Меню
Яндекс.Метрика

Электроретинография, электроокулография и тем новая адаптация

Что такое электроретинография?

Электроретинография (ЭРГ) — это регистрация электрического потенциала, возникающего в ответ на вспышку света. Этот ответ является результатом транерстинального потока ионов, возникающего как реакция на световой стимул.

Как выполняется ЭРГ?

Сетчатка раздражается светом равномерно. Такую электроретинографию называют ганцфельд или обшей, и обычно осуществляют с помощью стимулятора в форме шара. Из менения электрического потенциала, вызванные световой стимуляцией, регистрируются непосредственное глазного яблока при помощи электрода, монтированного на роговичной контактной линзе. Затем сигнал усиливают и отображают на экране монитора или прямо пе чатают в виде графической кривой в системе координат. Чтобы обеспечить возможность сравнения результатов, полученных в различных клинических центрах, была принята международная стандартизация метода общей ЭРГ.

Перечислите три основных компонента ЭРГ.

ЭРГ характеризуется первым отрицательным колебанием, а-вомюй. которая происходит из фоторецепторов (рис. 5-1). За ней следует положительный зубец. b -волна, возникающая в мюллеровских клетках и биполярных клетках в наружных сдоях сетчатки. Осцилляторные потенциалы - это мелкие колебания, которые могут накладываться на b -волну. Эти осцилляторные потенциалы возникают как ответ нескольких типов клеток в средних слоях сетчатки.

Рис. 5-1. Нормальные скотопичеекий (зарегистрированный после темповой адаптации) и фотопичеекий ЭРГ-отнеты на вспышку спета высокой интенсивности (0 лб). пилим а-волна и Ь-вол на. Осиилляторнмс потенциалы отмечаются на восходящем колене b -волны. Латентность измеряется от начала стимула до пика волны а (1)или волны b (2). Амплитуда а-волны измеряется от основания по самой нижней точки а-волны. а амплитуда b -волны измеряется от самой нижней точки а-волны до пика Ь-волны.

Опишите некоторые из возможных волн, которые могут быть зарегистрированы при ЭРГ. При особых условиях регистрации можно отметить дополнительные колебания. С-вол-

на следует за Ь-волной и отражает электрическую активность на уровне пигментного эпителии сетчатки, Она регистрируется на глазу после темповой адаптации. Ранний рецепторный — это быстрое преходящее волновое колебание, которое возникает непосредственно после световой стимуляции, этот ответ происходит вследствие обесцвечивания пигмента фоторецепторов на уровне их наружных сегментов.

Какие параметры измеряются при оценке ЭРГ?

Для оценки кривых ЭРГ используются два основных параметра: амплитуда и латешиность (см. рис. 5- 1 ). Амплитуду измеряют в микровольтах (мкВ). Амплитуда а-волны измеряется от основания до самой нижней точки а-волны. а амплитуда b -волны измеряется от самой нижней точки а-волны до пика b -волны. Латентность измеряется в миллисекундах (мс) и определяется как время от начала стимула до пика ответа.

Как изменяется амплитуда ЭРГ при поражениях сетчатки?

Ганцфельд-ЭРГ в ответ на световую стимуляцию - это общий ответ, который отражает активность всей сетчатки. Амплитуда ЭРГ пропорциональна функционирующей плошали стимулируемой сетчатки, она становится патологически измененной только в тех случаях, когда нарушена функция больших зон сетчатки.

Опишите различные виды стимуляций и соответствующий ответ фоторецепторов.

Некоторые световые стимулы пошодикл выделить только колбочковый или только палочковый ответ, так что каждый тип фоторецепторов можно оценивать изолированно. После достаточной темповой адаптации (называемой также екотоиичеекими условиями) ответ палочек оптимизируется. При световой адаптации, или при фотопических условиях, палочки достаточно подавлены, так что ответ имеет в основном колбочковое происхождение.

Рис . 5-2. Нормальный кодбочковый ответ на стимуляцию вспышками света при 30 1 и .

Какие пять ответов оценивают при стандартной ганцфельд - ЭРГ ?

Палочковый отнет ( при темповой адаптации ).

Максимальный смешанный палочко - колбочковый ответ ( при темповой адаптации ) ( табл . 5-1).

Оеиилдяторные потенциалы .

