Глаукома
1. Что такое глаукома?
Глаукома - это группа состоянии, при которых возникает повреждение тканей глаза. Обычно поражается зрительный нерп, но при таких состояниях, как острый приступ закры-тоуголыюй глаукомы, могут страдать хрусталик, роговина н другие структуры. Одним из факторов, вызывающих поражение, является внутриглазное давление. Глаукома — крайне разнородная группа заболеваний как с точки зрения патогенеза, так и с точки зрения клинических проявлений. При остром приступе Шфытоуголыюй глаукомы единственным повреждающим фактором является повышенное внутриглазное давление, пациент нередко испытывает мучительную боль, и в течение 2 ч может возникнуть слепота. При открытоу-гольной глаукоме и глаукоме п се нло нормально го давления пациент может не испытывать никаких ошушений до возникновения необратимого поражения. При глаукоме псевдонормального давления ВГД играет лишь небольшую роль в патогенезе заболевания и в действительности может быть даже ниже нормального. Состояние может развиваться в течение 15 лет или более до появления первых симптомов заболевания. Все перечисленные ситуации называются глаукома, но все они существенно различаются.
2. Кто заболевает глаукомой?
Любой. Глаукома поражает около 2% населения Земли и является первой, второй или Третьей но частоте причиной слепоты в любой из стран мира. Многие типы глаукомы передаются по наследству, например первичная закрытоугольная глаукома, которая наследуется поаугосомно-доминантному типу. Некоторые случаи связаны с конституциональными факторами. утрата зрения при глаукоме гораздо чаше отмечается у пациентов, относящихся к негроидной расе, и у пациентов с ожирением. Некоторые глаукомы могут быть связаны с провоцирующими факторами, такими как травма глаза или внутриглазная опухоль. У новорожденных глаукома может возникать при осложненном семейном анамнезе и без него. Пациенты юношеского возраста, имеюшие нарушения короткого плеча lq хромосомы. крайне предрасположены к возникновению данного заболевания. Самая частая причина глаукомы в Америке и Европе, в особенности первичной открытоугодьной глаукомы, связана со старением. Глаукома редко встречается у пациентов моложе 50 лет и относительно часто у людей 80 лет и старше.
Факторами риска открытоугодьной глаукомы ЯВЛЯЮТСЯ повышение внутри глазного давления. генетическая предрасположенность, раса, возраст, гиперметрония для закрытоуголь- iioii и миопия для открытоугодьной глаукомы, псевдоэксфодиатнвиый синдром, синдром пигментной дисперсии и травма глаза. Факторами риска прогрессирования заболевания являются неспособность пациента управлять стилем жизни, ожирение и малоподвижный образ жизни. Дополнительными факторами глаукомагозного поражения являются любые воздействия. приводящие к нарушению питания зрительного нерва, примерами таких СОСТОЯНИЙ являются алиментарная дистрофия, гипотония, спазм сосудов и тяжелая анемия.
К развитию закрытоугольной ыаукомы предрасполагают многие факторы.
Анатомические характеристики (наследственные или врожденные)
1. Малые размеры переднего сегмента 2. Переднее прикрепление радужной
Гиперметроиия оболочки
Нанофтальм • Эскимосы
Микрокорнеа • Азиаты
Микрофтальм • Представители негроидной расы
Ретинопатия недоношенных
Врожденно узкий угол 3. Мелкая передняя камера
Женский иол (но сравнению с мужским)
Пожилой возраст, в особенности в сочетании с выраженным ядерным склерозом ядра хрусталика
" Синдром плоской радужной ободочки (ирис-плато)
• Подвывих или вывих хрусталика
• Большой хрусталик
Обструкция путей оттока водянистой влаги в области зрачка
1. Контакт между радужкой и искусственным хрусталиком, стекловидным телом или другими материалами, такими как силикон
2. Наличие сражений между радужкой и другими структурами (хрусталик, искусственный хрусталик, стекловидное тело)
3. Обструкция путей оттока водянистой влаги кзади от зрачка или травматическое поражение угла передней камеры и сращения, возникшие после операции
Ротация цилиарного тела кпереди
1. Окклюзия центральной вены сетчатки
2. Другие варианты обструкции венозного оттока
3. Циклит (после никлофотокоагулянии)
4. Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО)
5. Состояние после склерального пломбирования Смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди
1. Холиномиметнки (миотики)
2. Неправильный ток внутриглазной жидкости (иилиарный блок или злокачественная глаукома)
3. Сдавливание со стороны заднего сегмента
• Опухоль
• Расширяющийся газ
4. Подвывих или вывих хрусталика
Сращение радужки с трабекулярной сетью, не связанное со /рачкавым блоком
1. Синдром Чанллера (Chandler)
2. Эссенниальная атрофия радужки
3. Синдром Когана-Ризе (Cogan— Reese)
4. Неоваскуляризамия переднего сегмента
5. Воспалительные сращения, вторичные по отношению к увеиту или воспалению
6. Адгезии, святимые с рецессией угла или гифемой
7. Адгезии, возникшие после оперативных вмешательств
Наконец, некоторые зрительные нервы более устойчивы к повреждающему действию ВГД. чем другие. При малом диаметре диска зрительного нерва в отсутствие перипапиляр-ной атрофии, небольшой экскавации диска, при которой не удается рассмотреть решетчатую пластинку, поражение менее вероятно, чем при большом диаметре, обширной экскавации. перииаиилярной атрофии и хорошо различимой решетчатой пластинке.
