2.       Какие два нехирургических метода могут помочь больному с катарактой?

1.   Правильный подбор очков. У пациента с катарактой может быть миопический (близорукий) сдвиг или так называемое второе зрение*. В отдельных случаях очки могут компенсировать такой сдвиг. Однако, если сдвиг большой и односторонний, может страдать бинокулярное зрение из-за различия в размере изображений между глазами.

2.                      Расширение зрачка. Расширенный зрачок позволяет лучам света попадать в глаз вокруг центрально расположенного помутнения (например, при шдней чашеобразной катаракте).

3.       Какие предоперационные исследования используют для оценки нарушения зрения?

Ми один из тестов по отдельности алеквап но не отражает влияние катаракты на зрительные функции, но наиболее широко используются следующие тесты.

1.   Определение остроты зрения ноСнеллену.

2.          Исследование потенциальной остроты зрения. Этот тест оценивает послеоперационную остроту зрения путем проецирования таблицы Снеллепа для определения остроты зрения через мутный хрусталик пациента. Этот тест наиболее часто используют, чтобы определить, чем в большей степени обусловлены симптомы со стороны зрения — катарактой или патологией сетчатки.

3.                      Исследование слеиимости / контрастной чувствительности. Этот тест симулирует условия освещенности на улице и определяет остроту зрения пациента при функционировании в условиях, приближенных к нормальным. Тест Снеллепа в условиях повышенной контрастности может дать ложновысокий результат остроты зрения. У пациента может быть острога зрения 0.5 в темном помещении, но 0.02 при исследовании в условиях слеиимости. что может значительно мешать вождению автомобиля.

4.       Перечислите основные этапы удаления катаракты.

1.   Расширение зрачка.

2.                     Дезинфекция глазного яблока и век антисептиком, обычно на основе йода.

3.                     Анестезия глаза и век. установка векорасширителя.

4.   Разрез для вскрытия передней камеры.

5.                     Вискоэластик (вязкий защитный гель) вводится в переднюю камеру.

6.   Вскрытие передней капсулы хрусталика для доступа к нему путем капеулотомии или капсулорексиса.

7.                     Ядро удаляют вручную или путем факоэмульснфиканип.

8.                     Удаляют остаточные хрусталиковые массы.

9.                     Имплантируют интраокулярнуюлинзу (ИОЛ).

10. Рану герметизируют наложением швов (либо используют самогерметизируюшиеся разрезы).

5.       Каким образом выполняют анестезию при хирургических вмешательствах?

При оперативном лечении катаракты у взрослых большинство хирургов предпочитают местную. а не обшую анестезию. Для предупреждения зажмуривания век во время операции часто применяют акинезию лицевого нерва, которая производится кратковременно действующим средством, например лидокаииом в сочетании с гиалуронидазой (для усиления диффузии).

Существует три типа местной анестезии.

I. Ретробудьбарная анестезия. Для достижения акинезии и анестезии глазного яблока анестетик (обычно комбинация кратковременно и длительно действующих средств с гиалуронидазой) вводится в мышечную воронку (рис. 23-1).

Рис . 23-1. Ретробульбарнаи инъекция . Если копчик иглы при введении упирается в нижнюю стенку тазшшы (I). иглу чуть подтягивают на себя и направляют чуть выше (2). ( Иг Jajfe MS". Jaffa MS. Juffe GFt Cataract Surgery and its Complications. Si. Louis. Mosby. 1990. с разрешения .)

2.          Перибульбарная анестезия . Анестетик вводят вне мышечной воронки . Хотя для наступления анестезирующего эффекта при такой блокаде требуется больше времени (12-25 мин ), при этом меньше вероятность осложнений , так как используется более короткая игла .

3.                      Местная анестезия . Достижения и технологии позволили опытным хирургам производить экстракцию катаракты за 10 — 15 мин . При таком коротком времени операции значение длительной анестезин и акинезии уменьшается . Во время хирургическою вмешательства для анестезии глазного яблока достаточно бывает применения местных анестетиков кратковременного действия в виде капель , наиримерлидокаина или гетракаииа . Преимущество для пациента — бинокулярное зрение непосредственно после операции , без риска потенциально угрожающих зрению осложнений , связанных с выполнением инъекции .

6.      Какие недостатки имеет местная анестезия при экстракции катаракты ?

1.   Поскольку нет акинезии , во время операции глаз может двигаться .

2.                      Первостепенное значение имеет выбор пациента . Папист должен выполнять команды хирурга .

7.      Что понимают под низведением хрусталика ?

Низведение хрусталика — это одно из самых древних хирургических вмешательств . Первая из известных методик удаления катаракты , операция была впервые описана индийским врачом Сасрута (Susruta) около 800 г . до н . э . Она оставалась популярной в США до 1850- х годов . Низведение хрусталика заключается во введении в глаз иглы , а затем в смешении всего хрусталика кзади и книзу в заднюю камеру . Эту операцию до сих пор еше нередко выполняют в странах третьего мира , где современные технологии недоступны , хотя по современным хирургическим стандартам эта методика кажется варварской и чревата огромным количеством осложнений .

8.      Какие два метода удаления катаракты существуют и наиболее распространены в настоящее время ?

I. Интракапсулярная экстракция была операцией выбора со времени ее предложения Жаком Лани элем (Jacques Daviel) в 1752 г . и до начала 1970- х годов . Она осуществляется с помощью криоэкстрактора ( примораживаиия ). В наши дни интракапсулярнаи экстракция в США выполняется редко , за исключением случаев подвывиха хрусталика .

2. Экстракапсулярная экстракция катаракты ( ЭЭК ) является наиболее популярным метолом ( рис . 23-2). Существует два типа ЭЭК : экстракция хрусталика вручную и фако - эмульсификаиия . Оба метода требуют использования операционного микроскопа , дающего достаточное увеличение . При экстракапсулярной экстракции передняя капсула хрусталика удаляется , производится экспрессия твердого ядра , а остающиеся более мягкие фрагменты коры хрусталика удаляют с помощью либо автоматического , либо ручного устройства . Преимущество экстракапсуляриой экстракции состоит в сохранении задней капсулы хрусталика . что позволяет создать карман для пптраокулярпой линзы . Этот метод также сводит к минимуму осложнения , связанные с выпадением стекловидного тела .

Рис . 23-2. Экстракапсулярная экстракция . А . В передней капсуле выполняют множество мелких разрезов . В . Разрез на всю толщину роговицы завершают при помощи ножниц . С . Удаляют ядро . /). Аспирапни коры хрусталика . £ Нижнюю часть гаптики заводят через разрез и пол радужку . F. Конец верхней гаптики захватывают пинцетом и вводят В переднюю камеру ; когда верхний полюс ИОЛ приближается к краю зрачка , руку пронируют . чтобы при раскрытии пинцета гаптика . расправляясь , встала бы под радужку . а не выскочила снова через разрез . ( Из : Kanski JJ: Clinical Ophthalmology: A systematic Approach. 2 Ы cd. Boston. Buiterworth lleinemann. I()X9. с разрешения .)

9. Что такое факоэмульсификаиия ?

Факоэмульсвфикация была предложена доктором Чарльзом Келлмаиом (Charles Kell-man) в 1967 г . и является , возможно , одним из наиболее значительных достижений в хирургии катаракты . Это более сложная разновидность экстракапсуляриой экстракции , которая позволяет механически удалить катаракту через 3- миллиметровый разрез ( рис . 23-3). Это уменьшение размера разреза дает более быстрое восстановление зрения и меньшее количество осложнений . Обычная экстракапсулярная экстракция требует разреза на 150 ° ( длиной около К ) мм ).

Рис . 23-3. Удаление ядра при факоэмульсификании . (Mi:  Koch PS,   Davidson JA: Textbook of Advanced Phacoemulsification Techniques. Thororare. NJ. Slack. 1991. с разрешения .)

10.  Как работает прибор ДЛЯ факоэмульсификании ?

Хотя прибор сложен , его функции просты : ирригация , аспирация и ультразвуковая вибрация через наконечник . Наконечник для факоэмудьенфикации состоит из полой титановой иглы , которая фрагментирует мутный хрусталик , вибрируя с частотой 40 000 раз В секунду . Размельченные фрагменты затем аспирируются через кончик иглы в дренажную кассету . Ирригационный раствор поступает в глаз через наконечник для факоэмульсификании из флакона , подвешенного над прибором . Эта жидкость служит для охлаждения иглы наконечника и поддержания необходимом глубины передней камеры .

12.  Как выполняется капсулотомия ?

Существует два типа капсулотомий: по типу консервной банки и непрерывный капсу - лорексис по окружности ( рис. 23-4). Капсулотомия по типу консервной банки — это серия проколов - надрывов, выполняемых изогнутой иглой. Хотя такое вскрытие передней капсулы выполнять просто, при этом существует опасность распространения надрывов от края капсулотомий к периферии. Непрерывный капсулорексис выполняется путем разрыва капсулы. гак что края остаются ровными, хорошо демаркированными и прочными. Силы распределяются более равномерно и препятствуют тому, чтобы растяжение задней капсулы превратилось в ее разрыв. Этот подход позволяет более безопасно применять технику факоэмульсификаиии, которая использует рсжушмс или ротационные силы. Иптраокулярные линзы удерживаются более надежно и лучше центрированы.

Ряс . 23-4. Капсулотомия по типу консервной банки {c.wea), непрерывный капеулорекеие { справа ). ( Из : Koch PS, Davidson JA: Textbook of Advanced Phacoemulsification Techniques. Thorolarc. N J. Slack. 1991, с разрешения .)

Выбор места . Ядро может быть раздроблено в передней камере или в капсульном мешке . Удаление из передней камеры менее популярно из - за более высокого риска поражения эндотелия роговины . Однако в случаях разрыва задней капсулы этот метод может предупредить смешение фрагментов ядра в стекловидное тело .

Обращение с ядром . Может производиться разрушение всего ядра в целом , или же ядро сначала раскалывают * на квадранты . Более твердые ядра легче и безопасней удалять , используя методику раскалывания внутри каисульного мешка . Однако капеулорекеие в таком случае обязателен , потому что силы , действующие во время раскалывания , могут вызывать растяжение капсулотомип по типу консервной банки к периферии , с возможным разрывом задней капсулы .

Тип капсулотомип и планируемый метод экстракции катаракты тесно связаны между собой . На планируемую локализацию и технику факоэмульсифпкапии ядра влияют такие факторы , как плотность ядра ( твердое или мягкое ядро ), диаметр зрачка , целостность цин - повых связок хрусталика и наличие осложнений по ходу операции .

13.        Используют ли лазер для удаления катаракты ?

Еше нет , хотя многообещающие исследования уже на подходе . В настоящее время лазеры используют для вскрытия плотных капсулярных мембран , которые формируются после операции .

14.        Какие существуют возможности им оптической коррекции после удаления катаракты ( т . е . при афакии )?

1.   Очковая коррекция . Толстые афакические очки в настоящее время используют редко . потому что они создают раздражающие больных увеличение изображения ( около 25%) и искажения .

2.   Контактные линзы являются лучшей альтернативой для восстановления зрения ( увеличение изображения не более чем на 7%), но многие пожилые пациенты не обладают достаточной ловкостью , необходимой для обращения с ними . В лом случае могут помочь линзы длительного ношения .

3.   Иптраокулярные ЛИНЗЫ ( ИОЛ ) являются наилучшей и наиболее часто используемой альтернативой для восстановления нормального зрения после удаления катаракты . Глаз после имплантации ИОЛ остается почти таким же . каким он был при наличии собственного хрусталика . Увеличение минимально , периферическое зрение не изменено .

15.        Кто изобрел интраокулярные линзы ?

Ридли (Ridley) был первым , кто имплантировал искусственный хрусталик в заднюю камеру в 1949 г . Большинство авторитетных ученых считают , что ото было одним из наиболее значительных достижении в хирургии катаракты .

16.        Из какого материала изготавливают интраокулярные линзы ?

Во время Второй мировой войны было замечено , что если у пилотов - истребителей британских Военно - воздушных сил осколки плексигласа ( полиметилметакри . тата - ПММА ) попадали внутрь глаза в результате разрушения колпака кабины , переносимость таких внутри ! via зных инородных тел была хорошей . Позднее линзы из П М МА стали золотым стандартом . Достижения втехнолопш привели к созданию гибких , или складывающихся , линз . выполненных из силиконовых или акриловых материалов . Эти материалы получили широкое распространение в основном благодаря тому , что их можно имплантировать через значительно меньший разрез .

17.        Опишите наиболее часто используемый дизайн и форму ИОЛ .

Интраокулярные линзы состоят из оптической части и неоптической , называемой ran* гической частью , или гаптикой , которая нужна лля фиксации ИОЛ .

Как правило , оптическая часть линзы изготавливается так . что имеет лишь одно фокусное расстояние ( только для дали ). В настоящее время имеются мультифокальиые ИОЛ . которые уменьшают или устраняют необходимость в очках лля чтения . Имеются также тори - ческие ИОЛ . которые могут корригировать имевшийся у пациента до операции астигматизм . Оптическая часть бывает круглой или овальной , с технологическими отверстиями для позиционирования ИОЛ или без них , ее размер колеблется от 5 до 7 мм . Гаптические элементы ( ножки ) линзы могут иметь форму петли или пластинки н быть выполнены из того же материала , что и оптическая часть линзы , или из другого материала . П средне камерные линзы имеют специально разработанную гантпку для правильной фиксации с учетом тонких структур угла передней камеры .

18.        Куда чаше всего имплантируют ИОЛ ?

В капсульный мешок , в бороздку цилиарного тела и в переднюю камеру . Фиксация в капсульном мешке предпочтительнее , гак как позволяем получить стабильно правильное положение ИОЛ на большом расстоянии от эндотелия роговицы .

19.        Показана ли иптраокулярная коррекция каждому пациенту с афакией ?

Нет . ИОЛ обычно не имплантируют детям и пациентам с выраженными патологическими изменениями или с воспалительными явлениями в переднем сегменте . Однако в настоящее время имплантация ИОЛ у детей используется все чаше .

20.       Как рассчитывается сила ИОЛ ?

Наиболее часто используется метол определения силы линзы ( Р ) по регрессионной формуле , обозначаемой как SRK. Формула имеет вид : Р = А — 2.5 L - 0,9 К . в нее входят длина переднезадней оси ( длина глаза ) L, определяемая при ультразвуковом А - сканировании ; средняя кривизна роговицы К . которая определяется методом кератометрии . и константа Аспецифичная для каждого типа ИОЛ . Чем ближе ИОЛ расположена к сетчатке , тем больше константа А . Следовательно , константа А выше для залнекамерпых , чем для переднекамерных ИОЛ .

21.       Как герметизируют послеоперационную рану ?

Необходимость в герметизации раны напрямую зависит от ее размера и конфигурации . Более длинные разрезы при ЭЭК могут быть ушиты нейлоновыми 10-0 узловыми или непрерывными швами , а также комбинированным методом . Наиболее важным моментом при таких способах герметизации раны является послеоперационный астигматизм . Чем сильнее затянуты швы . тем больше астигматизм и тем больше нарушено зрение в раннем послеоперационном периоде . Разрезы при факоэмульсификапии имеют меньшие размеры , а по конфигурации напоминают клапан . Это делает их практически самогерметизируюшнмися и не дающими астигматизма , хотя некоторые хирурги спят спокойнее , если наложили хотя бы один шов .

22.        Какое лечение пациент получаст в послеоперационном периоде ?

После операции пациента обязательно осматривают в течение первых 48 ч . желательно в течение 24 ч . Оцениваю ! внутриглазное давление , состоятельность послеоперационной раны . признаки воспаления в передней камере и положение ИОЛ . Как правило , в послеоперационном периоде используют следующие лекарственные средства : 1) раствор антибиотика для предупреждения инфекции ; 2) стероиды и / или нестероидные противовоспалительные средства в каплях для предупреждения послеоперационного иридоциклита . Затем пациентов осматривают через неделю , через месяц и через 3-6 мес . При современных оперативных вмешательствах с малым разрезом рефракция обычно стабилизируется к первому месяцу после операции . Во время осмотра на таком сроке могут быть выписаны очки .

23.        Каковы наиболее важные тенденции в развитии хирургии катаракты ?

1.   Местная анестезия , по сравнению с ретробульбарной анестезией при экстракции катаракты .

2.                        Разрез в зоне прозрачной роговицы , по сравнению со склеральным разрезом .

3.                        Переход от ЭЭК к факоэмульсификапии .

4.           Мягкие ( складывающиеся ) ИОЛ . по сравнению с жесткими линзами из ПММА .

5.                        Бесшовная герметизация раны .

24.        Охарактеризуйте направления развития хирургии катаракты в будущем .

Методы удаления катаракт будут развиваться и совершенствоваться . Существенные достижения аппаратного и программного обеспечения ультразвуковых технологий будут способствовать разработке новыхфаконаконечииков . усовершенствованию материалов и инструментария . что обеспечит более безопасное и эффективное удаление катаракт .

Кроме того , при неультразвуковых методах удаления катаракт буле i и далее уменьшаться размер разреза , сделанного : I ) механическим методом ( система Caiarex. находящаяся на этапе доклинических испытаний , включает вращающееся лезвие и вихренодобный ток жидкости для удаления хрусталикового материала через капсулорексис в I мм ) и 2) лазерным методом . Некоторые приборы , в которых использованы неодимовый или эрбиевый ИАГ - лазеры , были недавно разрешены к применению FDA. Они призваны устранить риск термического поражения зоны рапы и обеспечивают более эффективное и безопасное удаление катаракты .

Значительный прогресс ожидается в технологии изготовления ИОЛ и в их дизайне . Различные материалы ДЛЯ изготовления ИОЛ . например колламер и гидрогель , являются многообещающими в плане улучшения биосовместимости и уменьшения воспалительной реакции в послеоперационном периоде . Эти линзы идеальны для пациентов с Критом , глаукомой или диабетом . Кроме того , осуществляются попытки разработать линзы , которые будут обеспечивать аккомодацию , наиболее близкую к функции нормального хрусталика , устраняя тем самым необходимость в очках для близи в послеоперационном периоде .

24. ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПО ПОВОДУ КАТАРАКТЫ

1 .       Какие осложнения местной анестезии могут встречаться при операциях по поводу катаракты ?

1.   Рстробульбарная геморрагия является наиболее частым осложнением ретробульбар - ной инъекции . Кровь собирается к ретробульбариом пространстве , нередко вызывая экзофтальм соответствующего глаза и повышение давления в глазнице . При отсутствии лечения это осложнение может привести к тяжелой , необратимой ишемии зрительного нерва .

2.                  Может произойти перфорация глазного яблока инъекционной иглой . Риск этого осложнения максимален на глазах с миопией высокой степени при больших значениях ДЛИНЫ переднезадней оси .

3.                  Возможны кровоизлияния в оболочки зрительного нерва , если игла попадает в зрительный нерв . Это может приводить к вторичной окклюзии центральной вены сетчатки и / или центральной артерии сетчатки .

При операциях по поводу катаракты в последнее время стали более популярными пери - бульбарные инъекции , выполняемые более короткой иглой , а также местная анестезия .

2.       Какие лечебные мероприятия следует предпринять в случае ретробульбарной геморрагии ?

Кровь , собирающаяся в ретробульбариом пространстве , может вызвать вторичное повышение ВГД из - за давления на глазное яблоко . В случае регробульбарного кровоизлияния для тампонады кровотечения на глазное яблоко оказываю ! прерывающееся давление . Следует измерить внутриглазное давление . Если оно значительно повышено , нужно выполнить латеральную каитотомию . Это мероприятие часто дает положительный эффект в плане уменьшения давления па глазное яблоко . От хирургического вмешательства при наличии регробульбарной геморрагии обычно отказываются .

3.      Назовите наиболее распространенные осложнения , связанные с послеоперационной раной после удаления катаракты .

1.   Несостоятельность послеоперационной раны ( фильтрация или наличие видимого дефек та ) отмечается , если сопоставление краев раны неправильное . Можно обнаружить подтекание камерной влаги из несостоятельной зоны раны .

2.                      Ожог краев раны . Передача тепловой энергии от вибрирующей иглы наконечника фа - коэмульсификагора может вызвать ожог краев разреза , что часто отрицательно влияет на сопоставление краев раны .

3.                      Гипотония . В случае подтекания из краев раны внутригла июе давление обычно низкое .

4. Мелкая передняя камера . Если подтекание из краев рамы достаточно выраженное , передняя камера становится мелкой , возникает иридокорнсадьпый контакт .

Чаше всего подтекание из операционной раны требует наложения дополнительных ШВОВ В условиях операционной для достижения влагонепроницаемой герметизации раны .

4. Что такое выпадение ( пролапс ) радужки ? Какие лечебные мероприятия требуются в этом случае ?

Если имеется подтекание из послеоперационной раны , радужка зачастую ущемляется в ране и может выпадать через нее . что приводит к усилению воспаления и увеличению риска развития инфекции ( рис . 24-1). Выпадение радужки требует обработки в условиях операционной . Если радужка жизнеспособна , ее можно заправить в переднюю камеру : если это не удается , ее необходимо иссечь . Затем на зону расхождения послеоперационной раны следует наложить дополнительные швы .

Рис . 24-1. Выпадение радужки ( вил спереди и сбоку ). ( Из : Jaeger Г , Tasnum IV(cds): Clinical Ophthalmology. Philadelphia. J. В . I.ippincou, 1995. с разрешения .)

5.      Какие типы внутриглазных кровоизлияний могут происходить во время или после экстрак ции катаракты ?

1.   Гифема , или кровь а передней камере , может быть видна как горизонтальный уровень или мениск крови в передней камере . Обычно источником кровотечения являются кровеносные сосуды в краях операционной раны или сосуды радужки . Чаше всею кровь спонтанно рассасывается , и лечения не требуется . Необходимо следить за внутриглазным давлением , поскольку может возникнуть вторичная гипертеизия .