Кодбочковый ответ на одиночную вспышку ( при световой адаптации ).

Кодбочковый ответ па вспышки , мелькающие с частотой 30 Ги ( см . табл . 5-1).

Как изменяется ЭРГ при старческой макулодистрофии ?

При гаицфсдьд - ЭРГ всю сетчатку стимулируют яркой вспышкой ; таким образом , в еду - час поражения небольших зон сетчатки танифельд - ЭРГ не изменяется им по амплитуде , ни по латентиоети . На глазах с небольшими локальными поражениями сетчатки , как . например , при старческой макулодистрофии . ганпфельд - ЭРГостается нормальной .

Каковы проявления со стороны ЭРГ при поражении гашлиозных клеток сетчатки ?

Ганглнозныс клетки не участвуют в формировании танифельд - ЭРГ . Поэтому заболевания , поражающие гангдиозные клетки , такие как тлаукома . не влияют на ганпфельд - ЭРГ . В отдельных случаях b - волна может снижаться при атрофии зрительного нерва или при окклюзии центральной артерии сетчатки . Считается , что это является результатом трансеннаптического перехода дегенерации от ганглиозныж клеток к слою биполярных клеток .

П . Каково клиническое значение осиилляторных потенциалов ?

Снижение амплитуд осиилляторных потенциалов коррелируете увеличением риска развития тяжелой пролиферативной ретинопатии у пациентов с диабетом .

Для каких клинических ситуаций целесообразно выполнение ЭРГ ?

Для выявления генерализованной дегенерации сетчатки .

Для обследования членов семьи больного на наличие врожденной дегенерании сетчатки .

Для оценки врожденной пониженно ! остроты зрения и нистагма .

Для опенки функции сетчатки при непрозрачных средах или сосудистой окклюзии.

Для оценки функционального снижения зрения .

Перечислите дегенерации сетчатки , при которых для установления диагноза целесообразно выполнить ЭРГ .

Пигментная дегенерация сетчатки и связанные с ней врожденные дистрофии сетчатки .

Беспигментная форма пигментной дегенерации сетчатки .

Retinitis punctate albescens.

Врожденный амаврозЛебера (Leber).

Хориоидеремия .

Хориоретииальная атрофия Gyrate.

Синдром Гольдмана—Фавра (Goldman — Favre).

Врожденная стационарная ночная слепота .

Юношеский ретинопппие , сцепленный с Х - хромосомон .

Ахроматопсия .

Колбочковые дистрофии .

Поражения , имитирующие пигментную дегенерацию сетчатки .

Каковы клинические проявления пигментной дегенерации сетчатки ?

Пигментная дегенерация сетчатки —это наследственная патология , характеризующаяся прогрессирующим нарушением функции фоторсцепторов и других клеточных слоев сетчатки . Наследование может быть аутосомно - домипантпым , аутосомно - ренессивным или сцепленным с Х - хромоеомой . И палочки , и , в меньшей степени , колбочки патологически изменены уже на ранних стадиях пигментной дегенерании сетчатки . Клинические проявления сводятся к следующим :

Ухудшение сумеречного фения ( никталопия ).

Наследственность по пигментной дегенерации сетчатки может быть отягощена или не отягощена .

Сужение полей зрения .

Патологически измененная ЭРГ .

Проявления со стороны глаз , например , восковидная бледность диска фи тельного нерва , узкие сосуды сетчатки , изменения пигментного эпителия сетчатки с отложением пигмента в виде костных телец , формирование преретинальной мембраны в макулярной зоне ( целлофановая макулопатия ). кистозн ый макулярный отек , пигментированные клетки в стекловилном теле и задняя чашеобразная катаракта .

Опишите изменения ЭРГ при пигментной дегенерации сетчатки .

На ранних стадиях пигментной дегенерании сетчатки по ЭРГ выявляется снижение амплитуды ( обычно Ь - волны ) и удлинение латентностей фотопической ЭРГ по сравнению с нормой ( см . рис . 5-3). С течением времени ЭРГ становится угасающей *, с отсутствием палочкового или колбочкового ответа на яркий белый цвет .

РИС . 5-3. ЭРГ при пигментной дегенерации сетчатки демонстрирует угасший ответ на скотопнческий Си ний и скотопнческий красный световые стимулы .