3. Почему повышается внутриглазное давление?
В нормальном глазу обычно поддерживается давление около 15 мм рт. ст. Давление внутри глаза определяется балансом между водянистой влагой и кровью, поступающей внутрь
паза. и водянистой влагой и кровью, покидаюшсй глаз. Когда сопротивление оттоку жидкости или крови из глаза мало, то давление также мало. В редких случаях причиной повышения внутриглазного давления может быть избыточная продукция водянистой влаги. Сопротивление ее оттоку может быть вызвано зрачковым блоком, блоком в трабекулярной сети, в склере или в каналах венозного оттока, через которые осуществляется дренаж. Очевидно. что в зависимости от причины повышения внутриглазного давления меняется и лечение, направленное на его снижение.
4. 1 1равилыю ли утверждение: предвестником глаукомы является потеря периферического зрения?
Неправильно. Это одно из многих заблуждений относительно глаукомы. Практически для всех пациентов утрата периферического зрения означает утрату бокового зрения —т.е. на периферии справа и слева. В действительности же боковое зрение (т.е. височные поля зрения) для большинства форм глаукомы поражается последним. Также неправильным будет сказать, что при глаукоме в первую очередь поражается центральное зрение, так как для большинства людей центральное зрение означает различение объекта, на который они смотря!. На самом деле у большинства пациентов с наиболее распространенной формой глаукомы в первую очередь поражается поле зрения с внутренней стороны от центра, т.е. носовая часть центрального ноли зрения. Это объясняет mi факт, почему пациенты обычно не отмечают снижения зрения до тех пор. пока оно не достигнет значительной степени. Оба глаза обеспечивают медиальные поля зрения, поэтому при двух открытых глазах выпадения не происходит. Симптомы возникают только при появлении выраженного дефекта поля зрения С носовой стороны на обоих глазах.
5. У большинства людей с повышением давления выше двух стандартных отклонений нал нор мальными значениями в конце концов развивается глаукома. Правильно это утверждение или нет?
Неправильно. Нормальное внутриглазное давление составляет около 15 мм рт. ст.* при стандартном отклонении в 3 мм рт. ст. Только у 5% людей с давлением более 2 1 мм рт. ст. и у 1 0% людей С давлением выше 24 мм рт. ст. в итоге развивается глаукома. По мере нарастания давления увеличивается и риск последующего возникновения глаукомы. Около 50% людей с внутриглазным давлением 27 мм рт. ст.. в конце концов, окажутся больными глаукомой, и практически у всех пациентов с сохраняющимся в течение 10—15 лет повышенным до 30 мм рт. ст. внутриглазным давлением будет та или иная степень глаукомного поражения.
6. Правильно ли утверждение: у большинства пациентов с глаукомой внутриглазное давление повышено?
Правильно, но у большинства не значит *у всех. В зависимости от конкретною исследования. около 5 изб пациентов с глаукоматозным поражением имеют внутриглазное давление выше 21 мм рт. ст. Так как внутриглазное давление может меняться, отдельно взятое измерение может показать давление ниже, чем средние цифры у данного пациента.