2.   Экспульеивная геморрагия из всех осложнений хирургии катаракты вызывает у хирургов наибольшие опасения . Она происходит вследствие разрыва хориоидальных сосудов . чаше всего во время операции . Разрыв сосудов вызывает быстрый подъем ВГД с измельчанием передне ) камеры , выпадением радужки и возможным выпадением всего содержимого глазного яблока , если его вовремя не распознают и не принимают соответствующие меры . К счастью , частота этого осложнения не превышает 0,2%.

6.       Каковы факторы риска экспульсивной геморрагии ? Какие лечебные мероприятия требуются в этом случае ?

Пациенты пожилого возраста , с артериальной гипертензией , атеросклерозом , глаукомой и большой ДЛИНОЙ переднезадней оси имеют наибольший риск развития этого осложнения . Наиболее важным фактором лечения является время . Рану необходимо ушить так быстро . как только возможно ; хирург может затампонировать рану большим пальцем до того момента , как сможет наложить шов . Затем быстро накладывают швы и закрывают глаз . Некоторые хирурги призывают выполнять задние екдерэктомин . чтобы выпустить скопившуюся кровь . Прогноз в отношении зрения обычно плохой .

7.      Каковы причины воспалительных явлений в послеоперационном периоде ?

1.   Операционная травма . В некоторой степени явления послеоперационного увеита имеются на всех глазах в виде клеточной реакции и опалесценции влаги передней камеры . Несмотря на индивидуальные различия , степень воспаления обычно пропорциональна выраженности травмы , обусловленной хирургическим вмешательством . Более долгие но времени операции и / или повторные вмешательства ( в том числе витрэктомия или манипуляции на радужке ) дают более выраженное воспаление .

2.                      Остатки хруста - шкового материала . Фрагменты материала хрусталика — ядра или хрусталиковых масс — могут вызывать воспаление . Практически во всех случаях остатки хру - сталиковых масс рассасываются и не требуют дополнительных мероприятий . Фрагменты ядра могут стать источником хронического воспаления , приводящего к макулярному отеку . Большая часть фрагментов ядра требует хирургического удаления .

3.                      Бактериальные / грибковые инфекции . Микроорганизмы , попавшие внутрь ПШЗа во время операции , также являются источником воспаления . Внутриглазная инфекция может приводить к быстрой потере зрения , iiojtomv необходимо ее быстрое распознавание и лечение .

8.      Перечислите симптомы инфекционного энлофтальмита . Когда он встречается ? Как его сле дует лечить ?

Классическая клиническая картина включает сильную боль в глазу , снижение зрения . отек век , хемоз КОНЪЮНКТИВЫ и гипопион . Часто происходят отек роговины и ослабление или утрата розового рефлекса с глазною дна . Это состояние следует заподозрить у любого пациента в случае более выраженного воспаления , чем ожидается в послеоперационном периоде .

Для опенки течения и лечения энлофтальмита проводили проспективное исследование но витрэктомии при зндофтальмите EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study). В среднем у пациентов признаки лого осложнения появились через 6 дней после операции . Более чем у % пациентов симптомы развились в течение 2 нед . В исследовании EVS наиболее частыми возбудителями были грамположнтельные , коагулазоотрп нательные микроорганизмы ( т . е . Staphylococcus epidermidis)* далее по частоте следуют другие грамположнтельные микробы , например Streptococci и Staphylococcus aureus.

Лечение включает немедленный посев внутриглазной жидкости и стекловидного тела для определения культуры микроорганизмов , иптравитреалыюе и местное применение антибиотиков . Исследование EVS показало , что внутривенное введение антибиотиков не дает положительного эффекта . Значение системного применения стероидов остается спорным . Кроме того , в процессе исследования установлено , что немедленное выполнение витрэктомии оказывало значительный положительный эффект у пациентов с остротой зрения , равной светоошушепню или худшей в момент обращения . Важно , чтобы нацисты получали лечение незамедлительно .

9.      Каковы причины отека роговины после экстракции катаракты ?

Отек роговицы часто отмечается вблизи катару ктальной раны и обычно спонтанно проходит . Травма от хирургического вмешательства , имевшаяся до операции , эндотелиальная дистрофия роговицы и повышенное внутриглазное давление могут вызывать отек роговины в центральной зоне . Большое значение имеют лечение повышенного внутриглазного давления и купирование воспаления местным применением стероидов . Чаше всего с отеком роговицы в центральной зоне удается справиться . Пациентам , у которых не удается устранить отек роговицы , показана пересадка роговицы ,

10.  Каковы причины выпадения стекловидного тела при операциях по поводу катаракты ? Почему выпадение стекловидного тела имеет большое значение ?

Выпадение стекловидного тела может происходить при : I ) разрыве задней капсулы хрусталика либо 2) слабости или разрыве связочного аппарата хрусталика . Выпадение стекловидного тела увеличивает риск отслойки сетчатки , кистозного макулярного отека и эндофтальмита . Дополнительная хирургическая травма также может приводить к усилению травмы роговицы и вторичному отеку последней .

1 1.        Какова частота отслойки сетчатки после операций по поводу катаракты ? У каких пациентов ее риск повышен ?

Поданным большинства проведенных исследований , отслойка сетчатки происходит у I- 2% пациентов . Наибольший риск существует у пациентов с предрасположенностью к отслойке сетчатки при миопии высокой степени , решетчатой дегенерации сетчатки и отслойке сетчатки на другом глазу В анамнезе . Выпадение стекловидного тела в ходе операции также увеличивает риск отслойки сетчатки . Риск отслойки сетчатки после экстракции катаракты снизился при внедрении экстракапсулярной экстракции , заменившей интракапсулмрную экстрактно .

12.        Что такое киетозный макулярный отек ?

Кистозный макулярный отек ( КМО ) появляется , когда жидкость накапливается в клетках и вокруг центра макулы , который носит название фовеа . Жидкость может пропотевать из капилляров , окружающих фовеа . КМО обычно появляется через 4 — 8 нед . после экстракции катаракты и сопровождается снижением остроты зрения .

13.        У каких пациентов развивается КМО ? Как его лечат ?

КМО чаще встречается после интракапсулярной , чем после экстракапсулярной экстракции . Он отмечается более часто , если происходи ! выпадение стекловидного тела , особенно если стекловидное тело или радужка ущемляются в краях раны . Он может встречаться и в не - осложнениых случаях .

Рекомендации по лечению КМО противоречивы , так как в значительном количестве случаев он разрешается самостоятельно . Начальное лечение нередко включает местное применение стероидных и нестероидных противовоспалительных средств . Исследования показали , что ацетазоламнд в некоторых случаях уменьшает отек и его часто используют пер - Орально . В ряде случаев эффективным оказалось внутривенное введение метилпреднизо - лона в больших дозах . Пересечение волокон стекловидного тела хирургическим методом , с иомошыо ИАГ - лазера или ревизия послеоперационной раны могут оказать положительный эффект , если возникают сращения краев рапы со стекловидным телом или с радужкой . У некоторых пациентов с хроническим КМО с успехом была выполнена витрэктомия через плоскую часть стекловидного тела .

14.        Что такое вторичная катаракта ?

Вторичная катаракта развивается после экстракапсулярной экстракции катаракты . Задняя капсула мутнеет , когда оставшиеся хрусталиковые волокна прилежат к капсуле или остаточные хрусталиковые волокна подвергаются метаплазии . Пациенты обычно обращаются с жалобой па прогрессирующее снижение зрения или проблемы сослеиимостью после операции .

15.        Когда развивается вторичная катаракта ? Насколько часто встречается это осложнение ?

Обычно вторичная катаракта начинает развиваться через несколько месяцев после операции . хотя во многих случаях помутнения могут привести к заметному снижению зрения через год или позже . Поданным различных исследований , частота помутнений варьируется от 8 до 50%. Последние поколения интраокулярных линз , изготовленных из акрила и силикона . очевидно , снижают частоту формирования вторичной катаракты по сравнению с линзами ИЗ ПММА .

16.        Какие меры следует предпринимать при вторичных катарактах ? Какие могут возникать ос ложнения ?

В качестве первичною или повторного хирургического вмешательства можно выполнить капсулотомию . В этом случае задняя капсула вскрывается с помощью ножа - иглы . Данная техника в значительной степени вытесняется использованием ИАГ - лазера ( рис . 24-2).

Осложнения лазерной каисулотомии включают преходящий подъем внутриглазного давления , отслойку сетчатки и КМО .

Рис . 24-2. Каисулотомия с шмотью ИАГ - лазера . ( Из : Jaeger E. Tasnum W(eds): Clinical Ophthalmology. Philadelphia. J. В . Lippincou. 1995. с разрешения .)

17.       Назовите наиболее частые осложнения , связанные с интраокулярными линзами .

1.   Имплантация ПОЛ * имеющей несоответствующую оптическую силу , может привести к неприемлемой рефракции .

2.         Децентрация uju дислокация ИОЛ может приводить к появлению нежелательных оптических эффектов , включая монокулярную ДИПЛОПИЮ .

3.         Хроническое воспаление может быть вызвано механическим трением ИОЛ о радужку или пилнарнос тело . Возможно развитие хронического у вента и вторичной глаукомы . КМО или дистрофии роговины .

Пациентам с такими осложнениями может потребоваться вправление или замена ИОЛ .

18.        Почему у пациентов с лиабетом риск оперативных вмешательств но поводу катаракты выше ?

Прогрессировать диабетической ретинопатии после операции по поводу катаракты может быть драматическим . Риск максимален при разрыве шдпей капсулы .

19.        Каковы основные трудности при лечении пациентов с катарактой в случае сопутствующей глаукомы ?

1.  Многие пациенты получали лечение по поводу глаукомы , включая миотики , которые сужают зрачок . Такая терапия может услож ! ппь экстракцию катаракты и нередко требует дополнительных хирургических маневров для расширения зрачка .

2.             Давление в послеоперационном периоде можез повышаться и j - за остаточного виско - эластического материала и воспаления . Этот подъем давления зачастую бывает более тяжелым и продолжительным у пациентов с глаукомой . Подъем давления может привести к дополнительному повреждению зрительного нерва и дефектам поля зрения , а у пациентов с далеко зашедшей глаукомой вызвать утрату центрального зрения . У пациентов с далеко зашедшей или плохо компенсированной глаукомой выполняю ! комбинированное вмешательство ( антиглаукоматозную операцию в сочетании с экстракцией катаракты ).

3.      У пациентов с глаукомой , которым ранее была выполнена фистулизнруюшая операция и у которых развилась катаракта , может потребоваться особый подход к хирургии ката ракты. Часто необходимо сместить разрез, чтобы избежать повреждения зоны фильтрации. Воспаление вследствие хирургического вмешательства может вызвать рубцевание ранее функционировавшею фильтрационного отверстия в послеоперационном периоде.

V. Отклонение глазного яблока

25. АМБЛИОПИЯ

1.       Что такое амблиопия?

Амблиопию можно определить как значительное снижение зрительной функции (например. остроты зрения, контрастности, восприятия движения, полей зрения, бинокулярного зрения) на одном или обоих глазах, которое возникает из-за неадекватной или аномальной стимуляции зрительной системы во время критического раннего периода развития органа зрения. Это состояние возникает исключительно в раннем детстве, без адекватного лечения его последствия могут стать неустранимыми. Важно отличать амблиопию, при кото рой основные патологические изменения происходят в головном мозге (атрофические процессы в латеральном коленчатом теле и зрительной коре), от периферических нарушений. которые их вызывают (например, косоглазие, катаракта, аномалии рефракции). В некоторых случаях значительное снижение зрения, обусловленное амблиоипей. не удается отли чии от утраты зрения из-за первичного поражения глаза (например, рубца на сетчатке или патологии зрительного нерва). В таких ситуациях амблиопию называют органической.

2.      Объясните понятие критического, или чувствительного, периода.

Этот период имеет первостепенное значение при амблиопип и обозначает временные рамки в раннем детстве, в пределах которых сохраняется плас i ичность зрительной системы, в особенности зрительных отделов коры ГОЛОВНОГО мозга. Этот процесс не завершается к мо менту рождения, а продолжается приблизительно до возраста 6—9 лет. На самом деле, веро ятно. для каждой из специфических зрительных функций существуют различные критичес кие периоды. В по время нормальное развитие ..рения зависит от нормального зрительного опыта. Нарушения могут вести к существенным порокам развития как на структурном, так и па функциональном уровне. После завершения критического периода зрительная система более не восприимчива к амблиопип, так же как п успешное лечение амблиопип штрудпено или даже невозможно.

3.      Как классифицируют амблиопию?

Амблиопию классифицируют в соответствии с причиной, которая привела к ее разви тию. Причинами могут быть: I ) косоглазие. 2) нарушение оптической фокусировки. 3) утра та ВОСПРИЯТИЯ моделей или форм. 4) органические (в том числе врожденные) нарушения.

Нарушения оптической фокусировки включают аиизометропню (асимметрию рефрак ции) и двустороннюю тяжелую аметропию (любую аномалию рефракции). Утрата восприя тия моделей или форм характеризует амблиопию. вызванную поражениями, которые перекрывают оптическую ось, такими как врожденная катаракта, помутнение роговины, кровоизлияние в стекловидное тело или птоз. Врожденная органическая амблиопия — это утрата зрения, возникающая вторично по отношению к врожденным органическим поражениям путей зрительногоанализатора, таким как рубиовые изменения или колобома в макуле. Этот тин утраты зрения в действительности не отвечает определению амблиопип. так как вызвав шее ее поражение можно выявить, но нельзя излечить. Несмотря на то что могут иметь место и некоторые вторичные нарушения развития зрительной системы, доказать это невозможно.

4.      Каким образом косоглазие ведет к амблиопии ?

Косоглазие может приводить к значительному одностороннему снижению зрения , если у ребенка вырабатывается предпочтительное использование одного глаза . Из - за косоглазия использование обоих глаз одновременно становится невозможным без существенного нарушения зрения или двоения . Следовательно , изображение от одною или другого глаза всегда должно подавляться . Если для фиксации преимущественно используется один глаз и зрение другого глаза хронически подавлено , то на иедомипирующем глазу может возникнуть амблиопия . И хотя подавление является адаптивным и компенсаторным механизмом для устранения двоения , амблиопия может стать его тяжелым последствием .

5.      Насколько распространена амблиопия ?

В США се распространенность оценивается как 2 — 5%.

6.     Какие факты анамнеза но общим заболеваниям или семейного анамнеза могут свидетель ствовать о повышенном риске амблиоиии у ребенка ?

•       Задержка развития .

•       Отягощенная наследственность .

•       Недоношенность .

Эти факторы увеличивают риск амблиопии у ребенка в 2 — 6 раз .

7.       Какие анатомические изменения возникают при амблиопии ?

Несмотря на ТО что объем соответствующих исследований пациентов невелик , обширные опыты на животных показали , что при амблиопии возникают некоторые нейроанатоми - ческие изменения . Первоначальным нарушением становится атрофия или утрата нейронов в наружном коленчатом теле и зрительной коре , соответствующих пораженному глазу . Если амблиопию успешно лечить , то ли изменения ioiyr подвергаться частичному или полному обратному развитию .

8.      Как рано следует проводить скрининг детей на амблиопию ?

Американская академия офтальмологии рекомендует следующие временные рамки для рутинного скрининга зрения у детей :

•       от периода новорожденности до 3 мес . * 3 года

•       6 мес-1 год 5 лет

Оптимальный срок диагностики и лечения амблиопии - как можно раньше после ее выявления и . что особенно важно , до завершения критического периода ( до 5 лет ).

9.       Как можно проверить наличие амблиопии у неговорящих детей ?

Одностороннее снижение остроты аре НИ я можно заподозрить по различию зрительной функции между двумя глазами даже без истинною количественного определения остроты зрения . Для этой цели особенно полезной является проба па предпочтительную фиксацию ( рис . 25- 1 ). Улетен с явным косоглазием на амблиопию на недомннируюшем глазу указывает отсутствие спонтанного изменения фиксации взора между двумя глазами . У детей без выраженного косоглазия вертикальное косоглазие можно вызвать с помощью вертикальной призмы 10 — 20 литр , обращенной основанием книзу , которую устанавливают перед одним глазом . Отсутствие спровоцированною косоглазия или невозможность поддерживать фиксацию одним глазом указывает на амблиопию . Аналогичное шключенис можно сделать . если ребенок явно протестуе i против гакрыхия одного глаза п спокоен , когда закрывают другой . при этом очевидно , что на втором глазу , который ребенок разрешает закрывать , зрение снижено . Остроту зрения у неговорящих детей можно оценить с помощью электрофизиологического исследования , например , зрительных вызванных потенциалов пли с помощью пробы предпочтительного рассматривания ( например , карты Теллера | Те 11 ег | для исследования остроты зрения ).

Рнс . 25-1. Ребенок со сходящимся ко - соглаэием и спонтанной альтернирую щей фиксацией . А - для фиксации ис пользуется левый глаз , В - правый , Смена фиксации - надежный признак . исключающий наличие амблиоиии у ребенка с косоглазием .

10.        Почему так важно диагностировать амблиомию в раннем детстве ?

Потому что возможность первоначального лечения амблиоиии закапчивается в 5 — 6 лет . Кроме того , раннее выявление способствует более быстрой реабилитации , что важно для выполнения рекомендаций врача . Репилив амблиоиии . следующий за первоначально успешным лечением , нередко поддается терапии до возраста 9 — Шлет .

11.        Какие жалобы и в каком возрасте чаще всего предъявляют дети с анизометропической амблиопией ?

Анизометропическая амбл иопия чаше всего бессимптомна . Выявление таких случаев в значительной степени зависит от эффективности проводимых программ скрининга . Из - за отсутствия выраженных внешних проявлений , таких как косоглазие или птоз , средний возраст выявления составляет около 5-6 лет . когда начинаются школьные скрининговые программы .

12.        Обратимы ли определяющие амблиомию меврологические / нейроаматомические изменения , если проводится лечение ?

Да , если лечение начинается в течение критического периода . После этого изменения остаются навсегда . Даже при раннем начале и успешном лечении на амблиопичном глазу часто остаются минимальные остаточные функциональные изменения , имеется некоторое нарушение бинокулярного зрения .

13.        Какие параметры зрительной функции , кроме остроты зрения , могут нарушаться при амблиоиии ?

Бинокулярное зрение и объемная острота зрения . Контрастная чувствительность . Восприятие движения .                                                                                                                                                             Пространственная локализация .

14.          Каким образом анизомстропия ведет к амблиопии?

При анизомегроиии ретинальиос изображение на одном глазу всегда расфокусировано . Если фиксация не нарушена , то хронически расфокусированный глаз становится неспособным обрабатывать изображения с высокой разрешающей способностью . Кроме того , бинокулярная конкуренция между размытым изображением на одном глазу и четким изображением па другом ведет к подавлению размытого , для того чтобы избежать нарушения суммарного изображения . Это также ведет к формированию амблиопии хронически расфокусированного или подавляемого глаза . В отсутствие косоглазия этот процесс поражает только небольшой участок ноля фения в зоне фовеа . где формируется изображение с высокой разрешающей способностью , и бинокулярная конкуренция переносится плохо . Более периферические участки поля зрения поражаются в меньшей степени . В результате у таких пациентов зачастую наблюдается некоторая степень периферической сенсорной фузии и сохранение крупного объемного зрения ( синдром монофиксации ), при этом сохраняется правильное положение глаз . Чаше всего анизометроническая амблиопия развивается при односторонней гипермет - ропни или астигматизме .

15.        Который из птозов - односторонний или двусторонний - наиболее вероятно приведет к ам блиопии и почему ?

Односторонние изменения чаше приводят к амблиопии , чем двусторонние . Если один глаз получает конкурентное преимущество над вторым , его афферентные связи становятся более сильными и многочисленными , тогда как афферентные связи второго глаза подвергаются атрофии и уменьшаются . Эта же конкуренция является основой для лечения амблиопии . Так или иначе , амблионичный глаз должен получить временное конкурентное преимущество над доминантным .

16.        Каковы первоначальные шаги в лечении амблиопии до окклюзии глаза ?

Первым шагом является исключение любых органических причин слепоты и выявление причины амблиопии . Вторым шагом должно стать обеспечение прозрачности оптических сред глаза . Для этого может потребоваться удаление врожденной катаракты или кровоизлияния и стекловидное тело . Следует откорршировать вес значительные аномалии рефракции . в особенности астигматизм высокой степени , гиперметропию высокой степени или анизо - метропию . В процессе лечения важна коррекция даже минимальной степени гииерметро - пии на пораженном глазу , так как в некоторых случаях объем аккомодации на этих глазах оказывается пониженным .

17.        Как долго можно держать глаз ребенка постоянно закрытым до следующего осмотра без рис ка возникновения вторичной амблиопии на закрытом глазу ( развития окклюзионной амблио пии )?

Ребенок может держать функционирующий глаз постоянно закрытым до следующего осмотра не более I нед . на каждый год жизни , что не приведет к значительному увеличению риска индуцированной окклюзионной амблиопии .

18.        Какие опасности могут быть сопряжены с постоянной окклюзией глаза ?

! 1 есмогря на то что постоянная окклюзия нормального глаза является оптимальным методом лечения амблиопии , тем не менее существует риск формирования окклюзионной амблиопии на этом глазу , если за ним не будет осуществляться качественное наблюдение . Кроме того . полное отсутствие бинокулярного зрения во время окклюзии глаза способно вызвать тетерофорию , которая можез при декомпенсации превратиться в косоглазие . К сожалению . если уже появилось косоглазие , простое снятие повязки не иошоляе ! с ним справиться , и зачастую необходима корригирующая операция . Режимы временной окклюзии и пенал иза - ния ( см . вопрос 19), как правило , не предрасполагают к возникновению подобных проблем .

19.               Какие существуют альтернативы окклюзии глаза?

