Профилактика передачи вируса иммунодефицита человека от матери ребенку
Общие сведения об эпидемиологии, диагностике и лечении ВИЧ-инфекции у детей изложены нами в главе X X I V учебника Детские болезни (СПб: Питер, 2002). Более подробную информацию о ВИЧ-инфекции у детей можно получить в книге А.Г.Рахмановой, Е.Е.Воронина и Ю.А.Фомина ВИЧ-инфекция у детей (СПб: Питер, 2003).
В настоящее время никто не сомневается, что в России наблюдается эпидемия ВИЧ-инфекции. Согласно данным В.В.Покровского и соавт. (2002), еженедельно в Российский центр борьбы со СПИДом поступает информация о 1 0 0 0 — 1 5 0 0 новых случаях заражения ВИЧ, а за весь период эпидемии в России зарегистрировано более 6000 ВИЧ-позитивных беременных. К сожалению, в дальнейшем цифры нарастания числа инфицированных увеличились. К с е р е д и н е 2 0 0 3 г. в Санкт-Петербургском научно-практическом центре профилактики и лечения ВИЧ инфекции у женщин и д е т е й МЗ РФ у ж е б ы л о зарегистрировано 4 6 0 ВИЧ-инфицированных д е т е й ( Р а х м а н о в а А . Г . , 2 0 0 3 ) . По данным ЮНЭЙДС, в мире ежедневно инфицируется ВИЧ 1 6 0 0 — 1 8 000 новорожденных (около 600 000 в год), и к концу 2000 г. в мире умерло от СПИДа 3 , 8 млн. детей и 1 , 3 млн. живых детей были больны ВИЧ/СПИДом. В России же в 2 0 0 0 г. было около 8 0 0 ВИЧ-инфицированных детей. 90% детей заразилось от своих матерей.
Как известно, перинатальная ВИЧ-инфекция является основным источником ВИЧ в педиатрической практике. Перинатальное ВИЧ-инфицирование подразделяют на:
антенатальное (ВИЧ проникает через плаценту);
интранатальное (во время родов ВИЧ может проникнуть трансплацентарно и через повреждения на коже при контакте с инфицированными материнской кровью или выделениями, либо в результате заглатывания материнской крови и других жидкостей);
постнатальное при грудном вскармливании.
По данным многочисленных исследований, во время беременности, особенно во второй ее половине, заражение В И Ч происходит в 1 5 — 2 3 % всех случаев перинатального ВИЧ-инфицирования, во время родов — в 6 3 — 7 0 % случаев и при грудном вскармливании, в зависимости от е г о п р о д о л ж и т е л ь н о с т и , — около 1 2 % (Покровский В.В. и др., 2002), хотя, по данным Европейского бюро ВОЗ (2000), грудное вскармливание практически удваивает частоту ВИЧ-инфекции. Разработка и внедрение в практику профилактических мероприятий, направленных на снижение риска перинатальной передачи ВИЧ, позволили уменьшить число рождений ВИЧ-инфицированных детей от ВИЧ-инфицированных матерей с 2 5 — 5 0 до 2 — 1 0 % и менее (табл. 16.12).
Факторы риска передачи ВИЧ представлены в таблицах 1 6 . 1 3 — 1 6 . 1 5 .
Диагностика. Схема обследования детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, приведена в таблице 1 6 . 1 7 , а лабораторные тесты и их интерпретация — в таблице 16.18.
Ребенок до 18 мес. считается инфицированным, если у него в двух или нескольких тестах получена культура ВИЧ, положительная ПЦР или выявлен р24-антиген ВИЧ. Ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, считается неинфици-рованным, если получены два или более негативных результатов ИФА на ВИЧ-антитела в возрасте от 6 до 18 мес. или один негативный результат — в возрасте старше 18 мес. при других отрицательных в отношении ВИЧ лабораторных тестах и нет СПИД-индикаторных болезней (Рахманова А . Г . , Воронин Е.Е., Фомин ЮА, 2003).