7. Правильно ли утверждение: патогенез поражения зрительного нерва при глаукоме сводится к чисто механическому сдавливанию зрительного нерва силой больше той, которую может пере нести ткань нерва?
Неправильно.
8. Правильно ли утверждение: патогенез глаукомы сводится к ишемии зрительного нерва, вы званной внутриглазным давлением, превышающим то, которое способны выдержать кровеносные сосуды?
Неправильно.
9. Правильно ли утверждение: патогенез глаукомы сводится к механической деформации или ишемии зрительного нерва, вызванной давлением выше того, которое может перенести глаз?
Неправильно.
10. Так каков же патогенез глаукомы?
Патогенез поражения рительного нерпа при глаукоме раскрыт лишь частично. В неко торых случаях важную роль в этом процессе играет механическая деформации зрительного нерва с задним прогибом решетчатой пластинки. Этот механизм был продемонстрирован на экспериментальной глаукоме у животных и доказан исследованиями Шиозе (Shiose). в кото рых внутриглазное давление у пациентов возрастало при местном применении кортикостеро- идов. после чего отмечалось увеличение экскавации диска зрительного нерва и развивались изменения полей зрения. После отмены местных кортикостероидов внутриглазное давление снижалось, увеличение экскавации исчезало, поля зрения возвращались к норме. Возможно, что в возникновении повреждении участвовали и другие факторы, включая ишемию, но механическая деформации явно удовлетворительно объясняет возникающее поражение.
В других случаях ишемия является преобладающей или. вероятно, единственной причи ной повреждения зрительного нерва Внезапное снижение артериального давления может сопровождаться резким падением перфузионного давления зрительного нерва. Возможно. это ответ на окклюзию сонной артерии или лечение внутричерепной аневризмы, в гаком случае внезапное увеличение экскавации диска зрительного нерва связано с увеличением дефектов поли зрении на стороне с гипоиерфузией крупного сосуда. Имеются сообщения о случаях, когда внезапное падение артериального давления при кровотечении, травме или в ответ на применение лекарственных препаратов сопровождалось внезапным ирогрессиро-ваннем изменений полей зрения на обоих глазах.
При некоторых типах глаукомы псевдонормального давления, связанных с очаговым ва- зоспазмом, может иметь значение другой тип ишемии. Получены определенные эпидемиологические данные и подтверждающие их результаты экспериментов в пользу существова ния вазопластической глаукомы. Однако у человека это убедительно доказано не было. В то же время другая причина возникновения ишемии заключается в повышении внутриглазного давления. Неоднократно было показано, что повышение ВГД у некоторых людей сочетается с уменьшением кровотока в зрительном нерве. Однако степень влияния уменьшения крово тока на возникновение повреждении зрительного нерва у пациентов с глаукомой до сих пор не доказана. Тем не менее даже незначительное (на 5-10 мм рт. ст.) повышение внутриглазного давлении способно уменьшить кровоток в зрительном нерве. Когда повышение давле ния настолько велико, что ВГД превосходит давление в мелких артериях сетчатки, глаукома приводит к острой ишемической нейроиатии зрительного нерва со всеми ее классическими симптомами и проявлениями. Зрительный нерв бледнеет, артерии сетчатки запустсвают. сет чатка становится электрофизиологически ареактивной, и зрение утрачивается. В случаях, когда внутриглазное давление вновь снижается, часто имеет место поразительное восстановление функции, даже если выпадения полей зрения и изменения зрительного нерва были докумен та. i ы 1 о п одтверждс н ы.
Вероятно, кроме механической деформации и ишемии имеют место и другие патогенети ческие механизмы. Например, было высказано предположение о токсическом действии глута- мата. Точно известно, однако, что у разных пациентов с глаукомой в повреждении зрительного нерва участвуют множество различных патогенетических механизмов. У большинства пациен тов, вероятно, несколько патогенетических механизмов действуют одновременно.
11. Что из следующего является определением гонноскопии: !) визуализация угла передней ка меры. 2) определение глубины передней камеры, 3) определение скорости потока водянистой влаги путем наблюдения за разведением красителя, 4) определение влияния внутриглазного дав ления на ноля зрения?