Основная цель лечения амблиопии - предоставление амблноппчному глазу конкурент ного преимущества перед нормальным глазом - может быть достигнута и другими методами. кроме наложения повязки. Пешиишция - преднамеренное ухудшение остроты зрения на нормальном глазу с помощью линз либо с помощью медикаментозных средств. Например, у ребенка с высокой степенью гииерметропип на обоих гла tax доминантный глаз может быть оптически пенал и зирован очками, которые будут исправлять аномалию рефракции только на амблнопичном глазу. Альтернативным может быть затуманивание зрения на доминант ном глазу с помощью капель атропина. Также имеются специальные полупрозрачные фильт ры. которые можно установить перед очковыми линзами для снижения зрения на сильном глазу. Методы пеиализании бывают эффективными, нолучше всего они подходит для боль- пых с высокой степенью аметропии на доминантном глазу, при плохом соблюдении рекомендаций врача в отношении окклюзии и при остроте зрения не менее 0.2. Для достижения полного эффекта от пенализаипи иногда требуется несколько месяцев или даже больше.

20.         Как можно определить на приеме, будет ли эффективна ненализация?

Пенал и займи будет иметь эффект только в том случае, если выбранный метод обеспечит преимущественную фиксацию амблиопичным глазом. Произошло ли на самом деде переключение фиксации, можно проверить на приеме достаточно достоверно, начав пеиализа-

цию.

21.         В какой момент можно прекратить лечение амблиопии?

Когда амблиопнчный гла имеет ту же остроту зрения, что и нормальный. Это решение Становится более сложным, если имеется некоторый постоянны!! дефицит зрения. Если можно исключить нарушения предписанного режима, го mhoi не врачи продолжают ОККЛЮ ЗИЮ ДО тех пор. пока на трех последовательных осмотрах с интервалами не менее 3—4 нед. не будет отмечено стойкого улучшения. Этот порядок можно изменить при особых обстоятель ствах, а также при наличии органических поражений, которые обоснованно можно считать причиной сохраняющегося нарушения зрении. Полезно также повторить осмотр глаза и определять рефракцию Для исключения любых неоткорригироваиных аномалий рефракции или структурных повреждений, которые могли быть пропущены при первоначальном обсле довании. После прекращения лечения ребенка следует периодически осматривать до возраста 8-9 дет для выявления рецидива амблиопии. Нередко в лот период назначают временное поддерживающее лечение.

22.         Какие факторы влияют на успех лечения амблиопии?

•         Bojpaci начала заболевания.                                                                   Соблюдение режима лечения.

•         Выраженность амблиопии.                                                                   Наличие сопутствующих заболеваний или

повреждений глаз.

*

23.         Может ли улучшиться зрение на амблиопичном глазу во взрослом возрасте?

Имеются сообщения о нескольких случаях существенного улучшения зрения во взрослом возрасте после энуклеации доминантного глаза, несмотря на то что к этому времени критический период уже прошел. Единственным и наиболее значимым фактором, определяющим степень улучшения зрения, являлось наличие центральной фиксации на амблиопичном глазу к моменту потери доминантного.

В недавних исследованиях изучались возможности использования фармакологических препаратов, таких как L -ДОПА. для восстановления зрения на амблиопичном глазу у пожилых людей. На сегодняшний день результаты этих исследований показали только незначи тельное и временное улучшение, но в целом они обнадеживают. По мере того как растет наше понимание патофизиологии нарушений при амблиопии. будут разрабатываться и при меняться новые прогрессивные методы ее лечения. Вис зависимости от всего сказанного.

профилактика и раннее выявление по-прежнему остаются наилучшими средствами предупреждения долговременной потери зрения в результате амблиопни.

24.        Указывает ли компенсаторная поза с приподнятым подбородком у ребенка с птозом на то, что у него нет амблиопии?

Нет. Несмотря на то что поза с приподнятым подбородком несколько обнадеживает, она может служить достижению периферической фузии даже при амблиопии на одном глазу. Если имеется двусторонний птоз, то запрокидывание головы может улучшать зрение на доминантном глазу при сохранении амблиопии на втором. Важно всегда проверять детей с птозом для выявления возможной амблиопии независимо от положения головы.

25.       Нарушается ли цветоощущение при амблиопии?

13 целом нарушения цветового зрения при амблиопии не наблюдается, однако некоторым исследователям удалось доказать аномалии цветовосприятия. При тяжелой амблиопии. в особенности при утрате центральной фиксации, такие отклонения наблюдаются чаше, чем при более легких степенях амблиопии.

26.        Вызывает ли амблиопии относительный афферентный зрачковый дефект? Амблиопия может вызывать слабый относительный афферентный зрачковый дефект.

Однако если на глазу, на котором не предполагается амблиопии. найден афферентный дефект. то необходимо исключать органические причины этого нарушения. Интересно, что не найдено связи между острогом зрения па амблиопичпом глазу И наличием относительного афферентного зрачкового дефекта,

27.        В каком из перечисленных случаев наиболее вероятно возникнет амблиопия: 1) врожденное сходящееся косоглазие, 2) аккомодационное сходящееся косоглазие, 3) периодическое расходя щееся косоглазие, 4) постоянное расходящееся косоглазие?

Аккомодационное сходящееся косоглазие, так как паписты с ЭТИМ Отклонением, в особенности при шачительной степени аиизометроппи, в меньшей степени способны менять фиксацию, чем больные с врожденным расходящимся или сходящимся косоглазием. У больных с врожденным сходящимся косоглазием часто развивается перекрестная фиксация, которая помогает предотвратить амблиопиЮ; У пациентов с преходящим расходящимся косоглазием амблиопия не развивается из-за того, что они достаточно долго находятся в СОСТОЯНИИ нормальной фовеалыюй фиксации изображения двумя глазами. У пациентов с постоянным расходящимся косоглазием также может быть амблиопия. но она менее вероятна, чем при аккомодационном сходящемся косоглазии, так как в нервом случае есть тенденция к переключению фиксации для получения панорамного изображения.

28.        Каково влияние фильтров нейтральной плотности на зрение амблиопичного глаза по сравне нию с нормальным глазом?

Острота зрения на нормальном глазу при использования фильтров нейтральной плотности будет прогрессивно снижаться, тогда как на амблиопичпом глазу она будет сохраняться неизменной или даже несколько улучшится. Это наблюдение подтолкнуло исследователей к предположению, что зрение амблиопичного глаза больше напоминает нормальное зрение в скотопических условиях, которое в большей степени зависит от палочек, чем от колбочек.

29.        Что такое феномен скучивания и каково его значение при амблиопии?

Феномен скучивания подразумевает утрату остроты зрения в условиях, когда оптоти-пы предъявляются близко друг к другу, а не по отдельности, или достаточно далеко ОТСТОЯТ друг от друга. Этот феномен отмечае гея как на нормальном, так и на амблиопичпом глазу, по более ярко выражен при амблиопни. Полагают, что во время лечения острота зрения при восприятии изолированных букв восстанавливается быстрее, чем острота зрения при вое приятии строк, и что успех лечения зависит от восстановления остроты зрения при восприя тии строк.

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ

30.              Следует ли лечить апизометропию, если амблиопия отсутствует!

Несмотря на то что существует общее мнение, что анизометропию следует корригиро вать С помошью очков при амблнопии. вопрос отом. насколько это необходимо в отсутствие последней, и то, какой уровеньаиизометропии требует коррекции для профилактики амбдио- пии. остается неясным. В нескольких исследованиях была показана положительная взаимо связь между степенью анизометропии и частотой амблнопии. тогда как в других такой зави симости обнаружено не было. Рекомендации Американской академии офтальмологии относительно амблнопии указывают, что для уменьшения риска амблнопии у детей следует корригировать анизометропию более Здитр миопии. 1.5лптр гпперметронии и 1.5 литр ас тигматизма. Экспериментальные исследования на взрослых свидетельствуют отом, что даже менее выраженные степени анизометронии могут существенно влиять па сложные процессы бинокулярного взаимодействия. Наличие а ни зометронии у ребенка требует адекватного на блюдения для исключения развития амблнопии. скорейшего ее выявления и лечения.

31.         Когда пациенту с амблиоиией следует выполнить хирургическую коррекцию косоглазия? Общепринятой была точка зрения о необходимости полного и злечения всех случаев ам блнопии (т.е. излечение ло максимально возможной степени) до операции коррекции косо глазия. Аргументами в пользу такого подхода были: сложность слияния изображения после операции при наличии амблнопии. что сопровождается менее предсказуемыми и благопри ятными результатами; сложность выявления амблнопии после операции с помощью невер бальных методик определения предпочтительной фиксации; уклонение пациентов от даль нейшего наблюдения после коррекции положения глаз.

Аргументами в пользу операции во время лечения амблнопии могут служить следующие: возможная польза от бинокулярного зрения при раннем восстановлении нормального положения глаз, большая удовлетворенность пациента результатами лечения после устранения косметического дефекта и единичные случаи спонтанного улучшения амблнопии после операции. Кроме того, даже при сохранении амблнопии возможно слияние периферических по лей зрения, однако слияние центральных полей зрения маловероятно вне зависимости от степени амблнопии. Следовательно, откладывая выполнение операции до полной коррекции амблнопии. пациент получает мало преимуществ.

Вероятно, к лечению каждого конкретного случая надо подходить, учитывая его специ фику, и оба метода лечения могут обеспечить положительный эффект при внимательном от ношении к каждому больному.

26. ЭЗОДЕВИАЦИИ

1.      Что такое эзолевиации ?

Сходящиеся нарушения положения глаз , проявляющиеся пересечением или попоротом зрительных осей кнутри . обозначаются приставкой эзо -.

Эзофория — латентная тенденция к схождению глаз . Эта скрытая девиация в норме контролируется фузиоипымп механизмами , которые обеспечивают бинокулярное зрение или исключают двоение изображения . Отклонение глаза возникает только в особых условиях , таких как утомление , болезни , стресс или пробы , нарушающие поддержание нормальных фузионных способностей ( например , прикрывание ОДНОГО глаза ). Если эзофория выражена в значительной степени , то она может стать источником неприятных симптомов , таких как преходящая диплопия ( двоение изображения ) или астенопия ( напряжение глаз ).

Эзотропия - выраженное нарушение положения глаз . Это состояние может быть как альтернирующим , так и двусторонним , в зависимости от состояния зрения . При альтернирующем косоглазии для зрения может использоваться любой глаз , в это время второй глаз отклоняется . Поскольку используется каждый глаз , то на обоих развивается одинаковое зрение . При односторонней эзотропии для фиксации предпочтительно используется только один глаз , тогда как второй постоянно косит . Постоянно косящий глаз демонстрирует наклонность к нарушению центрального зрения в течение периода созревания зрительной системы ( до 9 лет ). При односторонней эзотропии отклоняющийся глаз указывает на сторону поражения ( например , левосторонняя эзотропия ).

2.      Как часто встречается косоглазие у новорожденных ?

У новорожденных редко наблюдается правильное положение глаз . В течение первого месяца жизни положение глаз может существенно меняться от эзотропии до ортотроиии или экзотропии . Около 40% новорожденных имеют видимо правильно расположенные глаза . у 33% отмечается экзотропия и примерно 3% могут иметь эзотроппю . Многие дети имеют различное положение глаз, и их нельзя отнести ни к одной из описанных категории. В не скольких крупных популяпионпыч исследованиях были получены данные, подтверждающие большую распространенность косоглазия в раннем младенчестве.

3.       Что такое псевдоэзотрония?

Псевдоэзотропия характеризуется ложным внешним видом эзотропии. тогда как зри тельные оси в действительности идут сонаправленно. Такое впечатление может быть вызва но плоской, широкой переносицей, выраженным эпнкантусом. небольшим межзрачковым расстоянием* Врач видите носовой стороны меньше склеры, чем ожидает, что создает ощу щение поворота глаза в носовую сторону. Пссвдоэзотроппю можно отличить от истинной манифестной эзотроиии с помощью светового рефлекса на роговине и по тесту прикрыва ния глаза (глаз открыт—закрыт, cover-uncover test); После подтверждения поевдоэзотропии родителей следует успокоить, что со временем ребенок перерастет* внешние проявления эзотропии. По мере взросления ребенка спинка носа становится более проминируюшей и смешает складку кожи при эпикантусе таким образом, что медиальные отделы склеры ста новятся пропорциональны размерам видимой латеральной поверхности.

4.       Что такое врожденная эзотропия?

Врожденная эзотропия - это состояние, при котором у ребенка до 6 мес. развивается сходящееся косоглазие при отсутствии видимой его причины. Так как очень небольшое чис ло детей рождаются с ЭТИМ отклонением, некоторые авторы предпочитают использовать тер мин эзотропия новорожденных,

5.       Какие факторы вызывают врожденную эзотропшо?

Хотя причина врожденной эзотропии остается неизвестной, существует две популярные теории ее возникновения.

1.      Сенсорная концепция Ворта (Worth) утверждает, что врожденная эзотропия возни кает из-за недостаточности центра головного мозга, ответственного за бинокулярное зрение. В соответствии с этой теорией, цель восстановления бинокулярного зрения может быть безнадежной, так как нет возможности компенсировать эточ врожденны и дефект.

2.     Моторная концепция Шаваса (Chavasse) предполагает, что нормальное бинокуляр ное зрение можно восстановить посредством усиления рефлексов, которые зависят от раннего формирования правильного положения глаз. По Шавасу. исходная проблема является чисто механической. Он считал, что большинство пациентов с врожденным сходящимся косоглазием потенциально излечимы, если отклонение будет полностью устранено в детстве. До недавнего времени у теории Шаваса было только теоретиче ское обоснование, однако затем появились исследования, в которых были получены благоприятные результаты по восстановлению бинокулярного зрения у детей, про оперированных в возрасте от 6 мес. до 2 лет. Эти обнадеживающие результаты стали основой теории о целесообразности раннего хирургического лечения больных с врож денным сходящимся косоглазием.

Поскольку у больных с врожденной эзотропией редко возникает полноценное биноку лярное зрение, вне зависимости от возраста, в котором они были прооперировапны. многие автори гетные авторы полагаю, что обе теории имеют значение в развитии врожденной эзо тропии.

6.       Каковы характеристики врожденной эзотропии?

I. Степень отклонения. Типичный угол отклонения при врожденной эзотропии суще ственно больше. чем угол отклонения при эзотропии. приобретенной в дальнейшей жизни (рис. 26-1). В большинстве источников сообщается о величине отклонения в 40-60 призма тических диоптрий. У некоторых детей этот показатель может доходить до 80 литр или даже более. У ребенка с относительно небольшой степенью отклонения глаза диагноз врожденной эзотро! hi и должен быть пересмотрен.

2.                  Аномалии рефракции. Дети с врожденном эзотропией часто имеют рефракцию в условиях циклонлегми. аналогичную здоровым сверстникам. Это наблюдение существенным образом отличается от гиперметропии (дальнозоркости), типичной при аккомодационной лотропии, в особенности при рефракционном типе.

3.  Движения глаз. У детей с врожденной изотропией часто выявляется видимый дефицит отведения (неспособность отвести любой глаз в височную сторону от носа). Этот псевдопарез, как правило, развивается вторично по отношению к Присутствующей перекрестной фиксации. Детям с одинаковой острогой зрения на обоих глазах не нужно отводить ни тот. ни другой. Они используют приведенный глаз и глаз, зрительная ось которого перекрещена. для восприятия противоположного поля зрения. В этом случае и возникает двусторонний псевдоиарез отведения. Если имеется амблиония, то только лучше видяший глаз будет находиться в состоянии перекрестной фиксации, создавая картину слабости отведения на амбли-опичном глазу. Истинные односторонние или двусторонние параличи отводящего нерва в детском возрасте встречаются редко. Для дифференциации истинного и ложного паралича отводящего нерва можно использовать два метода. Врач оценивает движения глаз либо поворачивая голову ребенка, сидящего на вращающемся кресле, либо с помощью приема кукольной головы. Способность к отведению также можно продемонстрировать после непродолжительного ношения повязки на одном глазу.

Рис.   26-1.   Ребенок  с   врожденной  эзотропией.   Обратите  внимание  на  типичный  большой   угол перекреста  фительпых осей.

7. Какие состояния необходимо дифференцировать у ребенка с эзотропией?

В течение первого гола жизни целый ряд состояний может симулировать врожденную эзотропию и затруднять диагностику. Поскольку лечение этих состояний может существенно отличаться от лечения врожденного сходящегося косоглазия, то важно поставить правильный диагноз. Тщательное офтальмологическое обследование поможет исключить множество прочих заболеваний. Поэтому все дети с эзотропией нуждаются во всестороннем обследовании, включая офтальмоскопию после расширения зрачка. Дифференциальную диагностику следует ПРОВОДИТЬ со следующими отклонениями:

•       пеевдоэзотроиией;                                                                                            ■ врожденным параличом VI череп-

•       синдромом Лузина Шнапс);                                                                                                       ного нерва;

•       синдромом Мебиуса (Mobiiis);                                                                                              • ранним началом аккомодационного

 

■      синдромом блокады нистагма;                                                                                                  сходящегося косоглазия;

■      сенсорной эзотропией;                                                                                                         • эзотропией при неврологических

нарушениях.

8.       Как оценивается острота зрения у ребенка с врожденной эзотронией?

Хотя оценка абсолютной остроты зрения невозможна у сше не разговаривающего ребенка, тем не менее можно определить даже незначительные относительные различия в остроте фения между глазами. Ребенок с эзотронией в определенный момент времени фиксирует изображение только одним глазом, и можно предполагать, что второй глаз вини плохо. Если при мигании ребенок с легкостью поддерживает фиксацию или меняет фиксирующий глаз. то вероятно, что зрение па обоих глазах у него одинаковое. Наличие перекрестной фиксации на обоих глазах (см. вопрос 6) также может указывать на одинаковое качество зрения.

9.       Насколько часто при врожденной эзотронии встречается амблиония?

Несмотря на то что сия я. амблнонии (снижение остроты зрения) и нрождеиной изотропии хорошо известна, конкретную распространенность амблнонии у еше не разговаривающих детей оценить сложно. Амблиония может встречаться у 40—72% детей с врожденной эзотронией.

10.         Каковы цели лечения врожденной эзотронии?

Основной целью лечения врожденною сходящегося косоглазия является максимально полное восстановление ортотропии (правильное положение гла i при взгляде вдаль или вбли л). В идеале это лечение должно приводить к восстановлению нормального зрения на каждом гла iy при правильном положении глаз и формированию, как минимум, рудиментарной формы бинокулярного зрении. Классически считалось, что независимо от возраста, и котором началось лечение, у пациентов с врожденной изотропией не развивается бифовеальпая фиксация (идеальное бинокулярное зрение). Клинические данные свидетельствуют о том. что с 1спень исправления вире вмах Юпризма! ических nioni ри и от ортотропии приводит к нос -становлению некоторого объема бинокулярного и стереоскопического зрения (восприятия глубины изображения) и способствует поддержанию правильного положения глаз у таких пациентов В течение исей жизни.

11 .          Каким образом и когда лучше всего лечить врожденную эзотроиию?

Если у ребенка отмечается существенная гиперметроиическая аномалия рефракции (более +2 литр), следует рекомендовать! юшение очков. Если, несмотря на ношение очков, эзотро-ния остается, то показано хирургическое лечение. Многие хирурги предпочитают выполнять двустороннюю рецессию медиальной прямой МЫШЦЫ глаза. Исследованиями доказано, что ранние операции с большей вероятностью достигают целей лечения. Большинство хирургов предпринимают попытку оперативной коррекции врожденной эзотронии в возрасте 6-12 мес.

12.          Какие данные важно зафиксировать в процессе предоперационного обследования больного С врожденной эзотронией?

Перед операцией у ребенка с врожденной эзотронией угол отклонения должен быть стабильным. необходимо исключить возможность аккомодационной эзотроппи. в случае ам-блиопии следует провести ее лечение.

13.         Почему так важно вылечить амблиопню перед хирургической коррекцией врожденной изо тропии?

При наличии значительной эзотроппи лечение амблнонии осуществляется лете. Суждение о Предпочтительной фиксации у еше не разговаривающего ребенка вынести сложно. Окклюзнонпая терапия у маленьких детей позволяет в короткие сроки выровнять остроту зрения и, следовательно, не приводит к значительной задержке операции. Если после операции зрение не выравнивается, то вероятность развития бинокулярного зрения и сохранения правильного положения глаз уменьшается. Кроме тою. после исправления положения глаз у ребенка существенно снижается стремление родителей выполнять довольно сложные требования поокклюзионной терапии.

14.  Какие другие нарушения подвижное i и чаето связаны с врожденной эзотронией ?

Гиперактивность нижней косой мышцы глаза . Гииерактиниоеть нижней косой мышцы глаза вызывает подъем глаза кверху при приведении глаза ( когда глаз смотрит в сторону носа ). Когда больной смотрит в сторону , отводящийся глаз смешается кверху ( рис . 26-2). Частота одновременного повышения активности одной или обеих нижних косых мышц у больных с врожденной i ютропией . по различным данным . ИОСТЙЛЮТ 78%. Время появления гиперактивности нижней косой мышцы глаза обычно относится ко второму или третьему году жизни . Если смещение кверху отводимого глаза значительное , показано хирургическое лечение .

Диссоциированная вертикальная девиация ( ДВД ). Диссоциированная вертикальная девиация проявляется медленным отклонением кверху одного глаза . Латентная форма ДВД может быть выявлена , только когда прикрывают пораженный глаз , тогда как выраженная диссоциированная вертикальная девиация имеется постоянно или появляется время от времени . Частота Диссоциированной вертикальной девиации у больных с врожденной изотропией высока и достигает 46-90%. наибольшее число случаев возникает на втором году жизни . Если ДВД выраженная и возникает часто , то пациенту можно порекомендовать хирургическое лечение .

Нистагм . У детей с врожденным сходящимся косоглазием может во шикать ротационный и латентный нистагм . Латентный нистагм встречается чаше ротационного . Он возникает примерно у 50% больных . Латентный нистагм преимущественно горизонтальный и вызывается закрытием второго глаза . Медленная фаза нистагма направлена в сторону прикрытого глаза . Латентный нистагм затрудняет восстановление нормальной остроты зрения при полностью закрытом втором глазу . Однако применение матового стекла перед вторым глазом не провоцирует появление нистагма , сохраняя возможность точной рефракции . Оба варианта нистагма со временем уменьшаются .