Каковы проявления со стороны ЭРГ при синдроме врожденной краснухи ?

Исследование сетчатки при синдроме врожденной краснухи может выявить диффузные пигментные нарушения , которые можно спутать с пигментной дегенерацией сетчатки . Однако при синдроме врожденной краснухи ЭРГ остается нормальной . Дополнительные симптомы , являющиеся проявлениями этого синдрома , могут включать глухоту и врожденную катаракту .

Опишите изменения ЭРГ при ретиношизисе . сцепленном с Х - хромосомой . Клинические проявления , обнаруживаемые при ретиношизисе . сцепленном с Х - хромосомой . могуч включать периферический ретнноши 1 ИС в 5 Ш случаев и практически ВО всех случаях — кистозные изменения вфовеа . ЭРГ выявляет снижение амплитуд скотоиической п фотогшческой Ь - волн . отражающее изменения средней периферии сетчатки , занимающие большую площадь , которые обусловлены ретиноишзисом во внутренних слоях на периферии сетчатки .

Что показывает ЭРГ при прогрессирующей колбочковой дистрофии ?

Электроретинограмма демонстрирует значительно сниженный ответ на фотопическую ритмическую стимуляцию и нормальный скотопнческий палочковый ответ . По ЭРГ можно поставить этот диагноз до развития клинической симптоматики . Это нарушение сначала поражает периферически расположенные колбочки , затем происходит постепенное прогрессировать с вовлечением колбочек в центральной зоне . Пока колбочки центральной зоны интактин. острота зрения и цветоощущение хорошие; однако отдаленный прогноз остроты зрения - в пределах 0. 1 .

Почему ЭРГ целесообразно выполнять у пациентов с врожденным снижением зрения?

С помощью ЭРГ может быть поставлен диагноз трех заболеваний, характеризующихся нистагмом и врожденным снижением зрения и имеющих нормальную картину глазного дна. Это ахроматопсия (известная также как палочковая моиохромазия), врожденный амавроз Лебера и врожденная стационарная ночная слепота.

Ахроматопсия — это непрогрессирующее врожденное полное или практически полное отсутствие колбочек, которое наследуется поаутосомно-рецеесивномутипу. Симптомы мо гут включать светобоязнь и плохое цветоощущение. ЭРГ свидетельствует об отсутствии функ ционирования колбочек и нормальном функционировании палочек. Врожденный амавроз Лебера — это врожденная форма пигментной дегенерации сетчатки, наследуется по аутосом но-рецессивному типу. Сетчатка может выглядеть нормальной у младенцев, но с течением жизни появляются прогрессирующие изменения. ЭРГ угасшая* или значительно снижена по амплитуде, острота зрения, как правило, значительно снижена. При врожденной стацио нарной ночной слепоте ЭРГ свидетельствует о нормальных фоторепепторах. на что указывает нормальная а-волна, но патологически измененных биполярных клетках, о чем свидетельствует отсутствие Ь-волны.

Как при помощи ЭРГ можно количественно оценить функцию сетчатки при помутнении опти ческих сред?

Общая ЭРГ может быть использована для оценки функции сетчатки, если последняя не доступна для осмотра вследствие катаракты либо помутнений роговины или стекловидного тела. Нормальная ЭРГ дает информацию о функционировании всей сетчатки в целом, но не свидетельствует о том, что центральное зрение нормально, так как макулодистрофия и атро фия зрительного нерва, как правило, не влияют на амплитуду ЭРГ. Катаракта или помутне ния роговины рассеивают свет, и в отдельных случаях может встречаться супернормальная ЭРГ. Помутнения в стекловидном теле количественно уменьшают световую стимуляцию сетчатки, поэтому для доставки света к сетчатке с целью оценки ее обшей функции может потребоваться ЭРГ с интенсивной яркой вспышкой.

Какие существуют разновидности стандартной ЭРГ?

Фокальная ЭРГ(ФЭРГ) индуцируется фокально направленной вспышкой света, и ответ генерируется центрально расположенными колбочками и наружными слоями сетчатки. Фо кальная ЭРГ может быть использована для оценки или наблюдения за прогрессированием фокальных поражений макулы, например ранних стадий макулодистрофии, или же для де монстрации нормального функционирования колбочек в центральной sone у нациста со снижением остроты зрения.