ГОНИОСКОПИЯ - это визуализация угла передней камеры глаза. Гонноскопии. офтальмо скопия и тонометрия составляю! основную триаду при обследовании больного глаукомой.
Тонометрия — измерение внутриглазного давления — лает информацию об основном факторе риска для возникновения поражения в будущем, а именно об уровне ВГД. Офтальмоскопия - оценка внешнего вида диска зрительного нерва и внутренних структур глаза - дает врачу возможность определить, какая степень повреждения уже имеется, и предоставляет ценную информацию о патогенезе поражения. Гониоскопия позволяем определять состояние механизма, контролирующего внутриглазное давление, и в значительной мере влияет на гактику лечения. Гониоскопия важна для ответа на вопрос, достаточно ли пространство между радужкой и роговицей для оттока жидкости; она позволяет диагностировать другие аномалии. такие как синдром пигментной дисперсии, псевдоэкефолиативный синдром, сииехпп. развившиеся в результате воспаления, и повреждение в результате травмы. Гониоскопия -абсолютно необходимая часть обследования каждого больного глаукомой.
12. Правильно ли утверждение: основной задачей лечения пациента е глаукомой является снижение внутриглазного давления?
Неправильно.
13. Правильно ли утверждение: основной задачей лечения пациента е глаукомой является сохранение зрения?
Неправильно.
14. Правильно ли утверждение: основной задачей лечения пациента с глаукомой является со хранение или возможное улучшение состояния его здоровья?
Правильно. Одним из путей достижения этой цели является сохранение зрения больного. Этого добиваются, в частности, снижая внутриглазное давление. Однако в некоторых случаях об основной цели забывают, что в особенности характерно для пациентов, больше думающих об уровне внутриглазного давления, чем о своем здоровье. Уровень внутриглазного давления — всего лишь один из многих факторов, связанных с сохранением зрения и здоровья. Все схемы лечения, призванные снижать внутриглазное давление, в особенности схемы консервативного лечения, имеют свои побочные эффекты, которые moi*vt оказывать повреждающее действие па состояние здоровья больного. До тех пор. пока не будет постоянно учитываться основная цель, слишком часто пациенты будут заканчивать свое лечение так. как говорится в старой шутке студентов-медиков: Операция прошла успешно, но пациент умер.
15. Правильно ли утверждение: сбор анамнеза — самая важная часть обследования больного глаукомой?
Правильно. Необходимо определить тип глаукомы и для ее успешного лечения установить стадию заболевания, стабильность патологии, скорость прогрессировання. вероятную продолжительность течения (т.е. ожидаемую продолжительность предстоящей жизни пациента) и механизм, ответственный за повышение давления. По возможности следует попять сущность имеющегося поражения. Механизм повышения давления определяется при гоииоскопии. Стадия глаукомы — по сути, какой объем поражения уже возник - частично определяется в ходе офтальмоскопии, но наиболее полно — при сборе анамнеза: каковы изменения функций, насколько сильна боль, обусловленная глаукомой? Стабильность глаукомы и ее прогрессирование определяются отчасти наблюдением в динамике, в том числе при повторных исследованиях состояния диска зрительного нерва пли поля зрения. Но еще важней выяснить эти вопросы при тщательном сборе анамнеза. Ухудшается ли состояние? Если да. то насколько быстро? Обязательно следует определить ожидаемую продолжительность предстоящей жизни пациента, поскольку поняв, как долго будет, вероятно, протекать заболевание. врач сможет разработать рациональный подход к лечению. Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни также, в основном, определяется по данным анамнеза: сколько прожили родители пациента? Насколько хорошо его обшее состояние ? Каков его образ жизни? Кроме того, при сборе анамнеза врач также может составить впечатление о личных особенностях больного. Врач должен определить способности пациента к самоконтролю, так как ЭТО необходимо для выработки рационального плана лечения. Например, если пациенты с далеко зашедшим глаукоматозным поражением зрительного нерпа и прогрессирующим ухудшением глаукомного процесса знают о наличии у них глаукомы, но не закапывают лекарства, то это подскажет врачу, что такое поведение практически наверняка будет сохраняться в дальнейшем. Таким пациентам обычно требуется неотложная операция. Напротив. лучше продолжать консервативное лечение у пациентов с умеренно выраженным глауком -пым поражением, которое протекало бессимптомно и не прогрессировало с момента установления диагноза, при условии, что они ведут упорядоченный образ жизни и знают, как им надо лечить глаукому.