Рис . 26-2. Гииерактиниоеть нижней косой мышцы г . т ; ил . Но мере приведении глаза ( смешение к носу ) происходит ею отклонение кверху .

15.       Что такое аккомодационная эзотропия ?

Аккомодационную эзотропию можно определить как сходящееся косоглазие , сочетан - НОс с активацией рефлекса аккомодации ( рис . 26-3). Когда больной ребенок пытается сфокусировать зрение ( аккомодация ), у него возникает косоглазие . Рефракционная аккомодационная ЭЗОТрОПИЯ , как правило , возникает между вторым и третьим годами жизни и при анамнестических указаниях на приобретенную преходящую или постоянную эзотропию . В редких случаях полная клиническая картина аккомодационной изотропии имеется у детей первого года жизни или младше .

16.       Какие три типа аккомодационной эзотропии выделяют ?

1.  Рефракционный .

2.  Нерсфракнионный .

3.                Частичный пли декомпенсированный .

Рис . 26-3. АкКОМОйаЦИОННаЯ ЭЗОТрОГТИЯ - По море того как ребенок Пытается сфокусировать взгляд на близкое расстояние , зрительные оси пересекаются ( слева ). Когда потребность и аккомодации устраняет ся с помощью очкон . положение ( лаз становится правильным (at / шва ).

1 7.         Какие три фактора влияют на развитие рефракционной аккомодационной ззотронии ? Механизм рефракционной аккомодационной ззотропии включает некорригироваиную

гиперметропию . аккомодационную конвергенцию и недостаточную фузионную дивергенцию . Когда человек проявляет онределенную степень аккомодационного усилия , оно сочетается с соответствующей степенью конвергенции ( так называемой аккомодационной конвергенцией ). При некорригироваппой гиперметропии от больною требуется усиление аккомодации для достижения более четкого изображения на сетчатке . В свою очередь , это приводит к избыточной конвергенции . Если амплитуда фузионной дивергенции достаточна для коррекции избыточной конвергенции , косоглазия не будет . Однако если амплитуда фузионной ди - вергеяции будет неадекватной или моторная фузия будет нарушена каким - либо сенсорным препятствием , возникает ззотропия .

1 8.         Что такое отношение АК:А?

Отношение АК : А —аккомодационная конвергенция , деленная на аккомодацию .- определяет . на сколько призматических диоптрий конвергируют глаза человека на каждую диоптрию аккомодации . Нормальное значение АК : А составляет примерно 3-5 призматических диоптрий конвергенции на каждую диоптрию аккомодации .

19.         Как можно измерить отношение АК:А?

1.     Гетерофоричесний метод . Угол косоглазия измеряется в призматических диоптриях для расстояния в 6 м (D) и для близи , на расстоянии { / у м (N). После измерения меж зрачкового расстояния в сантиметрах <PD) отношение АК : А может быть рассчитано следующим образом :

2.    Градиентный метод . Степень косоглазия при взгляде вдаль измеряется при полной коррекции всех аномалий рефракции . Затем проводят повторное измерение косогла зия при взгляде вдаль через выпуклую или вогнутую линзу . Затем рассчитывают отно шение АК : А по формуле :

3.     Сравнение da.w-Ojujb. Большинство практикующих врачей предпочитаю ! оценивать отношение по сравнению даль—близь . Этот метод быстрее и проще , так как для него

используют традиционные методики обследования и потребуется выполнения расчетов . Отношение АК : А определяется просто по сравнению отклонения при взгляде вдаль и отклонения при взгляде вблизь . Если знамения отклонений для близи у пациента превышает 10 призматических диоптрий , то значение АК : А считается патологически повышенным .

20.       Как лечится рефракционная аккомодационная эзотропия ?

Рефракционную эзотронню можно лечить как медикаменте ) jho, так и С помошью оптических приборов . Очки корригируют гнперметропическую аномалию рефракции . Пациенту , носящему очки , не требуется напряжение аккомодации для разглядывания объектов , следовательно , он не будет сводить глаза . Ему назначают миотики - это антихолииэстеразиые ингибиторы . изменяющие соотношение АК : А таким образом , что данный объем аккомодации будет сопровождаться меньшей величиной аккомодационной конвергенции .

2 1 .       Почему очки лучше подходят для лечения рефракционной аккомодационной эзотроиии ?

Миотики контролируют аккомодацию хуже , чем очки . Хотя у 50% больных отмечается одинаковая реакция и на очки , и на миотики . однако 40% реагируют на миотики существенно хуже и 10% не реагирую ! вообще . Миотики могут вызывать образование зрачковых кист зрачкового края радужки и отслойку сетчатки и катаракту у взрослых пациентов . Кроме того , миотики могут приводить к увеличению продолжительности апноэ после анестезии , если применялся сукиинилхолин . В лучшем случае они только откладывают неизбежное ношение очков .

22.       Как соотносятся аккомодационная и врожденная эзотропия ?

Ренндив косоглазия может возникнуть у 28% пациентов после успешного лечения врожденной эзотропии . Приблизительно 80% из них отвечают на коррекцию гннерметропии . Степень гиперметропни . приводящей к рецидиву отклонения , может быть небольшой . Существует предрасположенность к возникновению аккомодационной эзотроиии вследствие имеющегося нарушения бинокулярного зрения .

23.      Что такое нерефракционная аккомодационная эзотропия ?

Нсрефракниониая аккомодационная эзотропия связана с сильной аккомодационной конвергенцией глаз при аккомодации . Аккомодационное усилие вы шваег аномально сильную конвергенцию . Степень гиперметропни обычно остается нормальной дли данного возраста . Объем аккомодации также остается нормальным , скорее увеличивается объем акко - модатинпой конвергенции , соответствующей данной аккомодации . Степень косоглазия становится большей при разглядывании бли ikii объектов по сравнению со зрением вдаль из - за того , что для получения ясного изображения вблизи требуется дополнительная аккомодация .

24.       Как можно лечить нерефракционную аккомодационную эзотропию ?

Перефракционная аккомодационная эзотропия лечится ношением бифокальных очков . миотиками иди хирургически . Бифокальные очки уменьшают дополнительное напряжение аккомодации , необходимое на близких расстояниях , и снижают таким образом степень эзотроиии вблизи . Миотики можно применять для уменьшения соотношения АК : А , но их использование сопровождается побочными эффектами , о которых упоминалось в вопросе 21. Устранение лотропип и радикальной коррекции отношения АК : А для близи возможно оперативным путем .

Некоторые офтальмологи - педиатры предпочитают просто наблюдать за пациентом до lex нор . пока положение его зрительных осей не установится параллельно при влдяде вдаль . По мере произвольной нормализации отношения АК : А с возрастом эзотропия при взгляде вблизь может устраниться самопроизвольно . У таких пациентов амблиопия возникает редко .

25.        Что такое частичная , или декомпенеированная . аккомодационная эзотропия ?

Рефракционная и нерефракционная аккомодационные формы эзотропни не всегда возникают в чистом виде . Очки с бифокальными . пинами иди без них могут существенно уменьшить отклонение глаза . Остаточное отклонение , сохраняющееся несмотря на полную коррекцию гиперметропии , называется ухудшенной или нсаккомодациопнои частью . Это состояние нередко наблюдается с задержкой в несколько месяцев от появления аккомодационной эзотропии и начала противоаккомолашюнной терапии . Иногда неаккомодапиои - ная часть проявляется постепенно , после первоначального устранения сходящегося косоглазия с помощью очков и несмотря на максимальную гипермстропичеекую коррекцию . дающую оптимальную остроту трении .

Оперативное лечение частичной , или декомпенсировапиой . аккомодационной эзотропии показано в случае , когда отклонение слишком велико для формирования бинокулярного зрения . Операция выполняется только по поводу неаккомодацноппой части косоглазия . а не для коррекции всего отклонения , имеющегося без очков .

26.        Что такое синдром блокады нистагма ?

Синдром блокады нистагма характеризуется нистагмом , начинающимся в раннем детстве и связанным со сходящимся косоглазием . Нистагм уменьшается пли исчезает , когда фиксирующий глаз находится в состоянии приведения , По мере следования фиксирующею глаза за объектом , перемещающимся латерально в направлении первичного положения , а затем в положение отведения , нистагм возрастает , а эзотропия уменьшается . Если прикрыть второй глаз , то будет происходить поворот головы в сторону открытого глаза . Это неправильное положение головы обеспечивает открытому глазу возможность находиться в состоянии приведения .

27.        Что такое циклическая эзотропия ?

Циклическая эзотропия - относительно редкое нарушение движения глазных яблок . термин , классически описывающий смену эзотропии с большим углом отклонения на орто - форию или эзолесмапию с небольшим углом отклонения , с периодичностью цикла в 48 ч . Продолжительность цикла бывает около 2 мед ., в этом случае диагноз установить не всегда удается ; или состояние может персистировать в течение нескольких лет перед тем , как отклонение окончательно сформируется . Данная форма косоглазия может развиваться по причине сбоя биоритмов человека или комбинации этого сбоя с поражениями ядер глазодвигательного нерва , верхних бугорков или других ядер . Циклическая эзотропия отличается сноси непредсказуемой реакцией ва различные варианты лечения , ia исключением опера тивпого , которое обычно излечивает это состояние .

28.        Что такое острая приобретенная эзотропия ?

Острая приобретенная эзотропия - редкое заболевание , поражающее детей старшего возраста И взрослых . Оно проявляется внезапным появлением эзотропии с относительно большим углом отклонения и диплопией . У пациентов , как правило , отмечается небольшая степень гиперметропии . После непродолжительного периода перемежающегося течения отклонение вскоре становится постоянным . В некоторых случаях острая приобретенная эзотропия развивается после короткого периода нарушения фузии , как при окклюзионной терапии по поводу амблиопии у пациентов без исходного отклонения глаз , или при краткой ОККЛЮЗИИ глаза по поводу эрозии роговины . У других пациентов острое приобретенное сходящееся косоглазие развивается без видимой причины .

Детям и взрослым с остро возникшей эзотропией следует выполнять тщательное исследование подвижности глаз , исключая , таким образом , паретическое отклонение . До сих пор не ясно , необходимо ли дальнейшее обследование , включая компьютерную томографию ( КТ ) или магнитно - резонансную томографию ( МРТ ) при отрицательных результатах офтальмологического обследования и нормальном неврологическом статусе .

27. ПРОЧИЕ ОТКЛОНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

2. Мать заметила , что ее 4- месячный ребенок косит . О чем вы полумаете ?

Во - первых , проверьте , имеется : ш настоящее или ложное косоглазие . Псевдо ^ кзотро - пкя может быть связана с большим межзрачковым расстоянием или с тракиисй макулы в височную сторону при ретинопатии недоношенных или при токсокарозе . Это можно уточнить проверкой светового рефлекса или пробой с закрытием глаза . Также следует убедиться , что движения глазною яблока осушеет вляются в йодном объеме . Для исключения паралича или ограничения работы мышцы сделайте так . чтобы ребенок следил за источником света или за яркой игрушкой . Если JTOTTCCT пройден нормально и вы имеете дело с ист иппым косоглазием , оцените его угол при взгляде вблизь и вдаль . Проверьте состояние рефракции при ник - лоплегии и проведите полное обследование после расширения фачка . Отклонение глаза может быть вызвано анизометропической амблиопией . но она обычно проявляется в более раннем возрасте . Другими возможными причинами отклонения глаза могут быть поражение роговины , катаракта , глаукома или поражение сетчатки , например и ыа образования рубца при гоксоплазмозс или ретииобластомс . Эти заболевания необходимо исключить .

После получения нормальных результатов остальных исследований ы пришли к заключению . что у ребенка имеется альтернирующая экзотропия и 40 мри ( магических лмошрпй . Врожденная экзотропия встречается гораздо реже , чем врожденная ЭЗОТрогшя , но у них есть много общего . Обе имеют шачитсльный угол отклонения и редко сопровождаются амбдио - пней из - за альтернирующей фиксации . Рефракция соразмерна . Для последующего развития бинокулярного зрения показано раннее хирургическое вмешательство .

3.      Мать заметила , что когда ее 2- летний сын устает или у него повышается температура , левый глаз у него отклоняется кнаружи . О чем вы подумаете ?

О преходящей экзотропии . которая является самым частым вариантом расходящегося косоглазия . Начало заболевания варьируется от периода новорожденное™ до 4 лет . Состояние может прогрессировать в три фазы .

•       Первая фаза . При утомлении или дремоте у пациента возникает зкзофория при взгляде вдаль и ортофорпя иа близком расстоянии . У пего имеется диплопия , и он часто закрывает один глаз . Когда больно ! осознает , что глаз отклоняется , ему легко установить гла правильно , нередко после миг . шпя .

•       Вторая фала . Экзотропия на расстоянии и экзофория вблизи . Когда экзотропия становится более постоянной , развивается подавление зрительных функции косящего ишза и диплопия возникает реже . Экзотропия остается и после мигания .

•       Третья фаю . Экзотропия постоянно присутствует и на расстоянии , и вблизи . Из - за подавления зрения одного глаза диплопии не возникает .

Острота зрения может быть выровнена при коррекции любых незначительных аномалии рефракции и окклюзии здоровою пекосяшего глаза . Следует прибегнуть к оперативному лечению . если иропесс прогрессирует далее первой фазы , но желательно до наступления третьей .

4.      18- летняя пациентка предъявляет жалобы на расплывчатость близкого зрения и головные боли во время чтения . Поверите ли вы ей или сочтете , что она просто пытается увильнуть от выполнения домашних заданий ?

Проверьте отклонения глаз вблизи и на расстоянии. Она может страдать от недостаточности конвергенции, которая часто наблюдается у подростков и молодых людей (рис. 27-1).

Рис. 27-1. А. Недостаточность конвергенции. При

фиксации тори на объекте на комфортно близком расстоянии пациент ВИДИТ один объект. В. Однако когда обьект подносят ближе, левый глаз смешается и больною ио шикает диплопия. С Проявления заболевания могут быть уменьшены с помощью упражнений иа ближнюю точку, когда для улучшения способности к конвергенции карандаш подносят близко к глазам и вновь удаляют. (Из: ТЪжап W, Jaeger EA: Wills Eye Hospital Alias of Clinical Ophthalmology. Philadelphia. LippincoH-Raven. 1995. с разрешении.)

Это состояние нередко является идиоматическим, но может быть спровоцировано усталостью, приемом лекарств, увеигом или тоническим зрачком Ад и (Adie). Экзодевиация сильнее выражена вблизи, чем на расстоянии, и вызывает астенопию. Единственным проявлением заболевания может быть экзофария. Ближайшая точка конвергенции расположена дальше. чем в норме, амплитуда аккомодации уменьшена.

Так как у больной имеются жалобы, то для улучшения конвергенции назначьте ей ношение призматических очков с основаниями призм, обращенными кнутри. Амплитуду сведения глаз можно улучшить с помощью упражнений на тренировку аккомодации ( карандашной гимнастики). Эти упражнения выполняют фокусировкой на кончике карандаша, после чего его медленно подносяа С расстояния вы 1 яп | оп1 пкм ближе клни > паписта Проинструктируйте пациента, как надо сконцентрироваться на создании единственного изображения объекта. Упражнение следует повторять по 1(1 раз несколько раз вдень. В редких случаях необходима резекция медиальной прямой мышцы.

5.      Что делать , сели у пациентки фузионные способности глаз нормальны и экзолевиации нет ?

Проблема может заключаться в недостаточности аккомодации , которая проявляется аналогичными симптомами в ioii же возрастной группе , однако объем аккомодации уменьшен . Прежде всего , проверьте рефракцию , в том числе и при пикдонлегни . Возможно , собирательные линзы очков недостаточно сильные и пациентка нуждается в более сильной гиперметро - нической коррекции . Если рефракции нормальна , помогут положительные линзы для чтения . Применение призмы 4 дптроснованием кнутри приведет к размытости при чтении , тогда как при недостаточности конвергенции пациентка отметит большую четкость изображения .

6.      У некоторых пациентов отмечается противоположная проблема : эзотропия более выражена при взгляде вдаль , чем вблизь . Как называется это состояние ?

Недостаточность дивергенции . Уменьшена способность к фузионной дивергенции глаз . Лечение проводят с помощью призм , установленных основаниями кнаружи , и в редких случаях — путем резекции латеральной прямой мышпы глаза . Однако диагноз недостаточности дивергенции устанавливают методом исключения : необходимо исключить паралич дивергенции . так как он бывает связан с опухолями моста , травмами головы и другими неврологическими заболеваниями . Необходимо нейроофтадьмологическое обследование .

7.      Что такое синдром Дуэйна ? Какие различные его типы существуют ?

Синдром Лузина - врожденное нарушение подвижности глаз , характеризующееся ограничением отведения , ограничением приведения или их сочетанием . Происходит ретракция ПШЗНОГО яблока , при попытке отведения в юра глазная щель суживается . Эффект поводка может приводить к одновременному отклонению глаза вверх . Выдсляюттри тина заболевания .

Рис. 27-2. Синдром Дулпш. тип I. левый г.ки. А. Обра i иге внимание на сужение глазной июли при приве дении. В. Пациент не может отвести левый глаз. (Из: Tasman W. Jaeger EA: Wills Eye Hospital Alias of Cli nical Ophthalmology. Philadelphia. Lippineott-Raven. 1995. с разрешения.)

• Тип I —ограничение отведения (самый распространенный тип) (рис. 27-2).

•         Тми 2 - ограничение приведения.

•        Тип 3 — сочетание ограничения приведения и отведения (самый редкий тип).

На каждых двух мужчин с синдромом Дуэйна приходятся три женщины. В 60% случаев пораженным оказывается левый глаз, в 18% случаев страдают оба глаза. У 60% пациентов Отмечается сопутствующая эзотропия. у 15% — экзотропия, у 25% — ортофория. Часто на блюдаются ТИПЫ Л и V. В трети всех случаев развивается амблиопия. вызванная анизомегро- пией. Для коррекции поворота головы делают операцию, однако резекцию прямых мышц выполнять не следует, так как она усугубляет сужение глазной щели и ретракцию глазного яблока.

X. Каковы причины синдрома Лузина ?

1 1ричина не ясна, НО очевидно латеральная прямая мышца нннервирустся III парой че репных нервов, что приводит к одновременному сокращению медиальной и латеральной прямых мыши. Эта теория объясняет возникновение ретракции глазного яблока и сужение глазной шели.

9. Какие другие признаки могут быть связаны с синдромом Дуэйна?

Синдром Голденхара (Goldenhar), глухота, крокодиловы слезы и колобомы сосудистой оболочки.

10.         Какие состояния необходимо дифференцировать при гинертропии?

•        Myasthenia gravis.

•        Тиреоидпая офтальмопатпи.

•        Псевлотумор глазницы.

•        Травма глазницы (может привести к ущемлению нижней прямой мышцы). ■ Паралич IV пары черепных нервов.

•        Псевлогипертропия.

•    Косые отклонения —любые вертикальные отклонения без ограничения при пассив ной пробе на подвижность, которые не удается связать с конкретной мышцей при по мощи трехшагового теста. Следует изучить состояние задней черепной ямки с помо щью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

11.         Что такое синдром Брауна (Brown)?

Пациент не может поднять пораженный i iai. находящийся в состоянии приведения. при первичном положении взгляда глаз может быть гииотроиичным (рис. 27-3). Отклонение кверху при отведении не нарушено. Можно заметить компенсаторный поворот головы в сто рону от пораженного глаза с подъемом подбородка. В 10% случаев синдром является двусто ронним. Пассивная проба па подвижность выявляет контрактуру верхней КОСОЙ МЫШЦЫ.

12.         Какова причина синдрома Брауна?

Синдром Брауна бывает врожденным или приобретенным. Причиной может служить ме ханическая рестрикция сухожилия верхней косой мышцы. Синдром может возникнуть в ре зультате травмы. перенесенных операций иди воспаления в области около блока.

13.         Как проводится лечение синдрома Брауна?

Случаи приобретенного синдрома достаточно просто наблюдать, так как возможно спонтанное улучшение. У некоторых пациентов улучшение наступает после инъекции сте роидов вблизи блока верхней косой мышцы. Если в течение 6 мес. улучшения не отмечается. МОЖНО ослабить верхнюю косую мышцу с помощью тенотошш. Некоторые хирурги одно временно с этим выполняют резекнию нижней косой мышцы на той же стороне для профилактики ее гиперфункции после выполненной операции. Пациента следует предупредить. что он не сможет нормально смотреть пораженным глазом к носу и вверх.

14. С какими заболеваниями следует дифференцировать синдром Брауна?

1.   Паралич нижней косой мышцы. Трехшаговый тест выявляет гиперфункцию верхней косой мымшы. чего не бывает при синдроме Брауна. У больных с диплопией, вертикальным отклонением взора в первичном попиши и нарушением положения головы делают тем ото-мню верхней косой мыишм и ш ретракцию контрадатералыюй верхней прямой мышцы. Пассивный тест на ПОДВИЖНОСТЬ не выявляет ее ограничения.

2.                   Двойной /шралвч леваторов. Пациент не может полнить пораженный глаз ни в одной ИЗ позшшп взора. Можно заметить птоз или псевлоптоз. Если в первичной позиции отмечается гипотроиия, то слияние нолей зрения поддерживается положением с приподнятым подбородком. Если при имеющейся гинотропии подбородок пациента не поднят, то имеется амблиопия. Лечение значительного вертикального отклонения или аномального положения головы заключается в резекции нижней прямой мышцы глаза при ее контрактуре, при отсутствии контрактуры выполняют транспозицию медиальной и латеральной прямых мыши в направлении верхней прямой мышцы (операция Кнаппа |Кпарр|).