Паттерн-электроретинография (ПЭРГ) измеряет электрический ответ на альтернирующий цаттерноный стимул, создающий постоянную среднюю освещенность сетчатки. Она от личается от общей и фокальной ЭРГ, так как ответ, получаемый при ПЭРГ, очевидно, гене рируется в ганглиознмх клетках. Это было установлено вследствие того, что ПЭРГ угасала при пересечении зрительного нерва, в то время как общая ЭРГ не нарушалась. ПЭРГ может быть использована для диагностики и мониторинга таких патологических состояний, как глаукома, офтальмогипертензия. неврит зрительного нерва и амблиопия. Хотя ганглиозные клетки, очевидно, генерируют ПЭРГ, для Нормальной ПЭРГ необходимо нормальное функционирование клеток сетчатки листальнес ганглиозных клеток. Таким образом, патологическая ПЭРГ может встретиться и при легенерациях сетчатки, поражающих фоторецепторы. Мудьтифокадышя ЭРГ— это новый метол исследования, дающий объективный эквивалент поля зрения путем одновременной опенки электрического ответа сетчатки приблизительно в 100 точках. Получаемые в результате локальные ответы содержат компоненты от всех уровней сетчатки.

Перечислите состояния, при которых может быть зарегистрирована угасшая ЭРГ. Пигментная дегенерация сетчатки и родственные ей поражения.

Окклюзия центральной артерии сетчатки. Диффузный односторонний полострый нейроретинит.

Металл оз.

Тотальная отслойка сетчатки.

Прием лекарственных препаратов - фенотипзины. хдороквины.

Ретинопатия, обусловленная злокачественным новообразованием.

Перечислите заболевания, при которых может быть зарегистрирована нормальная амплитуда а-волны и сниженная амплитуда Ь-волны.

Центральная стационарная ночная слепота.

Юношеский ретиношизис. сцепленный с Х-хромосомой.

Окклюзия центральной вены или центральной артерии сетчатки.

Миотопическая дистрофия.

Болезнь Огучи (Oguchi).

Отравление хинином.

Транссинаптическая дегенерация от слоя ганглиозных клеток до слоя биполярных клеток (например, дегенерация, вторичная по отношению к атрофии зрительного нерва или окклюзии центральной артерии сетчатки).

Перечислите заболевания, характеризующиеся патологической фотопической ЭРГ и нормальной скотопической ЭРГ.

Ахроматопсия (известная также как монохромазия). Колбочковам дистрофия.

Что такое электроокулография?

Эдектроокудография. известия также как ЭОГ,— это непрямое измерение постоянного потенциала глаз (рис. 5-4). Постоянный потенциал существует из-за различия в вольтаже между внутренними и наружными слоями сетчатки. ЭОГ измеряется путем наложения электродов вблизи медиальной И латеральной спаек век каждою глаза и лвижеппй глазного яблока из стороны в сторону с определенной амплитудой.

Измерения ЭОГ основаны на том факте, что амплитуда ответа изменяется при варьировании условий освещенности. После темновой адаптации ответ прогрессивно снижается, достигая минимума через 8—12 мин. При световой адаптации имеется прогрессивное увеличение амплитуды, достигающее пика за 6-9 мим. Максимальная амплитуда ЭОГ при световой адаптации (световой пик) делится на минимальную амплитуду при темновой адаптации (темповое падение), и это соотношение известно как коэффициент Ардепа (Ardcn). I3 норме его значение составляет 1 .80 или выше, при этом соотношение менее 1 .65 является явно патологическим.

Рис . 5-4. Нормальная ЭОЛ демонстрирующая темновое падение и световой пик .

Где в сетчатке генерируется ответ ЭОГ ?

Этот электрический отпет при ЭОГ генерируется пигментным эпителием сетчатки , причем световой пик создается деполяризацией ба зальной части пигментного эпителия сетчатки . Для создании потенциала ЭОГ необходимо иметь контакт между интактными фоторецепторами и пигментным эпителием сетчатки . Как и общая ЭРГ , ЭОГ отражает активность всей сетчатки .

Каковы клинические показания к выполнению ЭОГ ?