16. Правильно ли утверждение: глазные капли опасны, так как они всасываются прямо в кровоток?
Правильно. Было бы неправильным думать, что глазные капли более безопасны, чем лекарства. принимаемые перорально. В действительности одна капля бета-блокатора. такого как тимол од. закапанная маленькому ребенку, может создавать уровни в крови выше, чем уровни, которые применяются для полной системной терапии бста-блокаторами. Следовательно, применение одной капли у детей может вызвать такие осложнения, как апноэ. Существуют единичные сообщения о том. что системный эффект от использования глазных капель может превышать эффект от пероральиого приема лекарства, вероятно из-за прямого всасывания в кровоток через слизистую оболочку носа. Этот путь к системному кровотоку минует прохождение через печень, что обеспечивает увеличение эффекта от конкретной абсорбированной дозы лекарства.
17. Что из перечисленного является наилучшим методом лечения глаукомы?
1. Глазные капли. 3. Лазерная трабекулопластика. 5. Отказ от проведения
2. Экстренная операция. 4. Энуклеация глаза. терапии.
Наилучшего лечения при глаукоме не существует. При некоторых формах глаукомы и в определенных ситуациях наилучшим методом лечения являются глазные капли. При врожденной глаукоме у детей и существенном повышении давления при закрытии угла глаза у взрослых, как правило, показана экстренная операция. При сочетании глаукомы с псевдо-экефолиатнвнымсиндромом или синдромом пигментной дисперсии предпочтительным методом лечения является грабекулопластика аргоновым лазером. В случае глаукомы, вызванной опухолью или тяжелой неоваскуляризацией при сахарном диабете, наилучшим методом лечения может оказаться энуклеация. И наконец, у некоторых больных, даже несмотря на тяжелое поражение, лучшим выходом будет отказ от консервативною или оперативного лечения.
18. V какого числа пациентов удается добиться стабилизации процесса при проведении адек ватной терапии глаукомы?
Ответ зависит ОТ типа глаукомы, степени поражения на момент установления диагноза, способности пациента выполнять рекомендуемые процедуры и множества прочих факторов. Например, вероятность сохранить зрение у 50-летней женщины с практически полной экскавацией диска зрительного нерва, вызванной глаукомой в сочетании с аннридией, составляет менее 10%. Даже в том случае, если удастся поддерживать внутриглазное давление па уровне, при котором глаукоматозный процесс более не будет повреждать клетки (что, скорее всего, невозможно), естественная гибель клеток по мерс старения человека приведет к прогрессирующей потере и. вероятно, окончательной утрате зрения. Напротив. 70-летний муж-чипа с первичной открытоутолыюй глаукомой, которая существует у него уже 30 лет, в течение которых внутриглазное давление без лечения оставалось на уровне 30 мм рт. ст. и привело только к минимальному повреждению зрительного нерва, практически наверняка сохранит хорошее зрение до самой смерти, даже без терапии. Глаукома - крайне гетерогенная группа шболеваний, таким же разным должно быть и проводимое лечение.
19. Что из перечисленною правильно? Пациенты, которые должны быть направлены к офтальмологу, это:
1. Те, кто имеет отягощенную наследственность по глаукоме.
2. Те, у кого внутриглазное давление выше 21 мм рт. ст.
3. Близорукие.
4. Те, кто предъявляет жалобы на затуманивание зрения, часто но вечерам, что иногда сопровождается головными болями.
5. Те, у кого острота зрения на обоих глазах равна 1,0, но при этом зрение является не таким хорошим, как раньше.
Правильно нес из перечисленного. Первые три пункта характеризуют факторы риска развития глаукомы. Четвертый описывает классические проявления закрытоугольной глаукомы. До далеко зашедшей стадии глаукомы у пациентов может сохраняться нормальное центральное зрение. Более того, острога зрения 1,0 не исключает наличия у больного глау-комного поражения. Дети со слезотечением и светобоязнью, в особенности если глаз выглядит мутным или большим, должны быть направлены к офтальмологу так же. как и взрослые с мелкой передней камерон, болями п глазу или снижением остроты 3petnta.
Читать далее: Закрытоугольная глаукома