3.                   Взрывной перелом (компрессионный перелом нижней стенки глазницы при тупой травме) с вовлечением нижней примой мышцы. Анамнез позволяет установить факт такого

Рис. 27-4. Двойной паралич леваторов на левом глазу. Из-за небольшой гинотропии на левом глазу пациент вынужден несколько поднимать подбородок в первичной попиши. (Из: 7as- тап И/. Jaeger ЕЛ: Wills Eye Hospital Atlas of Clini cal Ophthalmology. Philadelphia, Lippincou-Raven. 1995. с разрешения.) повреждения, пассивное тестирование подвижности выявляет ее ограничение. Диагноз подтверждается компьютерной томографией глазнниы.

4. Патологии щитовидной железы. Пассивная проба на подвижность выявляет ее ограничение. косоглазие приобретенное и перемежающееся, можно отметить ретракцию век. Компьютерная томография выявляет гипертрофию глазодвигательных мыши.

15.          Что такое синдром Мебиуса?

Врожденный сип фом с различными аномалиями черепных нервов с V но XII пару. У пациентов может наблюдаться односторонняя или двусторонняя эзотроиия с невозможностью приведения глаз лаже при выполнении приема кукольной головы*. У пациентов также могут отмечаться аномалии конечностей, грудной клетки и языка. Могут возникать существенные проблемы при приеме пиши.

16.          48-летний мужчина перенес операцию резекции медиальной прямой мышцы и ретракции ла теральной косой мышны по поводу сенсорной экзогропии на левом глазу в 35 призматических диоптрий. На следующий день у него возникла экзотрония в 60 призматических диоптрий в пер вичной позиции, и он не может отвести глаз в сторону. Каков диагноз?

Ускользнувшая или потерянная медиальная прямая мышца. Для профилактики лого

осложнения при прикреплении прямой мышны к глазному яблоку важно наложить двойной шов на сухожилия и МЫШЦЫ. Для того чтобы обнаружить мышцу и прикрепить ее в правильном положении, потребуется повторная операция. Если обнаружить мышцу не удается, то для коррекции экзогропии можно использовать транспозицию верхней и нижней прямых мышц.

17.         Пациентка предъявляет жалобы на тнпертронин) правого глаза. Пробы со световым рефлексом и закрытием глаза свидетельствуют о том, что у нее имеется ортофория. В чем может быть дело?

В псевлогпперметрошш. У пациентки может быть вертикальное смешение макуды по причине ретинопатии недоношенных иди токсокароза. Ретракция век правою глаза может вызывать эффект гипертропии. Вертикальное смешение глазного яблока кверху объемным образованием, таким как мукоцсле, может давать аналогичную картину.

18.          Маленький мальчик держит голову в положении с приподнятым подбородком, и кажется, что для рассматривания объектов он, скорее, поворачивает голову, а не глаза. При исследовании у него выявлены плохая подвижность и повороты по веем полям, а также двусторонний птоз. Пассивная проба па подвижность выявила ограничение подвижности всех мышн. Каков диагноз?

Синдром врожденного фиброза. Нормальная мышечная [кань замешается фиброзной в разной степени. Процесс может быть двусторонним или односторонним. Можно обнаружить существенное ограничение или отсутствие вертикальных или горизонтальных движении глаз, что зависит от количества пораженных мыши, а также эзо- или экзотропию. Часто возникает амблиопия. Типичным проявлением заболевания является птоз и положение головы с приподнятым подбородком. Причина шболевания неизвестна. Целью хирургического лечения является восстановление ортофорип при взгляде прямо.

19.          20-летний мужчина без анамнестических указаний на косоглазие предъявляет жалобы па неспособность полностью открыть глаза. Вы обнаружили, что способность к движению и враще нию глазами у него существенно нарушена и имеется двусторонний птоз. При пассивной пробе на подвижность ее ограничения выявлено не было. Каков диагноз?

Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия (ХПНО). Это состояние начинается в детстве с птоза и медленно прогрессирует вплоть до полного пареза век и мышц i лат ( рис . 27-5). Заболемание можсч быть СйОраДИческим пли семенным . У больных , как правило , не развивается диплопия . Для подъема век , возможно , понадобится операция формирования поддерживающей подвески от лобной мышиы .

Рис . 27-5. Хроническая прогрессирующей наружная офтальмоплегия ( Л . В , С . Р ) с двусторонним ПТОЗОМ И ограничением ПОДВИЖНОСТИ глаз во всех направлениях . ( Из : Tasman W, Jaeger ЕЛ : Wills Eye Hospital Alias of Clinical Ophthalmology. Philadelphia. Lippineoti-Raven. 1995. с разрешения .)

20.  Какие другие методы исследования имеют большое значение ?

Проверьте наличие нарушений пигментации сетчатки и назначьте электрокардиографию , чтобы ИСКЛЮЧИТЬ нарушении проведения в миокарде . Триада , состоящая из хронической прогрессирующей наружной офтальмоплегии , пигментных нарушений в сетчатке и кардиомиопатии . известна как синдром Кирнса - Сейра (Kearns-Sayre) ( рис . 27-6). Для про -

Рие . 27-6. У пациентов с синдромом Кирнса - Сейра ( А и В ) пигментные нарушения могут вовлекать как ЮНу макулы , гак и периферические Отделы сетчатки . ( Из : Tasman W, Jaeger ЕЛ : Wills Eye Hospital Alias ol Clinical Ophthalmology. Philadelphia. Lippincoit-Raven, L995. с разрешения .) филактики внезапной смерти пациенту может потребоваться имплантация электрокарлио - СТИМулятора . Наследование осуществляется через материнскую митохонлриальную ДНК .

2 1 .       Какие другие заболевания могут сочетаться с хронической прогрессирующей наружной оф тальмоплегией ?

1.   Абеталипопротеинемия ( синдром Бассена—Корнцвеига /Bassen — Kornzweig/). У пациентов наблюдаются пигментные изменения сетчатки , аналогичные пигментной дегенерации сетчатки , диарея , атаксия и другие неврологические симптомы .

2.                     Болезнь Рефсума (Refsum). У больно ! о отмечается синдром , подобный пигментной дегенерации сетчатки , с повышением уровня фи таповой кислоты . Также могут иметься неврологические симптомы .

3.                     Окулофариигеальиая дистрофия . У папистов отмечается нарушение глотания . Состояние может наследоваться как аутосомно - ломнпантное .

22.       32- летняя женщина жалуется на эпизодическое двоение в глазах , которое чаше возникает к концу дня . К вечеру веки существенно опускаются . При пробуждении она этих проблем не ис пытывает . Каков диагноз ?

Вам следует подумать о myasthenia gravis. Попросите пациентку смотреть на потолок в течение нескольких минут , сохраняя вертикальное положение головы , п проверьте , пебудетди при этом усиливаться птоз . Сравните силу круговой мышцы до проведения пробы и после нее . Косоглазие обычно варьируется . Myasthenia gravis - аутоиммунное заболевание , кото - рос может возникнуть в любом возрасте . Вырабатываются антитела , направленные против анетилхолиновых рецепторов . Заболевание бывает чисто офтальмологическим или системным . Спросите , петли у пациентки сложностей при глотании или дыхании . Диагноз подтверждается при положительной тензилоноиой пробе и обнаружении антител к аиетилхоли - НОВЫМ рецепторам . Также необходимо проверить состояние щитовидной железы , так как нередко шипи каст се сопутствующее поражение . Важно выполнить компьютерную томографию средостения для исключения тимомы . Лечение проводится с помощью пероральных аистилхолинэстеразных препаратов , таких как пиридостигмин . кортикостероидов и имму - нодепрессантов .

23.        Как выполняется тензилоновая проба ?

Внутривенно введите 0,2 мл эдрофонпя хлорида (Tensilon). Наблюдайте за пациентом в течение I мин . Если происходит уменьшение птоза или ДИПЛОПИИ , то проба считается положительной . Улучшение можно заметить и поданным электромиографии ( ЭМГ ). Если нежелательной реакции па вещество или положительной пробы не выявляется , то можно ввести еше 0.4 мл и подождать еще 30 с . При отсутствии реакции можно ввести еще 0.4 мл . Если В течение последующих 2 мин реакции нет , то проба считается отрицательной . Однако отрицательный резудьта 1 пробы не позволяет исключить диагноз . Так как во время пробы может развиться холииергический криз , следует держать наготове 0.4 мг атропина для внутривенного введения .

24.        Какие состояния могут имитировать Myasthenia gravis?

•       Синдром Итона—Ламберта (Eaton-Lambert) - иаранеопластический синдром при карциноме различной локализации , обычно при карциноме легких .

•       Лекарственные средства , такие как пенипилламин или аминогликозиды .

•       Патология щитовидной железы — развивающееся косоглазие .

•       Воспалительный псевдотумор глазницы - также вызывает развитие косоглазия , но отличается возникновением болей при движении глаз и экзофтальмом .

•       Отрыв мышпы - леватора - причина птоза , который не изменяется при утомлении .

•       Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия - нет колебаний в течение дня . тепзилоповый тест обычно отрицательный .

25.        Что такое врожденная глазная моторная анраксия ?

При этом редком заболевании папист не способен производить нормальные произвольные горизонтальные движения глаз > Для смены горизонтальной фиксации папист производит повороты головы , избыточные по отношению к фиксации . После установки фиксации голова снова поворачивается в противоположную сторону . Вертикальные сакка - шчеекпе движения глаз нормальны , но нарушен вестибулярный и оптокинетический нистагм . Может возникать косоглазие .

26.        Пациент предъявляет жалобы на диплопию . При исследовании справа у него отмечаются признаки пареза III, IV и V черепных нервов . Что может вызывать множественный паралич гла зодвигательных нервов ?

Любой процесс , повреждающий кавернозный синус и / или верхнюю глазничную щель , включая :

•       артериовенозиую фистулу - каротидно - кавернозиую или дуро - кавернозную :

•       тромбоз кавернозного синуса ;

•       метастазы опухолей в кавернозный синус ;

•       злокачественные новообразования кожи с перииевральиым распространением на кавернозный синус ;

•       кровоизлияние в гипофиз — у пациентов развиваются тяжелая головная больи двусторонние симптомы снижения зрения . Требуется неотложное начало введения кортико - стероидов и консультация нейрохирурга ;

•       интракавернозпую аневризму ;

•       мукоромпкоз - более вероятен у при диабете , в особенности при кетоапилозе . у любого ослабленного больного или при иммунодефиците . Ишите струи в носу и на нёбе . Необходима неотложная консультация оториноларинголога лля удаления образования ;

•       опоясывающий лишай :

•       синдром Толоза—Хаита (Tolosa-Muni) - острое идиопатическое воспаление верхней глазничной щели ii.ui передних отделов пещеристого синуса ( диагноз ставится методом исключения );

•         мукоцеле:

•       менингиому ;

•       карциному носоглотки .

Множество вариантов параличей черепных нервов могут возникнуть и при поражении ствола головного мозга , и при карпппоматозпом менингите . Параличи черепных нервов могут имитировать такие процессы , как :

•       Myasthenia gravis;

•       хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия ;

•       поражения глазницы , например , при иатолоши нппоиилиой железы , псевдотумор или опухоли ;

•       Прогрессирующий иадъядерный паралич;

•       синдром Гпйеиа - г > арре ( Ош 11 ап 1- ВаггеУ .

27.        Что такое синдром Парино ?

Синдром Парино известен также как дорсальный синдром среднего мозга , он характеризуется на / гьядерпым параличом взора с ядерным парезом взора и нарушениями зрачковых реакций . Снижена способность к активному взгляду вверх , но при пробе кукольных глаз подъем глаз отмечается . Попытки взгляда вверх приводят к ретракиионно - конвергепцион - ному нистагму и расширению глазной шели ( симптом Колье |Collier|). Зрачки умеренно расширены и не реагируют на свет , но нормально реагируют на аккомодацию .

28.        Назовите причины , вызывающие синдром Парино .

У детей самыми вероятными причинами являются опухоли эпифиза н стеноз водопровода . У взрослых - лемиелинпзпруюшие заболевания , инфаркты и опухоли .

29.        Опишите клиническую картину при чежъядерной офтальмоплегии .

Молодая жснишиа с перенесенным невритом зрительного нерва предъявляет жалобы на двоение изображения при взгляде в одну сторону . Она не может приводить глаза при попытке взгляда в противоположную сторону , и у нее выявляется горизонтальный нистагм приводимого глаза . Отведение и конвергенция нормальны . Состояние может быть как одно -, так и двусторонним . Экзотропия возникав ! при двустороннем характере поражения .

30.       Где расположено поражение ?

В медиальном продольном пучке . Причинами могут быть рассеянный склероз , ишемическое поражение сосудов , опухоль ствола головного мозга и травма .

28. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОСОГЛАЗИЯ

1.      Как выполняется проба на пассивную подвижность глазного яблока ?

До начала операции на оба глаза устанавливают вскорасширитсли , С помощью одно - или двузубого пинцета захватывают конъюнктиву у лимба . Глаз двигают горизонтально и вертикально . Сила сопротивления , возникающая при лих движениях , сравнивается с той . которая ожидается в норме , и с сопротивлением таким же форсированным движениям на втором глазу .

2.      Для чего выполняется проба на пассивную подвижность глазного яблока ?

Пассивные движения глазного яблока выполняют для выявления тугих мыши или ограничения ПОДВИЖНОСТИ глаза . Если пассивные движения указываю ! на контрактуру мышцы . то показана рецессия пораженной мышцы . Например , если больной имеет вертикальное отклонение взора вверх , то можно выполнить рецессию верхней прямой мышцы на стороне шпертропии или нижней косой мышцы другого глаза . Если при пассивных движениях обнаруживают трудность с отклонением кверху второго глаза , то предпочтительным вариантом лечения будет рецессия нижней прямой мышцы .

3.     Как определить , сколько мыши нужно подвергнуть рецессии для коррекции горизонтального или вертикального косоглазия ?

Количество мыши , подвергаемых рецессии или резекции , определяется углом косоглазия . В то время как косоглазие небольшой степени ( менее 20 литр ) можно устранить опера - швио только на одной мышие . более значительные отклонения могут потребовать операции на трех или четырех прямых мышцах . Большинство крупных руководств содержат таблицы с данными о том , какой объем вмешательства показан в зависимости от угла косоглазия (Hi - меренного в призматических Диоптриях ). Таблицы указывают , на скольких мышцах нужно производить вмешательство , и какова должна быть степень рецессии или резекции .

4.      Что следует выполнить сначала во время операции резекции - рецессии : резекцию или рецес сию ?

Сначала выполняют рецессию . При резекции мышцу укорачивают и затем подтягивают кперели . к месту первоначального прикрепления . Эта процедура создает натяжение резецируемой мышцы , делая прикрепление ре зонируемой мышцы к месту прикрепления шрулни - тсльным . Выполнение рецессии пораженной мышпы первым этапом операции снижает натяжение . оттягивающее глазное яблоко от резецируемой мышпы . после чего резецируемую мышцу легче перенести к месту прикрепления и затянуть на ней швы .

5.      Какую мышцу следует оперировать в первую очередь при выполнении операции на прямой и косой мышце одного и того же глаза ?

Косую мышпу сложнее найти и вылепит па мышечном крючке , чем прямую . Операции по поводу косоглазия приводят к отеку тепоповой капсулы и кровотечению , что может затруднить обзор и сделать выделение косой мышпы более сложной задачей . Следовательно . предпочтительно сначала выполнить вмешательство на косой мышце , когда тепопова капсула и ткани , окружающие косые мышпы . менее отечны и деформированы . Прямые мышпы выделить и зацеггягь крючком горазло проще . С обнаружением нужной " примой мышцы проблем быть не должно , даже при значительном кровотечении и отеке тепоповой оболочки после вмешательства на КОСОЙ мышие .

6.      Какой тин иглы используют для подшивания мышцы к склере ?

Плоская игла с режушпмн поверхностями по бокам снижает риск перфорации глазного яблока . Склера имеет наименьшую толщину (0,3 мм ) непосредственно кзади от места прикрепления прямых мышц .

7.      Что такое регулируемый шов ?

Различные техники наложения и затягивания склеральных швов позволяют смешать мышпу кпереди и кзади в раннем послеоперационном периоде . Если у пациента сразу же отмечается недостаточная или избыточная коррекция , то мышцу можно сдвинуть для исправления этого дефекта . Такая подстройка швов выполняется в течение первых 24 ч после первоначальной операции .

8.      Когда следует использовать регулируемый шов ?

Применение регулируемого шва определяется по усмотрению хирурга . Некоторые врачи предпочитают не использовать их , объясняя это тем . что состояние коррекции , наблюдаемое непосредственно после операции , варьируется и может не соответствовать отдаленным результатам . Другие специалисты применяют регулируемые швы в тех случаях , когда результаты операции сложно npoi по шроилть . как . например , при повторных вмешательствах и ре - стриктивном иди паралитическом косоглазии . Такие швы часто применяют и у пациентов с патологией щитовидной железы .

9.      Что такое операция транспозиции ?

Операция транспозиции , как правило , включает перемещение какой - либо части или всего сухожилия соседней мышпы к месту прикрепления парализованной или ослабленной мышцы . Например , в случае двойного паралича лева торов сухожилия медиальной и латеральной прямых мыши подшиваются с носовой и височной стороны к месту прикрепления верхней прямой мышпы .

10.  В каких случаях показана операция транспозиции ?

Операция транспозиции является методом выбора при существенном ограничении фу НИШИ ОДНОЙ иди более прямых мышц глаза , как при параличе III. VI пар черепных нервов пли двойном параличе левагоров .

11 .  Как осуществляется лечение типов косоглазия А и V?

При гиперактивности косой мышцы глаза следует ослабить соответствующую косую мышцу . Ослабление нижней косой мышцы исправляет вариант V. тогда как ослабление верхней косой мышцы - вариант А . При нормальной функции косых мыши выполняют низведение или подъем горизонтальных прямых мыши . Медиальные прямые мышцы перемешаются в сторону вершин * А иди V, латеральные прямые - в противоположном направлении ( рис . 28-1). Например , для лечении изотропии типа V без итеративности косых мышц производится рецессия медиальных прямых мышц и низведение их ( перемещение вниз ) па половину ширины сухожилия .

Рис . 28-1. Перемещение горизонтальных прямых мыши при лечении косоглазия типов А и V.

1 2.        Какой вариант операции показан при синдроме Брауна ?

При синдроме Брауна врожденное укорочение или тугое сухожилие верхней косой мышцы создает механическое препятствие подъему глазного яблока в состоянии приведения . что подтверждается во время операции с помощью исследования пассивной подвижности глаза . Синдром Брауна лечат хирургически путем тенотомии верхней косой мышцы , рецессии или удлинения сухожилия .

13.        Каковы показании для операции при синдроме Ьрауна ?

Гипертропия при первичной позиции иди нарушение положения головы ( поворот лица или поднимание подбородка ).

14.              Перечислите наиболее частые осложнения хирургической коррекции косоглазия.

-  Инфекция.         Ишемия переднего сегмента.

Перфорация екдеры.         ■ Ускользание мышцы.

Гранулема в месте разреза.             ■ Потеря мышцы.

Слипчпвый синдром.        • Операция не на той мышце.

15.        Каковы сими юмы инфекционного осложнения после оперативного лечения но ПОВОД косо глазия ?

Инфекция может протекать в виде целлюлита . субконыонктииального абсцесса иди знло - фтальмита . Целдюднт - самое распространенное осложнение , встречается примерно I случай на 1000-1900 операций . Обычно он возникает на 2 — 3- й день после операции . Самыми распространенными симптомами будут выраженный отек и боли . При подозрении на цел - люлит необходимо незамедлительное лечение системными антибиотиками и внимательное Исследование для исключения энлофтальмнта .

16.        Каковы симптомы эндофтальмита после коррекции косоглазия в педиатрической практике ?

Симптомы лшофталь мига обычно возникают через 1-4 дня после операции и включают сонливость , асимметричное покраснение глаз , отек век п лихорадку . При возникновении эндофтальмита н послеоперационном периоде вместо ожидаемого естественного уменьшения отека и гиперемии происходи ! усиление этих проявлении . Обследование выявляет ослабленный рефлекс с глазного дна и признаки Битрейта . При подозрении на эндофталь - мпт необходимы незамедлительная диагностика и лечение .

17. Что необходимо сделать , если вам кажется , что , накладывая склеральный шов , вы перфорировали глазное яблоко ?

Если есть подозрение на перфорацию склеры , прямо в операционной по завершении операции необходимо выполнить непрямую офтальмоскопию . Если при офтальмоскопии выявлена перфорация сетчатки , показана консультация специалиста по заболеваниям сетчатки или повторная непрямая офтальмоскопия . Лечебная тактика в этой ситуации спорная . В то время как некоторые хирурги рекомендуют лечение с помощью криотерапии или непрямой лазеркоагуляпии , другие предпочитают проводить динамическое наблюдение . Считают , что отслойки сетчатки после перфорации склеры образуются редко . В то же время криотерапия может увеличить риск отслойки сетчатки за счет СТИМУЛЯЦИИ и вменений стекловидного тела . У больных , предрасположенных к отслойке сетчатки ( например , при миопии высокой степени ), к лечению перфорации сетчатки во время операции но поводу косоглазия следует отнестись очень серьезно . Некоторые специалисты по хирургии косоглазия полагают , что перфорация склеры увеличивает риск эндофтальмита . и поэтому рекомендуют выполнять профилактическую инъекцию антибиотиков подтснонову капсулу при перфорации гла того яблока .

1 Й . Что такое ускользнувшая мышца ?

Мышца расположена внутри влагалища . Во время операции на прямой мышпе в шов можно по ошибке захватить только ее влагалище . После того как МЫЩЦВ оказывается снова прикрепленной к глазному яблоку , она может ускользнуть кзади внутри этой капсулы . Результатом этого будет дальнейшее ослабление мышцы и соответствующее ему отклонение глаза . Например , если ускользание мышцы произошло при рецессии медиальной прямой мышцы по поводу эзотропии . на пораженном глазу со временем разовьются экзотропия и ограничение отведения .

19.        Как предотвратить ускользание мышцы ?

При прошивании мышцы на кажтом из ее концов делают замыкающие швы . Эти швы следует накладывать через всю толщину мышпы перпендикулярно месту ее прикрепления . с захватом сухожилия , а не тангенциально . Тангенциальное наложение шва может привести к захвату только влагалища мышпы .