Нормальный характер ЭОГ зависит от общего числа ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ фоторсиеиторов . ЭОГ часто является патологической при тех заболеваниях , при которых ЭРГ носит патологический характер . У пациента с ЭРГ . угасшей вследствие пигментной дегенерации сетчатки , будет отмечаться низкий световой пик ЭОГ или его отсутствие , подобные же изменения отмечаются при любом заболевании с обширной генерализованной дегенерацией фоторепенгоров .

Однако патологическая ЭРГ и нормальная ЭОГ могут быть зарегистрированы при некоторых патологических состояниях . При врожденной стационарной куриной слепоте и региношизисе . сиепленном с Х - хромосомой . может быть нарушение нейрональной передачи в зоне биполярных клеток , а ЭОГ может быть нормальной вследствие нормального функционирования палочек . Световой пик ЭОГ практически полностью зависит от функционирования палочек , поэтому он нормален при поражениях , связанных с дисфункцией колбочек .

При каком заболевании отмечается патологическая ЭОГ и нормальная ЭРГ ? Патологическая ЭОГ и нормальная ЭРГ являются характерным признаком наследуемой

по доминантному типу болезни Веста (Besl) ( известной также как вителлиформная макуло - дистрофия ). Все пациенты с болезнью Веста имеют патологическую ЭОГ с коэффициентом Ардена ниже 1 .35. Имеется широкий спектр различий экспрессии при болезни Веста , так что у пациента могут отсутствовать изменения на глазном дне , но ЭОГ будет патологической . ЭОГ помогает обследовать членов семьи пациента , имеющих риск заболевания , а также пациентов с атипичными симптомами болезни Веста .

Что показывает ЭОГ при латтерновых дистрофиях ?

Коэффициент Ардена обычно либо нормален , либо лишь слегка отклоняется от нормы и в редких случаях заметно снижен . Это помогает дифференцировать паттерновую ди строфию it дистрофию Веста у пациентов, у которых клинические фенотипы обоих заболеваний совпадают.

Как патология зрительного нерва влияет на ЭОГ?

Первичные поражения зрительного нерва не влияют на коэффициент Арлена ЭОГ.

Как нарушается ЭОГ при регматогенной отслойке сетчатки?

Прогрессирующее патологическое изменение коэффициента Арлена отражает степени отслойки сетчатки. Это подобно влиянию отслойки сетчатки на ЭРГ. Патологическое изменение коэффициента Арлена указывает на необходимость поддержания физического контакта между наружными сегментами палочек и колбочек и пигментным эпителием сетчатки для образования правильного электроокулографического ответа.

Как нарушаются ЭРГ и ЭОГ при хлорохиновой и гидроксихлорохиновой интоксикации?

Патологические изменения ЭРГ и ЭОГ, например снижение коэффициента Арлена и снижение амплитуд, отмечались у пациентов, получавших ЭТИ Противомалярийные препарат которые чаше применяются при артритах и сопутствующих им заболеваниях. Электро-физиодогические изменения обычно появляются после длительного применения, и у многих пациентов имеются сопутствующие офтальмоскопические проявления пигментных изменений в фовеа или даже на периферии сетчатки. Таким образом, эти исследования не имеют особого значения для идентификации признаков раннего токсического поражения сетчатки до появления явных офтальмоскопических изменений.

Каковы характеристики темповой адаптации?

Рис. 5-5. Нормальная кривая темновой адаптации; через 7 мин отмечается палочко-колбочковый переход, отделяющий колбочковый порог (I) от палочкового порога (2).

Тем новая адаптация измеряет абсолютный порог колбочковой и палочковой чувствительности и исследуется с помощью прибора, известного как адаптометр Гольлманна-Ви-Kcpca(GoIdmann—Weekers). Сначала производится адаптация пациента к яркому освещению фона, которое затем отключается. В темноте пациенту представляют серию тусклых световых стимулов. Порог, при котором светлишь ощущается, соотносится с временны2м промежутком. Нормальная кривая темновой адаптации носит двухфазовый характер, первая кривая представляет собой колбочковый порог и достигается через 5—10 мин, а вторая кривая — палочковый порог и достигается через 30 мин. Палочко-колбочковый переход - это хорошо определяемая точка между этими двумя кривыми (рис. 5-5). Темповая адаптация полезна для оценки поражений сетчатки с нарушениями сумеречного зрения и некоторых состояний, сопровождающихся нарушением функции колбочек.

Читать далее: Ультразвуковое исследование глаза