20.        Что такое синдром контакта ?

Жировая ткань глазницы отделяется от глазного яблока тсноновой капсулой . При образовании отверстия в части тсноновой капсулы , которая отделяет жировую ткань от склеры , жировая клетчатка может продавиться через это отверстие и прийти в соприкосновение с глазом . Такое плотное прилегание нередко приводит к ограничению движений глаза . Лучшим методом лечения этого состояния является его профилактика . Жировая ткань глазницы окружает экватор глазного яблока , не доходя до лимба 10 мм . Необходимо соблюдать осторожность , для того чтобы не прорезать генонову капсулу более чем в 10 мм oi лимба .

21.        Каким образом хирургическое лечение косоглазия может привести к ишемии переднего сегмента ?

Передние ресничные артерии сопровождают прямые мышпы глаза. Они проникают через склеру в местах прикрепления мышц, внося существенный вклад в кровоснабжение переднего сегмента глаза. Во время стандартной операции по поводу косоглазия передние ресничные артерии пересекают вместе с прямыми мышцами.

22.  Как избежать ишемии переднего сегмента?

Можно избежать ишемии, оперируя не более двух прямых мыши на одном глазу за одно вмешательство. Также можно попытаться выделить передние ресничные артерии ИЗ мыши и сохранить их. Операции, сохраняющие передние ресничные артерии, выполняют только при высоком риске ишемии переднего сегмента, например у пожилых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или ранее перенесенными операциями

на прямых мышцах.

29. НИСТАГМ

1 .             Что такое нистагм?

Повторяющиеся движения глаз, обычно маятиикообразные, в горизонтальной плоскости, с быстрым скачком в одном направлении. Часто нистагм является чисто вертикаль ным, в других случаях он может быть ротаторным, и в редких случаях наблюдается сочетание mix лвух вариантов. ( ам герм и и во шик и I описания ре (кого движения головы сонного че ловека. Голова сонного студента медленно опускается в сторону, а затем вновь принимает прямое положение, начиная движение с резкого скачка.

2.       Перечислите основные типы нистагма.

1.   Вестибулярный нистагм вызывается патологией вестибулярной системы. Характер ным признаком является симметричность нистагма во всех полях зрения и линейность мед-денного компонента.

2.                     Латентный нистагм — врожденный вариант нистагма, проявляющийся только при утрате бинокулярного зрения пли когда пациент полагает, ЧТО ОНО утрачено. Медленная фаза характеризуется уменьшающейся скоростью движения, а в быстрой фазе отмечается толчок в сторону фиксирующего глаза. При утрате бинокулярного фения нистагм называется мани фестным латентным нистагмом.

3.   Амавротический нистагм я вдается не вариантом истинного повторяющегося нистаг ма. а блужданием глаз, как если бы больной искал какой-либо объект.

4. Идиопатический детский нистагм - вариант заболевания , который наблюдают большинство офтальмологов . Он часто сочетается с глазным и системным альбинизмом , высокой степенью астигматизма и разнообразной патологией сетчатки . Установить диагноз поможет типичное течение заболевания .

3.      Как протекает типичный случай идиопатического детского нистагма ?

В возрасте 3 мес . у паппента возникают широкие раскачивающиеся движения глаз , нередко ребенка считают слепым . Около Х -12 мес . проявляются небольшие маятиикообраз - ные движения и восстанавливается некоторый контроль Нал фиксацией взора . Зачем , в возрасте 1.5 — 2 лет , развивается нистагм взрослого с характерной для него нулевой юной .

4.      Что такое нулевая юна при идиоматическом детском нистагме ?

Нулевая зона - это направление взгляда относительно координат глазницы , которое минимизирует амплитуду и частоту нистагма . Так как это положение глаза , минимизирующее нистагм , обеспечивает лучшее зрение , то пациенты часто используют его . придавая голове типичное положение .

5.      Одинакова ли нулевая юна на каждом глазу ?

Да , но есть одно исключение . Если пациент обнаруживает , что он способен сводить глаза . вызывая при этом эзотрошпо ( синдром блокады нистагма ), то у него может развиться перекрестная фиксация , а нулевая зона на КАЖДОМ глазу будет соответствовать положению аддукции . Состояние таких пациентов после хирургической коррекции косоглазия обычно не остается стабильным . Часто происходит недостаточная или избыточная коррекция .

6.      Какие существуют подтипы детского идиопатического нистагма ?

Главным и самым распространенным подтипом является периодический альтернирующий нистагм , при котором нулевая точка перемещается маятиокообразно в горизонтальном направлении в течение периода времени от 30 с до 6 мин ( см . вопрос 21).

7.      Имеют ли больные со сниженным зрением одинаковый естественный ход формирования волн нистагма ?

К сожалению , да . Необходимо внимательно обследовать больных на предмет альбинизма . ахроматопсии , врожденного амавроза Лебсра (Leber), гипоплазии диска зрительного нерва и задержки развития зрительной системы .

8.      Связан ли какой - либо характерный вариант нистагма с конкретной патологией глаза ?

На сегодняшний день известен только варьирующий нистагм при ахроматопсии , который несколько отличается от других вариантов тем . что развивается лишь в косом направлении .

9.      Означает ли появление нистагма , что пациент слеп ?

Иск напротив , для возникновения нистагма необходимо иметь в настоящем или в прошлом некоторое зрение .

10.        Ч го такое двигательный нистагм ?

Двигательный нистагм - устаревший термин , которым описывали нистагм , несвязанный с какими - либо нарушениями зрения . Его отличали от сенсорного нистагма , встречающегося при альбинизме или катаракте . В настоящее время применяю ! термин идиопатическии детский . или врожденный , нистагм который можетбытьевязан с другими зрительными проблемами пли же пет . Некоторые типы волнообразных движений имеют диагностическое значение .

1 1.       Каковы особые формы волн нистагма ?

Медленная фаза нистагма наиболее информативна . Быстрая фаза , вероятно , составляет нормальную саккалу ( фиксационное движение глаза ). В медленную фазу может происходить ускорение или замедление движения . Если вовремя меженной фазы скорость увеличивается , то нистагм обычно расценивают как идиопатический детский нистагм . Если в медленную фазу происходит замедление , то этот нистагм расценивается как латентный , или манифестный .

12. Отмечаются ли какие - либо варианты нистагма при рождении ?

Да — двусторонний толчкообразный нистагм . Он встречается чаше всего н свидетельствует о хорошем зрении в будущем .

13- Часто приходится слышат ь о нистагме , вызванном нелеченой врожденной катарактой . Имеет ли он отличительные признаки ?

Ответ на этот вопрос неоднозначен . Часто нистагм является типичным идпопатическим детским нистагмом , и ia его течением просто наблюдают . Если у больного возникают блуждающие движения глаз , го следует заподозрить плохое зрение .

14.        Является ли наличие зрения обязательным для развития нистагма ?

Да . но оно может быть ослабленным . Заболевания сетчатки иди системные шболевания могут ухудшать зрение или приводить к слепоте , но типичный идиопатический детский нистагм сохраняется .

15.         Следует ли выполнить магнитно - резонансную томографию , если наблюдается типичная клиническая картина идиоматического детского нистагма ?

Нет . Однако если нистагм несимметричный , то следует рассмотреть вопрос о наличии у больного кивательного спазма . Киватсльный спазм состоит ИЗ триады : I ) односторонний или двусторонний асимметричны ]! нистагм , 2) киватсльиые движения головы . 3) кривошея ( тортиколлис ). Книги ел ьный спазм развивается в возрасте 4 — 12 мес . симптомы обычно исчезают полностью в течение первых двух лет после появления . Этиология заболевания неизвестна , нос неврологической точки зрения паписты остаются здоровыми . Однако поскольку глиома хиазмы может имитировать киватсльный спазм , показана МРТ .

16.        Разовьется ли у больного привычное положение головы с приподнятым или опушенным под бородком , если у него имеется вертикальный нистагм ?

Да . У больного разовьется определенное положение головы , соответствующее нулевой точке , аналогично пациентам с горизонтальным нистагмом . Нулевая точка соответствует медленному движению нистагма . Следовательно , у больного с нистагмом , направленным вниз . фемие будет хуже при взгляде вверх , пулевая точка будет внизу , а привычным положением головы будет подъем подбородка .

17.        Наблюдается ли наклон головы у пациентов с вращательным идиоматическим детским нис тагмом , соответствующий направлению вращения ?

Иногда . Необходимо провести тщательный осмотр на щелевой дампе для выявления торсионного нистагма .

18.         С помощью какого метода можно диагностировать торсионный идиопатический детский ни стагм и наблюдать за ним ?

Самым чувствительным методом диагностики является изучение состояния радужки на щелевой лампе .

19.        Всегда ли ось торсионного нистагма совпадает со зрительной осью ?

Нет , и имеющиеся исключения могут вызвать трудности при диагностике . Если ось вращения совпадает с осью зрения , то глаза вращаются по часовой стрелке или против нее вокруг объекта , фиксированного в центральной ямке ( по оси зрения ), и зрение ухудшается ЛИШЬ незначительно . В действительности нистагм часто остается нераспознанным до иследования радужки или лиска зрительного нерва . Если ось вращения смешена влево ( например , к левой брови ), у пациента будут наблюдаться компоненты горизонтального и вер - тикальиого нистагма .

20.        Когда развивается вращательный нистагм - в позднем детстве или позже ?

И в позднем детстве , и позже . Если нистагм асимметричен , то наиболее вероятно , что ОН вызван патологией среднего мозга . Чаше всего вращательный нистагм присутствует постоянно при этих заболеваниях , но не диагностируется .

21.       Что является переменным при периодическом альтернирующем нистагме ?

Нулевая точка . Понаблюдайте за тем . как пациент читает знаки таблицы для определения остроты зрения .- он будет менять положение головы , чтобы улучшить остроту зрения . направляя голову таким образом , чтобы зрительная ось оставалась в нулевой зоне .

22.                             Какова продолжительность одного никла при периодическом альтернирующем нистагме ? Чаще всего около 90 с . однако продолжительность цикла может составлять от 30 с ( самый короткий ) ДО 6 МИН ( самый продолжительный ).

23.             Часто ли сочетается врожденный периодический альтернирующий нистагм с другими офтальмологическими заболеваниями ?

Да . Самым распространенным вариантом сопутствующей патолоши является альбинизм - и чаще всего он остается нераспознанным . Внимательно проверьте его отсутствие .

24.        Указывает ли наличие приобретенного периодического альтернирующего нистагма на пато логию нейтральной нервной системы ?

Да . но будьте осторожны . Нередко нистагм остается иедиагноетированным . если пани - ент хорошо компенсирует его наличие положением головы . Если он является истинно приобретенным . то зачастую возникает вследствие патологии среднего мозга .

25.        Отвечает ЛИ приобретенный периодический альтернирующий нистагм на медикаментозную терапию ?

Да . Нередко помогает баклофен .

26.        Отвечает ли врожденный периодический альтернирующий нистагм на какие - либо препа раты ?

До настоящего времени сообщений об лом пег .

27.             В чем опасность того , что не поставлен диагноз периодического альтернирующего нистагма ? При выполнении операции Ксстснбаума (Keslenbaum) или Андерсона (Anderson) ( например , по поводу поворота головы , сопровождающего эксцентрично расположенную нулевую точку при идиопатическом детском нистагме ) возникнет более выраженный поворот головы в противоположную сторону .

28.             Какие существуют методы хирургического лечения периодического альтернирующего нистагма ?

Лучшим вариантом операции является значительная рецессия всех четырех прямых мыши с несколько большей рецессией латеральных мыши по сравнению с медиальными .

2 ° . Большинство пациентов с детским идиоматическим нистагмом имеют лучшее зрение вблизь , чем вдаль . Почему ?

У большинства пациентов отношение аккомодационной конвергенции к аккомодации ( АК : А ) приводи ! к возникновению экзофории вблизи . Для преодоления этой   жюфорип пациент должен использовать фузмоиную конвергенцию , которая сглаживает нистагм и улучшает зрение .

30.       Учитывая , что конвергенция улучшает зрение , следует ли использовать рассеивающие лин зы для стимуляции аккомодационной конвергенции ?

Пег . Только фузиониан конвергенция , т . е . возникающая при преодолении экзофории . демпфирует нистагм . Аккомодационная конвергенция не уменьшает нистагм и даже работает против пациента , увеличивая требования к аккомодации , и может привести к удалению ближайшей точки ясного зрения с ухудшением остроты зрения вблизи .

31.      Помогают ли бифокальные очки подросткам с детским идиоматическим нистагмом ? Нередко помогают . Если аккомодация не может обеспечить достаточно близкое к глазу

положение ближайшей точки ясного зрения ( с сопутствующим увеличением и нарастанием экзофории ), то бифокальные очки принесут значительную пользу .

32.       Типична ли светобоязнь при детском идиоматическом нистагме ?

Нет . Если вместе с нистагмом отмечается светобоязнь , и идите ахроматопсию .

33.       Отмечается ли фотофобия у пациентов с альбинизмом ?

По большей части нет . Однако некоторые альбиносы не люб > п чрезмерно яркий свез . и в некоторых случаях помогаю ! очки с окрашенными линзами .

34.        Возможно , вы слышали , что контактные линзы уменьшают нистагм . Помогают ли они на самом деле ?

По большей части , нет . Однако необходимо помнить , что у многих пациентов с нистагмом имеется существенный астигматизм . При его наличии пациенту могут помочь ториче - скис контактные линзы , в особенности если нулевая зона расположена эксцентрично в тех точках , где очки вызывают искажение изображения . Обычно контактные линзы помогают в течение непродолжительного времени , после чего пациенты адаптируются к ним и вновь возвращаются к первоначальному состоянию .

35.       Многие пациенты с нистагмом имеют зрение около 0,4 и желают преодолеть магический барьер 0,5 доя получения водительских прав . Что вы можете сделать , чтобы помочь им ?

R большинстве случаев с точки зрения ОСТрОТЫ зрения эти пациенты могут успешно и безопасно управлять автомобилем . Если проецировать на жран всю таблицу для определения остроты зрения и просить пациента прочесть самую верхнюю строчку , по мере того как будет уменьшаться размер шрифта , вы обнаружите , что у многих пациентов острота зрения улучшилась на 1 -2 строчки , следовательно , вы можете дать им заключение об адекватности имеющегося зрения для управления автомобилем .

36.        Что еще , помимо проекции всей таблицы , следует сделать при проверке остроты зрения у пациента с неожиданно плохим зрением ?

Проверьте остроту зрения бинокулярно . Если бинокулярное фение лучше , попробуйте закрыть пефиксируюший глаз линзой +4,0 дптр и попросите больного читать вторым глазом . Иными словами , исключите наличие латентного нистагма .

37.        Как можно клинически отличить выраженный латентный нистагм от детского идионатиче - ского нистагма ?

Если прикрыть один глаз у больного с выраженным латентным нистагмом , направление подергиваний меняется в сторону фиксирующего глаза . В случае детского идиопатического нистагма направление не меняется , независимо от того , какой глаз прикрыт , но направление быстрой фазы нистагма изменится при перехоле на противоположную сторону от нулевой зоны .

30. ЗРАЧОК

1.       Какие мышцы определяют размер зрачка ? Опишите их иннервацию .

Сфинктер радужной оболочки вы зынаст сужение зрачка и инпервпруетси парасимпатической периной системой . Диланпор радужной оболочки расширяет зрачок и иннернируется симпатической нервной системой . Следовательно , при повышении симпатическою тонуса зрачок увеличивается , при возрастании парасимпатической активности зрачок становится меньше .

2.      Проследите ход парасимпатической иннервации зрачка .

Парасимпатические волокна начинаются от ядра Эдингсра—Всстфнли (Edinger — Wesl-phal) в комплексе глазодвигательных ядер . В составе III пары черепных нервов они покидаю ! средний мозг и проходят по субарачноиладьному пространству и кавернозному синусу . Они проходят с нижней частью 11 1 пары внутрь глазницы , где входят в цилмирный узел . Постган - глионарные волокна распределяется по сфинктеру радужки и ресничному телу через короткие ресничные нервы .

3.     Проследите ход симпатической иннервации зрачка ( рис . 30-1).

Нейрон первого порядка расположен в заднем отделе гипоталамуса . Волокна проходят каудалыю и оканчиваются в иптермедиола геральных ядрах спинного мозга па уровне Суш - Тги .

Рис . 30-1. Анатомия симпатических иугей . показаны пути нейтрального нейрона ( первого морилка ), промежуточного нейрона ( второго порядка ) и периферического нейрона ( третьего морилка ). Обратите внимание на близость верхушки легкого к симпатической немочке и нижнему шейному и верхнему грудному гашлимм . ( Из : Moloney, Younge. Mover: Am J Ophlhamol 90:395. 19X0. с разрешения .) также называемых цилиоспинадьным центром Балжа (Budge). Пупилломоторные волокна выходят из спинного мозга и поднимаются в составе симпатической пени , после чего входят в верхний шейным симпатический узел , образующий нейрон второго порядка . Нейрон третьего порядка начинается с постганглионарных волокон перхисю шейного ганглия . Эти волокна проходят с внутренней сонной артерией в переднюю черепную ямку . В кавернозном синусе они оставляют сонную артерию и соединяются с глазной частью V пары черепных нервов и проходят внутрь глазнипы через верхнюю глазничную щель . Симпатические волокна достигают ресничного тела и МЫШЦЫ , расширяющей зрачок , проходя в составе иазо - пилиариого нерва и длинных задних нилиарных нервов .

4. Проследите путь реакции зрачков на свет ( рис . 30-2).

Реакппм зрачков на свет начинается от палочек н колбочек сетчатки . Афферетмые иу - пилломоторные нервы проходят в составе зрительного нерва и частично перекрещиваются в области хиазмы . Затем они проходят в составе зрительных трактов и достигают наружного

Рис . 30-2. Путь зрачкового рефлекса . ( Из : Walsh F, Hoyt W(eds): Clinical Neuro-Ophilialmolojjy. 3"cd. vol. 1 Baltimore, Williams & Wilkins, 1969. p473. с разрешении .)

коленчатого тела , проходя внутрь ствола ГОЛОВНОГО мозга в составе плеча верхних холмиков . Пупилломоторные волокна синаптически соединяются с претектальными ядрами , которые в дальнейшем проецируются в равной степени на ипеплатеральное и коптралатеральное ялро Эдингсра— Вестфаля . Зрачковые волокна проходят в составе ill пары черепных нервов и нннервируют сфинктер радужки , который вызывает сокращение зрачка , по механизму . описанному в ответе на вопрос 2.

5. Что такое афферентный зрачковый дефект ? Как его можно выявить ?

Для выявления относительного афферентного зрачкового дефекта используется тест с колебаниями источника света . Если вы светите в один глаз здоровою человека , то оба зрачка сужаются одинаково . Если вы переводите свез с одного глаза на другой , го зрачки не меняются в размерах или сужаются в минимальной степени . У больного с относительным афферентным зрачковым дефектом пораженный глаз реагирует так , как если бы па пего падал более Тусклый свет , чем на нормальный глаз , следовательно , оба зрачка будут сужаться в меньшей степени , если свет падает па пораженный глаз . Поэтому если вы светите в правый глаз пациента с относительным афферентным зрачковым дефектом палевом глазу , то оба зрачка сужаются . Если вы переводите свет на левый глаз , то свет воспринимается как более гусклый , и зрачки расширяются . Обратите внимание , что речь идет об относительном афферентном зрачковом дефекте ( ОА ЗД ), ч го указывает на различие в реакции зрачков между двумя глазами . Однако относительный афферентный райковый дефект может отсутствовать , если оба глаза поражены в одинаковой степени .

Рис . 30-3. ОАЗД на леном глазу . А . При тусклом освещении оба зрачка равны . И . Спет направленный на левый глаз , приводит к частичному

и ограниченному сужению на каждом глазу . С Свез , направленный на правый глаз , выминает быструю и нормальную реакцию па обоих глазач . I). быстрое перемещение снега на ЛеВЫЙ глаз ВЫЗЫВВет расширение ооопч [ рачков . (Hi: Tasman И /. JaegerEA: Wills Eye l-lospiuil Alias of Clinical Ophthalmology. Philadelphia. Lippincoit- Raven. 19%. p 297. с разрешения .)

6.           Поражение каких анатомических зон приводит к афферентному зрачковому дефекту? Поражение любом mj составляющих афферентного пути ЗрЗЧКОВОГО рефлекса (т.е. сет чатки. зрительного нерва, перекреста, зрительного тракта или волокон, проходящих от зри тельного rpajcra к претектальным ядрам) может вызватьОАЗД. Зрачковые волокна покидают фителъный тракт до латерального коленчатого тел а, след овательно, поражение латерально го коленчатого тела не будет приводить к ОАЗД. Поражение сетчатки может вызвать ОАЗД только в том случае, если оно является относительно большим. Поражение зрительного не рва вызывает ОАЗД на том же глазу. Поражение хиазмы может давать ОАЗД только в том случае, если один и з нервов поражен в большей степени, чем другой. Поражение зрительно го тракта вызывает ОАЗД на глазу с наибольшим дефектом поля зрения. В типичных случаях у пациентов с объемным образованием зрительного тракта ОАЗД возникает на том же глазу, а ишемичеекие повреждения вызывают ОАЗД на втором глазу. Поражение в области ствола мозга в зоне прегекталышх ядер может вызвать ОАЗД без дефектов поля зрения.

7.       Что такое анизокория? Как следует проводить обследование пациента с анизокорией?

Анизокория - это различие в размерах зрачков. У любого больного с анизокорией следу ет измерить размеры зрачка как при сумеречном освещении, так и при ярком свете. Если анизокория более выражена при ярком свете, то нарушение имеется там. где зрачок шире. обычно из-за нарушения парасимпатической иннервации. Если анизокория более выражена при сумеречном освещении, то аномальный зрачок имеет меньшие размеры, так как он плохо расширяется обычно из-за дефекта симпатической иннервации. Если степень апизо-кории не изменяется В условиях яркой и пониженной освещенности, то анизокория является физиологической, а не патологической.

8.       Между какими состояниями следует проводить дифференциальную диагностику при одно стороннем расширении и арсактивности зрачка?

1.   Паралич III пары черепных нервов.

2.                      Фармакологический паралич (холииолитические препараты, такие как атропин).

3.                      Тонический зрачок Эли (Adie).

4.                      Поражение радужки {такое, как посттравматический разрыв или образование задних сииехий в результате воспаления).

9.       Каковы клинические проявления при параличе III пары черепных нервов?

Третья пара иннервнрует верхнюю, медиальную и нижнюю прямые МЫШЦЫ, нижнюю косую МЫШЦУ глаза и леватор верхнего века. Следовательно, при полном параличе III пары отмечается полный птоз, а глаз отклоняется книзу и кнаружи, он не способен поворачиваться вверх, вниз или медиально. Парасимпатические нервы сфинктера зрачка также проходят в составе 111 пары, следовательно, если эти волокна оказываются пораженными, зрачок бу дет расширен и не будет реагировать на свет.

10.          Каковы вероятные причины паралича III пары черепных нервов?

У взрослых самыми вероятными причинами будут: I) мнкрососудпетая ишемия нерва. 2) аневризма (обычно задней соединительной артерии). 3) травма. 4) новообразование. У де тей аневризмы встречаются редко, и в первую очередь следует подумать об офтадьмоплегм- ческой мигрени.

1 1.          Каково значение вовлечения зрачка или сохранения ею функции при параличе III пары че репных нервов?

Нарушение функции зрачка при параличе III пары черепных нервов указывает на ком прессионное поражение, такое как аневризма или опухоль. Сохранение функции зрачка указывает на микрососудистое поражение. Парасимпатические волокна расположены в наружной части нерва и более подвержены внешнему компрессионному воздействию, но менее - ишемии, которая, как правило, развивается по оси нерва.

12.        Какой объем исследований необходимо выполнить пациенту с изолированным параличом III пары черепных нервов с сохранением реакции зрачка ?

В возрасте , соответствующем сосудистому поражению , самой вероятном причиной является микроваскулярная ишемия . Папистов можно просто наблюдать и ожидать , что со временем нарушение положения глаза восстановится . Конечно , следует провести обследование для исключения артериальной гипертеизии и сахарного диабета . Если в течение 3 — 6 мес . не наблюдается улучшения , необходимо визуализирующее исследование нервной системы . Всем больным моложе возраста закономерного поражения сосудов необходима магнитно - резонансная томография . Если результаты сканирования отрицательные , следует рассмотреть вопрос о выполнении других гематологических исследований и люмбальной иуикпип .

13.        Какой объем исследований необходимо выполнить пациенту с изолированным параличом III пары черепных нервов с нарушением зрачковых реакций ?

Прежде всего необходимо ВЫПОЛНИТЬ экстренную магнитно - резонансную томографию . Если ее результаты отрицательные . ТО ДЛЯ исключения аневризмы необходима ангиография сосудов головного мозга . Если М РТ показала отрицательные результаты , то у детей до 10 лет выполнение ангиографии нецелесообразно из - за крайне малой вероятности аневризмы . Эмпирически установлено , что 10 лет - это возраст , раньше которого аневризмы встречаю ! - ся редко .

14.        Что такое тонический зрачок Эди ? Как развивается это состояние ?

Тонический зрачок Эди — постганглионарный дефект парасимпатической иннервации зрачка ( рис . 30-4). Клинические признаки - расширение зрачка , форма которого обычно несколько неправильна , и на щелевой лампе видно сегментарное сокращение радужки . Так -

Ри 30-4. Тонический зрачок Эли на правом глазу . А . Лпизокори , зрачок па правом глазу шире , чем на левом . В . Зрачок правого глаза сокращается при приближении объекта . С . Зрачок на правом глазу плохо реагирует на свет . D. Зрачок на правом глазу существенно сокращается в ответ на закапывание 0,125? г пилокарпина , тогда как левый - нет . ( Из : Tasman W, Jaeger Л /1: Wills Eye Hospital Atlas of Clinical Ophthal mology. Philadelphia. LtppincoH-Raven. 1996. p 297. с разрешения .)

же может наблюдаться диссоциация между реакцией на свет и на аккомодацию с конвергенцией с характерно замедленными и тоническими сокращением и последующим расширением . Это состояние является доброкачественным и чаше всею поражает женщин па втором - четвертом десятилетии жизни .

15.        Как проверить наличие зрачка Эли ?

Тонический зрачок Эдн сокращается в ответ на закапывание разведенного пилокарпина 0,125%. тогда как нормальный зрачок — нет . Это является результатом денерваииоиной ги - перчувствительноети .

16.        Что такое синдром Горнера ?

Синдром Горнера ( Ногпег ) — клинический синдром , характеризующийся пином , миозом и в некоторых случаях анофтальмом ( рис . 30-5). Состояние вызвано нарушением симпатической иннервации глаза .

Рис . 30-5. Синдром Горнера с птозом и мио юм палевом i ли iy. Обратите внимание , что нижнее веко лево го глаза стоит выше , чем нижнее веко на правом глазу . Этот - птоз наоборот вывши нарушением симпа тической иннервашш МЫШЦЫ нижнего века , аналогичной мывше Мюллера .

17.        Каковы причины птоза при синдроме Горнера ?

Птоз при синдроме Горнера вызван уменьшением симпатического тонуса мышцы Мюллера . Мышца Мюллера ответственна за подъем верхнего века примерно на 2 мм . Поэтому птоз при синдроме Горнера умеренный ( приблизительно 2 мм ).

18.         Каковы вероятные причины синдрома Горнера ?

Ход симпатической иннервации глаза обсуждался и вопросе 3. Поражение , локализованное где бы то ни было по ходу этого пути , может вызвать синдром Горнера . Изолированное поражение нейрона третьего порядка обычно не является угрожающим . Поражение нейрона второго порядка более грозное и может быть вьивапо раком верхушки легкого или расслаивающей аневризмой сонной артерии . Изолированные поражения нейрона первого порядка редки . Они возникают при лемпелппизируюших заболеваниях , мозговых сосудистых катастрофах и новообразованиях .

19.               Как проверить наличие синдрома Горнера?

С помощью пробы с кокаином. Кокаин подавляет обратный захват иоралреналина. В норме зрачок расширяется в отпет на закапывание кокаина, тогда как при синдроме Горне ра диаметр зрачка не меняется.

20.                                Какие фармакологические пробы помогают локализовать поражение при синдроме Горнера? Определение локализации повреждения важно, поскольку возможная этнология и по следующая программа диагностически существенно различаются в зависимости оттого, ней рон какою порядка поражен. Гидроксиамфетамин \% вызывает высвобождение адреналина из синапсов нейронов третьего порядка в радужке. Следовательно, при поражении нейрона третьего порядка зрачковой реакции па закапывание гилроксиамфетампна не будет. А при поражении нейронов первого и второго порядка в ответ на закапывание гидроксиамфетамп на произойдет расширение зрачка.

21.                                Что такое диссоциация зрачковых реакций на свет и на аккомодацию с конвергенцией? Ка ковы ее возможные причины?

При диссоциации зрачковых реакций на свет и нааккомоданиюс конвергенцией зрачок не сужается на свез; но сужается при приближении объекта. Причинами могут быть: I) синд ром Эли, 2) синдром сдавления задних отделов среднего мозга (синдром I lapnno), 3) зрачок Аржиля-Робертсона (Argyll-Robertson), 4) слепота вследствие любою произошедшего ранее нарушения афферентной иннервации.

22.         Что такое зрачок Аржиля—Робертсона?

Зрачок Аржиля—Робертсона — суженный, часто неправильной формы, не реагирующий паснет, но имеющий выраженную реакцию на аккомодацию. Причиной синдрома Аржиля— Робертсона является третичный сифилис.

23.         Что такое синдром Парино?

Этот синдром обнаруживается при дорсальном поражении среднего мозга и состоит из: I ) диссоциации зрачковых реакций на свеч и па аккомодацию с конвергенцией. 2) паралича при взгляде кверху, 3) ретракции век.

31. ДИПЛОПИЯ

I. Что такое диплопия?

Диплопия — симптом, при котором [ШЦИСНТ воспринимает два изображения одного объекта. Диплопия может быть монокулярной или бинокулярной. Необходимо проверить,исчезает ли двоение при закрытии одного глаза. Если нет. то у пациента имеется монокулярная диплопия, если да — то бинокулярная.

2.       Перечислите причины монокулярной диплопии.

Для того чтобы найти причину диплопии, начните с определения рефракции, затем последовательно обследуйте структуры глазного яблока с целью выявления:

•       аномалии рефракции: астигматизм является самой частой причиной монокулярной диплопии;

•       халязиона или другого варианта опухоли века, вызывающего неправильный астигматизм;

•       патологии роговины: кератоконуса. неправильного астигматизма;

•       атрофии радужной оболочки, поликорни, широкого ареактивного зрачка:

•       катаракты, подвывиха хрусталика, смешения ннтраокулярной линзы, помутнения

задней капсулы хрусталика;

•     заболеваний сетчатки, которые могут давать мстаморфопсию пли анизэйконию. Учитывайте также возможность психогенных причин.

3.       Каковы причины бинокулярной диплопии?

Причины бинокулярной диплопии могут бы и сгруппированы в три основные категории:

1.        Нейропатические. Патология может быть надъядерной. ядерной или иодъядерной. Симптомы и признаки нередко помогают определить! ом ику поражения, а конкретная лока-

ппания      em   пзюлоппо. Примерами могуч бьпь ннфаркл вследствие ОККЛЮЗИИ СОСУДА, сдавлепие. воспаление, демиелинизапия и дегенерация.

2.                       Миопатические. Патологический процесс может развиваться внутри внутриглазных мыши. Миопатические причины диплопии: воспалительный псевдотумор пли миозит и ти-реоидная офтальмопатия.

3.                       Патология нейромышечного соединения. Основной причиной в этой категории является myasthenia gravis.

4.       Каковы причины интерми ггируюшей диплопии?

Самыми распространенными причинами интермиттируюшей диплопии являются myasthenia gravis. тиреоидиая о(|)тальмопатия. декомпенсированная фория и рассеянный склероз. Кроме того, возможны спазм аккомодации, конвергениионный ретракииоипый нис-1лгм и глазная нейромиотоиия.

5.           Какой важный симптом прежде всего следует оненить при параличе глазодвигательного нерва? Наличие или отсутствие расширенного, ареактивного зрачка. Паралич глазодвигатель ного нерва с вовлечением зрачка является неотложной ситуацией. Необходимо исключить аневризму.

6.       Какой объем исследований следует выполнить больному с параличом глазодвигательного нерва с вовлечением зрачка?

У взрослых выполните магнитно-резонансную ангиографию или спиральную компьютерную ангиографию. Если результаты указывают на наличие аневризмы ИЛИ даже отрицательны. выполните ангиографию. У детей выполните магнитно-резонансную ангиографию независимости от состояния зрачка. Если результаты отрицательные, то обычно детям ангиография не показана.

7.       Почему при формировании аневртмы паралич глазодвигательного нерва поражает зрачок, а при инфаркте нет?

Парасимпатические волокна, мннернпруюшие зрачок, проходят по периферии и дорсо-

мелиа 1ьно по поверхности ш нары черепных нервов, ко! га они прохода всубарахноидаль-

ном пространстве. При компрессионном поражении зги волокна часто поражаются нервыми. Ишемичеекий инфаркт чаше всего развивается в центре нерва, поэтому поверхностно расположенные волокна остаются непораженными,

8.       Какой объем исследований показан при полном параличе глазодвигательного нерва с сохране нием зрачкового рефлекса у пациентов из возрастной группы, для которой характерно поражение мозговых сосудов?

Патологическое образование, сдавливающее центральные отделы III пары черепных нервов с силой, достаточной для формирования полного паралича, должно также оказывать воздействие и на периферические зрачковые волокна, которое вызовет хотя бы незначительное нарушение зрачковых реакций. Если этого не наблюдается, то вероятность аневризмы иди другого компрессионного процесса крайне мала. Пациента можно лечить как при окклюзии сосуда. Диагностическая программа включает, как минимум, измерение артериального давления и уровня глюкозы через 2 ч после пищевой иагружи. Если у больного имеются симптомы гигаптоклеточного артериита, проверьте скорость оседания эритроцитов, назначьте кортикостероиды и выполните биопсию височной артерии, в противном случае повторный осмотр следует назначить через 6 пел. Некоторые врачи назначаю! повторный осмотр чере i 5 дней с целью убедиться в том. что зрачок остался певовлечепным.

9.       Каковы причины изолированных нейронатнй черепных нервов?

Многие иейропатии черепных нервов являются идионатическимн. но причины изолированных черепно-мозговых нейронатнй могут быть установлены.

10.         Как установить паралич блокового нерва при наличии паралича глазодвигательного нерва?

Для определения локализации повреждения у пациента с параличом глазодвигательного нерва важно прицельно исследовать функцию блокового, отводящего и тройничного нервов. Поскольку паралич (II пары часто делает невозможным приведение, проверить функцию IV пары бывает затруднительно. При сохранности функции блокового нерва в то время. когда больной старается посмотреть ВНИЗ и кнутри. на пораженном i.iajy можно заметить поворот кнутри.

11 .         Что еще следует знать о параличе глазодвигательного нерва?

I. И зврашенпая регенерация III пары черепных нервов не возникает после паралича сосудистого генеза (например, диабетической лиолоши).

2.   Первичная извращенная регенерация глазодвигательного нерпа с большой вероятностью указывает на то. что поражение, медленно сдавливающее нерв 111 пары, является инт- ракавернозной мснмш помой пли аневризмой.

3.                       Селективный парез III пары может возникнуть из-за поражения, локализованного в любом месте - от среднего мозга до гла шипы. Паралич верхней ветви включает птоз и не возможность поднимать глаза вверх. Паралич нижней ветви заключается в невозможности смотреть в направлении к носу иди вши. при этом поражается и зрачок. Паралич нижней ветви с вовлечением фачка требует незамедлительного обследования, как описано в вопросе 6.

4.                       При обследовании по поводу диплопии всегда рассматривайте возможность myasthenia gravis или тиреоилной офтадьмопатии. даже если паралич селективно поражает определенный черепной нерв.

12. Опишите трехэтапиую пробу.

Эта проба определяет, вызвана ли гииертропия параличом верхней косой мышцы иди ином причиной.

Этап /. Какой глаз избы точно отклонен? Отклонение вправо вызвано параличом любой ИЗ мыши, обведенных в овал на рисунке 31-1. Определите, какая мышца могла его вызвать.

Этап 3: Увеличивается ли отклонение при наклоне головы влево или вправо? Мышна, выделенная в каждом ИЗ 3 этапов И сеть парализованная мышца. Паралич верхней косой мышцы справа выявляется по увеличению отклонения при наклоне головы вправо. Чтобы определить, является ли паралич блокового нерва двусторонним, можно использовать двойную палочку М j.LioKca ( Maddox). Если наружная цикдоторсия превышает 10°, то имеет место двусторонний паралич верхних косых мышц.

Сне. 31-1. ЛлгарИШ трехнашюй пробы. (Иг. American Academy of Ophthalmology: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Section 6. San Francisco, American Academy оГOphthalmology, 1992-4993, С разрешении .)

13.        Как лучше всего проводить лечение неразрешившегося паралича верхней косой мышцы и следует ли запоминать правила Кнаина ?

Кнани опубликовал свою схему лечения несколько лет начал , многие хирурги используют аналогичные схемы . Помнить детали этой конкретной схемы не нужно , важно понять принцип . на котором она основана . В педом существует три возможных хирургических подхода .

1.   Усиление ( создание складки ) парализованной верхней косой мышпы .

2.   Ослабление ( рецессия ) антагониста - нижней косой мышцы на той же стороне .

3.   Ослабление нижней прямой мышпы на втором глазу .

Обычно хирург оперирует на мышце или мышцах , которые работают в поле взора , где 1 НИЛОПИЯ выражена сильнее всего . Например , ос m отклонение влево при пара иг к - верхнем косой мышцы левого глаза сильнее всего выражено при взгляде вниз , следует рассмотреть вопрос осознании складки верхней косой мышпы левого глаза иди рецессии нижней прямой мышцы правого глаза . Последняя операция может быть предпочтительной , гак как позволяет использован методику регулируемого шва , и при лом нет риска возникновения ятроген - НОГО синдрома Брауна .

14.         Объясните операцию Харады— Ито .

Операция Харады—Ито (Harada-lio) включает смешение передней части парализованной верхней косой мышцы кпереди и латерально . Эта операция применяется прежде всего для коррекции зкзопикдоторсии . но будет исправляй ! и небольшой объем шпердевиацпн . Объем создаваемой ииниклоторсии варьируется , но обычно удается получить хороший результат .

15.         Что еще следует знать о параличе блокового нерва ?

1. Блоковый нерв имеет самую большую протяженность и чаше других черепных нервов поражается при травмах .

2.   Паписты любого возраста с параличом блокового нерва и повышением вертикаль ных амплитуд фузии не нуждаются в дальнейшем обследовании, у них имеется лекомиенси- рованный врожденный паралич блоковых нервов.

3.                       При обследовании по поводу диплопии всегда рассматривайте возможность myasthe nia gravis или тиреоидной офтальмопагии. лаже если паралич избирательно поражает определенный черепной нерв.

16.          Перечислите основные причины недостаточности отведения взора, кроме поражения череп ного нерва.

Ограничение функции внутренней прямой мьшшы:

•         травма (ущемление, повреждение);

•       воспалительный псевдотумор или миозит;

•       поражение глаза, связанное С патологией щитовидной железы. Спазм при рассматривании близкорасположенных объектов. Myasthenia gravis.

17.          Как лечить неразрешившийся паралич отводящего нерва?

1.   Ослабьте ппсилатеральную внутреннюю прямую мышиу с одновременным усилением латеральной прямой мышцы с той же стороны.

2.                          Выполните операцию вертикальной транспозиции.

3.   Одновременно с упомянутыми процедурами можно использовать инъекции ботуло-токенпа (Botox),

18.          Что еще нужно знать о параличе отводящего нерва?

1.   Паралич отводящего нерва может возникать как неспецифический признак повышения внутричерепного давления. Паралич отводящего нерва может также возникать после люмбадыюй пункции.

2.   При двустороннем нарезе отводящих мышц глаза необходимо принять во внимание опухолевую этиологию, рассеянный склероз, субарахпоидадьиое кровоизлияние или инфекцию. Не исключайте их без специальных исследований, объясняя состояние больного инфарктом мозга.

3.                       У детей с двусторонним параличом отводящих нервов рассмотрите вероятность ко соглазия и проверьте симптом кукольных глаз. При парезе проявления синдрома куколь ных глаз будут неполными.

4.           Симпатические волокна третьего порядка, проходя по кавернозному синусу, на непро жителыюм расстоянии сое шняются с отводящим нервом. Снн отводящего нерва указывает на поражение в лой области.

5.       При обследовании по поводу диплопии всегда рассматривайте возможность myasthenia gravis или тиреоидной офтальмопатии. даже если паралич селективно поражает определен ный черепной нерв (об ЭТОМ уже упоминаюсь).

19.          Назовите тонические симнтомокомплексы параличей нервов.

20.        Что такое межъядерная офтальмоплегия ?

Медиальный продольный пучок служит для координации взгляда по горизонтали и несет волокна от ядра отводящего нерва с каждой стороны к противоположному отдел > ядра . иниервирующему медиальную прямую мьпнну . Эта область ствола головного мозга может поражаться демпелннизируюшим процессом , ишемией или опухолью . При попытке взгляда в контралатерадьную сторону возникают ипсилатеральнос уменьшение приведения и кон - трал атерадьный абдукинонный нистагм . На приводимом глазу может снижаться скорость скачкообразных движений , и это может быть единственным проявлением незначительной межъядерной офтальмоплегии . В дополнение к описанным признакам зачастую возникает двусторонняя офтальмоплегия , которая проявляется экзотропией и направленным вверх нистагмом , появляющимися при попытке конвергенции .

21.       Расскажите все , что необходимо знать о поражении глаз при myasthenia gravis.

Характерными симптомами этот заболевания ивдяклея преходящая диплопия и птоз . подозрение на myasthenia gravis увеличивается при суточных колебаниях симптомов . Во время исследования птоз нередко усиливается при продолжительном взгляде кверху , часто нарушена сила круговой мышцы . Миастения может имитировать изолированный паралич любою черепною нерпа или межъядерную офтальмоплегию . Тепзилоновая проба ( с элрофо - ния хлоридом . короткодействующим ингибитором ацетилхолинэстсразы ) сопровождается уменьшением выраженности симптомов myasthenia gravis. Диагноз подтверждается обнаружением антител кацетилхолиновым рецепторам . В его пользу говорит и улучшение состояния верхнего века при наложении на него ледяного компресса на 2 — 3 мин . Мосте установки диагноза дальнейшее обследование включает МРТ грудной клетки и исследование щитовидной железы для исключения сочетаииой тимомы и гинертиреоза . Миастения , которая но своим проявлениям остается чисто офтальмодо ! и ческой в течение двух лет , весьма вероятно , останется таковой и в дальнейшем . Лечение состоит в назначении пролонгированных форм шнпонторованетилхашшэвтеразы , коргикосчеропдои и идазмафереза .

22.        Как выполняется тепзилоновая проба ?

В ширин набирают 10 мг тензилона . Первоначально внутривенно вводят 2 мг раствора и наблюдают за развитием возможных нежелательных реакций иди положительным ответом . Если через 2 мин ничего не происходит , то остаток препарата вводят либо постепенно . либо единым болюсом . Положительный результат пробы проявляется улучшением мимики . положения век иди исчезновением диплопии течение 3 мин после инъекции . Положительный тест с достаточной специфичностью указывает на myasthenia gravis, однако могут быть и ложноотрипательные результаты . После введения тензилона может отмечаться улучшение данных электромиографии. На случай нежелательных побочных реакций (нередко возникают абдоминальные колики или брадикардмя) следует держать наготове атропин.

23.         Что такое недостаточность конвергенции?

Недостаточность конвергенции типично проявляется астенопией и двоением при рас сматривании объектов води ш. Сое тонине диагностируют по наличию икзотропн и на рассто янии 33 см. аномально удаленной ближайшей точке конвергенции (более 3-6 см для пациентов моложе 20 лет; более 12 см для пациентов старше 40 лет) и неадекватной амплитуде фу чин. Пациент может полностью приводить глаз при пробе на конвергенцию, а отклонение фиксировано для конкретного расстояния. Изолированная недостаточность конвергенции редко сочетается с опухолью или другим серьезным заболеванием.

Пациентов лечат с помощью тренировки аккомодации, например фокусировки взгляда на кончике карандаша, который перемещают с расстояния вытянутой руки клипу.

24.         Что такое косое отклонение?

Косое отклонение — это вертикальная девиации, которую нельзя отнести к одной гла зодвигательной мышце или группе мышп. В большинстве случаев состояние сочетается с дру гими проявлениями поражения задней черепной ямки.

25.         Какие другие налъялерные заболевания часто вызывают диплопию?

Прогрессирующий надъядерный паралич вызывает формирование целого ряда систем ных и глазных нарушений подвижности, включая брадикине ипо. осевую ригидность и труд ность вертикальных движений глаз. Если имеется диплопия, ее частой причиной является затрудненная конвергенция. Аналогичным образом, из-за трудности конвергенции, диплопия может наблюдаться у пациентов с паркинсонизмом, болезнью Хантингтона (Huntington) и дорсальным синдромом среднего мозга (Паримо).

26.         Объясните, что такое парез дивергенции.

Пациенты с парезом дивергенции имеют эзодевианию при взгляде вдаль, что вызывает диплопию. Папист ы могут сводить глаза при взгляде вбдизь. Эзодсвиаиия постоянна, движения в горизонтальной плоскости сохранены. Это заболевание является доброкачествен ным и проходит самостоятельно, однако может сочетаться и с инфекцией, и с демиелинизиру- юшими (аболевапиями. и с опухолями. Необходимо выполним, шинельное неврологическое обследование, следует рассмотреть вопрос о выполнении магшпио-резонаиепой томографии. особенно если есть какие-либо симптомы и признаки неврологической дисфункции.

32. НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

1.        Что такое неврит зрительного нерва?

Невритом зрительного нерва называют любое воспаление зрительного нерва. Он бывает идиопатическим или связан с системным заболеванием.

2.       При каких системных заболеваниях может возникать неврит зрительного нерва?

Наиболее часто неврит зрительного нерва возникает при рассеянном склерозе. Однако, хотя и менее часто, неврит зрительного нерва встречается при сифилисе, саркоидозе. болезни Лайма и других коллагеиозах, таких как граиулематоз Вегенера и системная красная волчанка.

3.                      У кого наиболее часто встречается неврит зрительного нерва? Наиболее часто встречается у женшин в возрасте от 15 до 45 лет.

4.                      Каковы типичные клинические проявления неврита зрительного нерва?

Неврит зрительного нерва вызывает острое или подострое снижение зрения, которое может прогрессировать в гечение 10-14 дней. Острота зрения может быть от 1.0 до отсут ствия светоошушения. Однако лаже если острота зрения составляет 1.0. у пациента обычно нарушаемся цветоощущение, контрастная чувствительность, и меняется ИОЯВ ДОЯИЯ. БСЯМ неврит односторонний, отмечается афферентный зрачковый дефект. Диск зрительного нерва может быть нормальным, пли же может быть выявлен его отек.

5.       Какое клиническое исследование является наиболее чувствительным при неврите зритель ного нерва?

Наиболее чувствительным исследованием, результаты которого наиболее вероятно бу дут патологическими у пациента с невритом зрительного нерва, является исследование кон трастной чувствительности.

6.       Насколько часто у пациентов с невритом зрительного нерва встречается боль при движениях глазного яблока?

Боль вокруг глаза или боль, усиливающаяся при движениях глазного яблока, в исследо вании по лечению неврита зрительного нерва (Optic Neuritis Treatment Trial |ONTT|) была отмечена в 92% случаев.

7.       Какие изменения ноля зрения обнаруживают у пациентов с невритом зрительного нерва?

Классический дефект поля зрения при неврите зрительного нерва — это центральная скотома. Однако ONTT показало, что при неврите зрительного нерва могут встречаться лю бые выпадения ноля зрения, включая алтитудпнальпые*, дугообразные, атакжедиффузные.

8.       Охарактеризуйте течение неврита зрительного нерва.

Снижение зрения при неврите зрительного нерва может профессировать и течение 10-14 дней. К этому моменту должна наступи i ь стабили шипя, а вскоре зрение должно начать улучшаться.

9. Какова ожидаемая острота зрения в исходе неврита зрительного нерва?

В ONTT было обнаружено, что через 12 мсс. у 93% пациентов острота зрения составляла 0,5 или выше, у 69% - 1.0 или выше, а у 3% — 0.1 или ниже.

10.          Может ли что-либо свидетельствовать о вероятности плохого исхода в отношении остроты зрения?

ONTT показало, что единственным фактором, который мог свидетельствовать о вероят ности плохого исхода в отношении остроты зрения, являлась низкая острота зрения при об ращении за медицинской помощью. Тем не менее у всех пациентов с исходной остротой зре ния 0.1 или ниже отмечалось некоторое улучшение. Однако через 6 мее. у 5% пациентов острота зрения 0.1 или ниже сохранялась.

11.         Каковы были ЗДШЧЙ ONTT?

ONTT было многоцентровым, рандомизированным, проспективным клиническим исследованием. перед которым стояла задача определить целесообразность лечения пациентов с невритом зрительного нерва кортикостероидами. Вторичной задачей исследования была опенка риска развития рассеянного склероза у больных с невритом зрительного нерва. Пациентов в ONTT рандомизировалп натри группы. Одна группа получала плапебо перорадь-но; в другой группе пациенты принимали прелнизолон внутрь по I mi/ki в гечепие 14лней; в третьей группе больным назначали солюмедрол внутривенно. 250 мг каждые 6 ч в течение 3 дней, а затем прелнизолон внутрь по 1 мг/кг в течение 11 дней.

12.          Какие выводы были сделаны но результатам ONTT в отношении лечения неврита зритель ного нерва?

Ни волной из групп не было статистически значимо более высокой остроты зрения через 6 мес. Однако у пациентов, получавших внутривенно солюмедрол. острота зрения начинала восстанавливаться быстрее. Неожиданным результатом оказалось то. что у пациентов, получавших прелнизолон внутрь по 1 мг/кг в течение Идией. была большая частота рецидивов неврита ipn тельного нерва на том же или на втором глазу. Исследователи сделали вывод о том, что пер- орал ьный прием преднизолона в дозе I мг/кг при неврите зрительного нерва противопоказан.

13.          Какое исследование в наибольшей етепеин свидетельствовало о вероятности развития рас сеянного склероза?

Было обнаружено, что патологические результаты МРТ-скаппрованпя в наибольшей сте пени свидетельствовали о вероятности развития в гечепие 2 лет явной клинической картины рассеянного склероза (рис. 32-1). У пациентов, получавших плацебо, у которых, поданным

МРТ. в начале исследования обнаруживались два пли более перивентрикулярнш очаговых

поражения белого вещества мозга размером не менее 3 мм. вероятность развития в течение 2 лет рассеянного склероза составляла 36%. У пациентов с одним очагом поражения ла ве роятность равнялась 17%, а у пациентов без при знаков поражения она составляла ТОЛЬКО 3%.

14.         Какие другие факторы могли свидетельствовать о вероятности развития рассеянного склероза? Неврит зрительного нерва другого глаза в анамнезе, имевшаяся ранее неспепифнческая

неврологическая симптоматика, принадлежность к белой расе и семейный анамнез по рассеянному склерозу сочетались с повышенным риском его развития. Хотя ранее и сообща лось о том. что молодой возраст и женский пол являются факторами риска развития рассе янного склероза, в ONTT не было показано, что они увеличивают этот риск в течение 2 лет наблюдения.

15.          Какие выводы о влиянии лечения на риск развития рассеянного склероза были сделаны по результатам ONTT?

Результаты ONTT показали, что внутривенное введение солюмедрола значительно снижало риск развития рассеянного склероза в течение ближайших 2 лет. Наибольший поло-

Рис . 32-1. Ham логические данные MPT у пациента с рассеянным склерозом. Классические периненгрику - лирные очаговые поражения белою вещества мозга четко виллы на изображении , полученном с примене нием Т 2.

житедышй эффект был отмечен у больных с патологическими данными МРТ - еканирова - пия . потому что у пациентов с нормальной картиной МРТ - сканпрования частота развития рассеянного склероза была низкой независимо от лечения . Среди пациентов с двумя и более явными очагами поражения рассеянный склероз развился у 36% больных , получавших плацебо ; у 32%. получавших преднизолон . и у 16%, получавших внутривенно солюмелрол . Таким образом , риск развития рассеянного склероза в течение ближайших 2 лет был снижен наполовину при назначении солюмедрола внутривенно . Через 2 года положительный эффект несколько ослабевал , а через 3 года во всех трех группах частота рассеянного склероза была практически одинаковой .

16. Существуют ли какие - либо другие медикаментозные препараты , которые могли бы повлиять на риск развития рассеянного склероза ?

В рамках рандомизированного двойного - слепого исследования по применению препарата авопекс (Avonex) для предупреждения рассеянного склероза у пациентов с высоким риском развития заболевания (Controlled High-Risk Subjects Avonex Multiple Sclerosis Prevention Study |CHAMPS|) было проведено изучение влияния лечения интерфероном бета -1 а ( АВОНСКС ) на риск развития рассеянного склероза у пациентов , у которых первая атака демислинизируюшего процесса вовлекала зрительный нерв , спинной мозг , ствол мозга или мозжечок . У включенных в неследование пациентов отмечалась острая атака демислинизируюшего процесса , а при МРТ выявлялись два или более поражений мозгового вещества диаметром 3 мм или более , причем , как минимум , одно из них располагалось неривент - рикулярно или имело овальную форму . Все пациенты получали I г метилпреднизолопа внутривенно в течение 3 дней с пере волом на иероральный прием преднизалона с постепенным снижением дозы . Затем их рандомпзировали на группу , получавшую I раз в неделю внутримышечную инъекцию авонекса . и группу , получавшую плацебо . Результаты показали , что через 3 года вероятность развития явных клинических проявлений рассеянного склероза была значительно меньше у пациентов , получавших препарат (35%). по сравнению с группой , получавшей плацебо (50%).

17.  Опишите правильную тактику ведения и лечения пациентов с невритом зрительного нерва .

Пациентам с установленным диагнозом нейрита зрительного нерва следует выполнить МРТ - сканирование . Если при этом исследовании патологических изменений не выявлено . других дополнительных исследований проводить не следует , больному показано динамическое наблюдение . Если при МРТ обнаружены два или более типичных белых очага поражения мозгового вещества , пациенту следуем предложить лечение содюмедролом внутривенно и направить его к неврологу для обсуждения целесообразности назначения авонекса . ONTT не выявило значительной пользы от исследований крови па антиядерные антитела или титр иммунофлюоресненпии у больных с типичным невритом зрительного нерва и отсутствием других признаков коллагеиозов .

33. РАЗЛИЧНЫЕ НЕЙРОПАТИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

1.       Молодая женшина жалуется на головную Поль . Острота зрения обоих глаз 1,0, афферент ный зрачковый дефект отсутствует . У нее выявлена битемпоральная гемианопсия . Что вы пред положите ?

Поражение хиазмы . Для установления диагноза необходима МРТ .

2.      Что может симулировать битемноралыюе выпадение полей зрения ?

Секторная пигментная дегенерация сетчатки , колобома или косой выход диска зрительного нерва .

3.      Острота зрения правого глаза пациентки составляет 1 ,0, левого глаза — 0,05. На левом глазу выявлен афферентный зрачковый дефект и снижение цветоощущения . Что следует проверить на нравом глазу ?

Следует произвести исследование нолей зрения обоих глаз . Центральная скотома на одном глазу может сопровождаться выпадением верхневисочного квадранта на другом . Это состояние . носяшее название скотомы соединения , также встречается при поражениях хиазмы .

4.      Опишите анатомические особенности , лежащие н основе таких изменений .

В области хиазмы отростки гапглиозиых клеток , идущие от назальных отделов сетчатки второю глаза , переходят на другую сторону и идут кпереди 01 зрительного нерва соответствующего глаза ( колено Виллсбранда |Willebrand|). Поражение в лом месте вы зывает пен Тральную скотому на той же стороне, где локализовано поражение, а на противоположной стороне образуется верхпевнеочный дефект поля зрения.

5.              Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику при поражении, вызывающем хиазмальные дефекты нолей зрения?

Опухолыипофиза.              * Мепингпома.   •   Инфекция.

Апоплексия гипофиза.      • Глиома.              •   Глиома зрительного

Крапиофарпигиома           • Аневризма.        нерва.

(чаше у детей).    • Травма.               •   Другие редкие опухоли.

6.             Существуют ли различи в лечении секретируюших и несекретируюших опухолей гипофиза. проявляющихся клинической симптоматикой?

Да. Пролактниома секретирует пролактин и достаточно хорошо поддается лечению бро-мокриптином. Несекретируюшая опухоль может потребовать хирургического вмешательства. Естественно, папиент должен быть полностью обследован эндокринологом для выявления других гормональных нарушений.

7.       Какие изменения ноля зрения нередко обнаруживают при токсической или метаболической невропатии зрительного нерва?

Двусторонние центральные или иентроцекадьные скотомы. Обнаруживается побледие-пис дисков зрительных нервов с височной стороны (рис. 33- 1 . вверху). В качестве этиологических факторов рассматривали алкоголь, курение, дефицит витамина В,:. так же как и побочное действие лекарственных средств, например хлорамфепикола, этамбутола. препаратов наперстянки, хлорочниипа и изониазила. Выполните исследования на тяжелые металлы, назначьте клинический анализ крови и анализ на содержание в сыворотке крови витаминов В||. Вк. и фолиевой кислоты. Рассмотрите в качестве возможного диагноза врожденную ней-роиаддио фитеяьйОГО uepua Лсбера.

Рис. 33-1. У пациентов с токсическими невропатиями зрительного нерва нередко отмечается бледность ВИСОЧНЫХ половин диска зрительного нерва (верхний рил) с двусторонними иеитроиекалышми ското мами (нижний ряд) при исследовании поля зрения на периметре Годьдмана. (Из: Tosnum W, JaegerEA: The Wills Eye Hospiuil Alias of Clinical Ophthalmology. Philadelphia. Lippincoit- Raven. I(>%. с разрешения.)

8. 60-летний мужчина обратился с жалобой на постепенное снижение зрения до 0,05. При обследовании диск зрительного нерва на правом глазу бледный, видны округлые кровоизлияния в сетчатку различных размеров. На левом глазу патологических изменений не выявлено. Какие данные анамнеза помогут поставить диагноз?

Радиоактивное облучение с терапевтической целью в анамнезе. Пациент сообщил об облучении правой лобной пазухи 3 года назад. Лечения не существует, кроме пантретинадьноп лазеркоагуляпии при появлении неоваскуляризании, если это необходимо.

9. Что может приводить к сужению нолей зрения ?

•       Пшментнаядегенерациясвг -                                                     • Дефицит витамина А .                                                                                                        ■ Симуляция . чатки .                                                                                                        • Острые нарушения мозгового

•       Далеко зашедшая глаукома .                                                            кровообращения в затылочных

•       Офтальмопатин при гирео -                                                             областях .

токсикозе .                                                                                     • Папретинальная лазеркоагуляция .

•     Друзы диска зрительного нерва .                                             * Истерия .

10.  Как вы будете дифференцировать истерию и симуляцию от истинного заболевания ?

Посадите пациента перед тангенциальным экраном дважды на разном расстоянии . Чем ближе пациент сидит к экрану , тем уже должно быть поле зрения . При нефизиологическом изменении полей зрения их ipaiiinibi часто оказываются одинаковыми . Кроме того , у таких пациентов при кинетической периметрии можно выявлять различные результаты при последовательных исследованиях ( см . гл . 7. посвященную исследованию полей зрения ).

I 1 . 55- лет ний пациент отметил внезапное ухудшение остроты зрения левого глаза . Острота зрения правого глаза у него составляет 0,4. левого - 0.2. На левом глазу также выявляется афферентный зрачковый дефект и ухудшение цветоощущения . При исследовании нолей зрения отмечен нижний алтитудинальный дефект на левом глазу и нормальное поле зрения правого глаза . При осмотре глазного дна диск зрительного нерва левого глаза бледный , отмечается отек ткани диска в верхних отделах . Каков будет диагноз ?

Передняя пшемическая непрооитикопатии ( ПИН ). Адтитудинальный дефект является классическим проявлением ПИН . Она может носить воспалительный ( при артериитах ) и невоспадительнып ( рис . 33-2) характер . 13 ы должны провести их дифференциальную диагностику . так как эти типы ПИН требуют различного лечения . Во - первых , важно выявить пациента симптомы ппантоклеточного артериита , например снижение массы тела , ано - рексию , лихорадку , спазм жевательных мышц , головную боль , повышенную чувствительность кожи волосистой части головы , боль в проксимальных суставах н мышцах . Могут пальпироваться болезненные височные артерии , их пульсации отсутствуют . Незамедлительно назначьте анализ крови на СОЭ и С - реактивный белок , если вы предполагаете наличие ги - гаитоклеточного артериита . Верхняя граница нормы СОЭ составляет для мужчин возраст , деленный на 2, и возраст + 10, деленный на 2,- для женщин . Это неспецифическое исследование : СОЭ может повышаться при любом воспалительном процессе .

1*ис. 33-2. Отек и бледность верхних сегментов диска зрительного нерва у пациента с передней ишемичес кой невропатией невоспалительного характера. (Из: Tusmun W, Jaeger EA: The Wills Eye Hospiial Alias of Clinical Ophthalmology. Philadelphia. Lippincott-Raven. 19%. с разрешения.)

Пациент отрицал все перечисленные симптомы , СОЭ составляла 20 мм / ч . Был поставлен диагноз передней ишемической нейропатии невоспадительпого характера . Поскольку

у 50% таких пациентов имеются патология сердечно-сосудистой системы, диабет и/или ар териальная гипертензия, он был направлен к терапевту. Пациенту объяснили, что вероят ность значительного улучшения зрения у него мала. В 40% случаев может наступить неко торое улучшение зрения в течение 6 мес. Однако у некоторых пациентов после первичного ухудшения остроты и поля зрения в течение нескольких дней или недель ухудшение повторяется. К сожалению, нет доказанно эффективного лечения таких состояний. Недавно про веденное исследование показало отсутствие положительною эффекта от декомпрессии обо лочек зрительного нерва. Стечением времени у пациента разовьется атрофия в пораженной зоне. Риск поражения второго глаза составляет 35%.

12.          80-летний пациент обратился с теми же жалобами на внезапное снижение зрения и такое же поле зрения. Однако острота зрения у него составила счет пальцев на расстоянии 3 м, диск зри тельного нерва бледный, отечный, с кровоизлияниями в виде языков пламени. Он отмечает боль в челюсти при жевании, снижение массы тела на 4,5 кг, а также то, что ему тяжело вставать со стула. У него выявлена болезненность при пальпации височной артерии и отсутствие пульсаций на ней. СОЭ 120. Какова будет ваша тактика?

Во-первых, вы ставите диагноз гигантоклеточного артериита и назначаете ему метил-пред ни золой до 12 доз но 250 мг внутривенно каждые 6 ч, затем, после исчезновения симпто матики и нормализации СОЭ. преднизолон внутрь по 80-100 мг/день в течение 2—4 нед. Лечение должно продолжаться в течение I года и более. Было показано, что такие высокие дозы могут предупредить развитие аналогичной! процесса на другом глазу. Риск вовлечении второго глаза составляет 30%. Направьте пациента на биопсию височной артерии.

1 3.          Следует ли выполнить биопсию до начала терапии стероидами, чтобы удостовериться в пра вильности поставленного диагноза?

Нет. Применение стероидов в течение, как минимум. 7 дней не влияет на результаты биопсии. Терапию стероидами необходимо начать незамедлительно, так как поражение вто рого глаза может возникнуть уже через 24 ч.

14.         Какие данные биопсин позволяют поставить диагноз?

Разрывы внутренней пластической мембраны. Нередко обнаруживаются гигантские клет ки. но их наличие не является необходимым для постановки диагноза.

15.         Каков будет диагноз, если при биопсии височной артерии патологических изменений не вы явлено?

Диагноз гигантоклеточного артериита ставят, в первую очередь, по характерной симп томатике. СОЭ может быть нормальной, а ваша уверенность в диагнозе может быть исклю чительно высокой на основании данных анамнеза. Поскольку на некоторых участках стенка сосуда может оставаться интактной, то при биопсии необходимо брать достаточные по про тяженности фрагменты артерии. Иногда дополнительно берут биопсию с другой стороны. У пациента с менее характерными симптомами отрицательный результат биопсии является основанием для прекращения лечения стероидами. Для установления диагноза полезно выпол нить нневмоплетизмографию глаза, которая помогает выявить снижение глазного кровотока.

16.         Как еще может проявиться гигаптоклеточный артериит?

Преходящей слепотой, параличами черепных нервов или окклюзией нейтральной арте рии сетчатки.

17.         Назовите патологии, с которыми необходимо дифференцировать оптоиилиарные шунты.

•          Мениигиома.                                                                                                                                                                  * Пшома зрительного нерва.

•          Глаукома.                                                                                                                                                                       • Хронический отек диска зрительного

•          Старый тромбоз центральной вены                                                                                                                                        нерва.

сетчатки.                                                                                                                                                                       • Идпопатическос заболевание.

 

Читать далее: Плоская радужная оболочка