Профилактика перинатального инфицирования ВИЧ, по данным Европейского бюро ВОЗ (2000), сводится к:
первичной профилактике ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста, а также предупреждению нежелательных беременностей у ВИЧ-положительных женщин;
Таблица 16.13 Потенциальные факторы риска перинатальной ВИЧ-1 трансмиссии (Lynne M.,WilfertC, 1999)
Материнские поведенческие факторы:
незащищенный сексуальный контакт во время беременности,
курение,
наркомания Пищевые/связанные с ВИЧ:
низкий уровень витамина А,
продвинутая стадия заболевания Иммунологические:
низкий уровень СО4-лимфоцитов,
высокий уровень CD8,
низкий титр или низкая активность ВИЧ-1-специфических антител,
низкий ВИЧ-1-специфический клеточный иммунитет Вирусологические:
высокая вирусная нагрузка,
вирусный гепатит,
избирательная трансмиссия иммуноускользающих вирусных мутантов,
вирусный фенотип,
продукция синцития,
медленная/низкая репликация,
тропизм макрофагов Плацентарные факторы:
дифференцировка СО4-рецепторов, представляемых плацентарными клетками,
чувствительность плацентарных клеток к ВИЧ-1,
экспрессия цитокинов плацентарными клетками,
хориоамнионит,
сифилис и другие инфекции, передаваемые половым путем,
другие причины (курение, кокаин) Факторы плода:
незрелая функциональная иммунная комплементарность,
чувствительность лимфоцитов плода к ВИЧ-1-инфекции,
генетические,
HLA-гаплотип,
генотип ВИЧ-1 Факторы в родах: Цервиковагинальные/маточные:
цервиковагинальная вирусная нагрузка,
ВИЧ-1-специфический иммунный ответ слизистой,
ВИЧ-1 IgG, IgM, секреторный I g A ,
клеточный,
микро/макро трансфузии крови от матери плоду. Акушерские факторы:
продолжительность разрыва мембраны,
вид родоразрешения,
инвазивные акушерские процедуры/мониторинг плода. Факторы новорожденного:
целостность кожи,
уровень секреции желудочного сока,
ВИЧ-1-специфический иммунный ответ,
генотипические
Внутриутробные инфекции
Таблица 16.13 (продолжение)
Факторы грудного вскармливания:
ассоциированная с клетками вирусная нагрузка в молоке,
вирусная нагрузка вне клеток в молоке,
время прикладывания, продолжительность вскармливания,
ВИЧ-1-специфический локальный иммунный ответ (ВИЧ-1 IgG, IgM, секреторный IgA),
неспецифическая защита (лактоферритин)
Таблица 16.15
Факторы, влияющие на риск передачи В И Ч инфекции от матери ребенку
(Европейское бюро ВОЗ, 2000)
Уровень виремии матери. Чем выше концентрация вируса в крови у матери, тем выше риск перинатальной передачи ВИЧ.
Родоразрешение ВИЧ-положительной женщины путем планового кесарева сечения снижает риск передачи ВИЧ приблизительно в 2 раза.
Преждевременный разрыв/вскрытие плодного пузыря (более чем за 4 ч до родов) почти в 2 раза увеличивает риск передачи ВИЧ.
Снижение количества клеток CD4+ (см. табл. 16.16) свидетельствует об увеличении риска передачи ВИЧ.
Патология плаценты увеличивает риск передачи ВИЧ (внутриутробно). Факторы, связанные с плодом (масса тела при рождении менее 2500 г или гестаци-онный возраст менее 38 нед.), повышают риск передачи ВИЧ.
добровольному и конфиденциальному консультированию беременных женщин до и после анализа на ВИЧ, консультированию относительно возможности прерывания беременности и грудного вскармливания;
назначению беременной профилактического лечения антиретрови-русными препаратами при обнаружении у нее ВИЧ-инфекции, а также ее ребенку после рождения, безопасному родовспоможению (табл. 16.19);
уходу и помощи ВИЧ-инфицированным детям, женщинам и их семьям, в частности, к обеспечению необходимым детским питанием, медикаментами для профилактики и лечения оппортунистических инфекций.
Исследование проводится в случае выявления при предыдущем обследовании клинических и лабораторных признаков ВИЧ.
Исследование проводится при положительном результате предыдущего исследования.
Исследование проводится при отрицательном результате предыдущего исследования.
Исследование является обязательным для снятия ребенка с учета (либо для начала антиретро- вирусной терапии).
Таблица 16.19
Тактика родоразрешения для ВИЧ-инфицированных
(Европейское бюро ВОЗ, 2000)
Избегать длительного безводного периода, поскольку передача ВИЧ от матери ребенку возрастает при безводном периоде более 4 ч. Не проводить амниотомии, если роды протекают без осложнений. Избегать любой процедуры, при которой нарушается целостность кожных покровов, слизистых оболочек и повышается возможность контакта плода с кровью матери (инвазивного мониторинга).
Не проводить эпизиотомию или перинеотомию как рутинную методику. Избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора. Нежелательно проводить родовозбуждение и родоусиление. Проводить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта (лаваж 2% раствором хлоргексидина каждые 2 ч).
Новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем (0,25% растворе хлогек-сидина) или мыльном растворе, избегать повреждений кожи и слизистых. Кесарево сечение выполнять по акушерским показаниям или в плановом порядке, взвешивая риск и преимущества для матери и плода. Решение относительно операции кесарева сечения должно приниматься в индивидуальном порядке с учетом наличия доступных средств лечения, состояния здоровья матери и прогноза для плода. При выборе метода ведения путем операции кесарева сечения рекомендуется внутривенное назначение азидотимидина (АЗТ) беременной за 3 ч до начала операции и новорожденному — АЗТ-сиропа на протяжении первых 6 нед. жизни, согласно протоколу 076. Операцию рекомендуется выполнить до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек. Невирапин (вместо АЗТ) назначают за 4-8 ч до начала предполагаемой операции с последующим назначением сиропа новорожденному в первые 4 8 — 7 2 ч жизни. В послеоперационном периоде рекомендуется профилактика инфекционных осложнений путем назначения антимикробных препаратов.
Эффективный метод профилактики вертикальной передачи ВИЧ — лишь назначение антиретровирусной терапии.
Схемы химиопрофилактики перинатальной п е р е д а ч и В И Ч с доказанной э ф -фективностью (Европейское бюро ВОЗ, 2000):
длительный курс АЗТ (матери — с 14 нед. беременности, в родах; новорожденному — в течение первых 6 нед. жизни);
короткий курс АЗТ без или в сочетании с ламивудином (матери — с 36 нед. беременности, в родах; новорожденному — в течение первой недели жизни);
короткий курс АЗТ в сочетании с ламивудином (матери — в родах; новорожденному — в течение первой недели жизни);
короткий курс невирапина (матери — в родах; новорожденному — в течение первой недели жизни).
А.Г.Рахманова — научный руководитель Центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у женщин и детей МЗ РФ, обобщая данные литературы и собственный опыт (2001), рекомендует, в соответствии с протоколом ACTG 076, для профилактики передачи ВИЧ назначать противовирусную терапию:
до родов: орально АЗТ — 3 0 0 мг 2 раза в день или 1 0 0 мг χ 5 раз в день, начиная с 14—34 нед. беременности вплоть до родов;
в период родов: АЗТ — внутривенно в дозе 2 мг/кг в первый час, далее в дозе 1 мг/кг/ч вплоть до рождения ребенка;
новорожденному: АЗТ орально в сиропе — 2 мг/кг массы тела каждые 6 ч в течение первых 6 нед. жизни, начиная с 8 — 1 2 ч после рождения. Если ребенок не может принимать препараты орально, АЗТ вводят внутривен но в дозе 1,5 мг/кг массы тела каждые 6 ч. В английской неонатальной фармакопее (Neonatal Formulary 3, BMJ, 2000) рекомендовано недоно шенным детям гестационного возраста 3 2 — 3 6 нед. в первые 4 нед. жизни давать ту же дозу препарата каждые 8 ч, а детям гестационного возраста менее 32 нед. — каждые 12 ч. В.В.Покровский и соавт. (2002) считают, что если химиопрофилактика не была начата ребенку в течение первых трех суток жизни, назначение ее в дальнейшем бессмысленно. Побочными эффектами зидовудина могут быть анемия, лейкопения; кроме того, пре парат обладает гепатотоксическими свойствами.
Во время родов одним из вариантов химиопрофилактики является назначение невирапина — 200 мг однократно в начале родовой деятельности и новорожденному в одной дозе — 2 мг/кг в течение 72 ч от рождения. Такая профилактика целесообразна у женщин с впервые выявленной в роддоме ВИЧ-инфекцией. По данным А.Г.Рахмановой (2001), назначение невирапина в такой ситуации более эффективно, чем АЗТ.
Схемы химиопрофилактики передачи ВИЧ постоянно совершенствуются, в частности А.Г.Рахманова (2001) пишет, что, по данным литературы, полный курс лечения ВИЧ-инфицированных беременных осуществляется по следующей схеме: сочетание двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскрипта-зы — АЗТ + ламивудин с ненуклеозидным ингибитором обратной транскрип-тазы, например невирапином, и ингибитором протеазы, например саквина-ром, более эффективен в отношении вертикальной передачи ВИЧ, чем описанные выше длительный курс АЗТ или короткий курс невирапина.
Более подробную информацию о профилактике вертикальной передачи ВИЧ можно найти в книге А.Г.Рахмановой Противовирусная терапия ВИЧ-инфекции. Химиопрофилактика и лечение ВИЧ-инфекции у беременных и новорожденных (СПб: 2001), а о лечении детей с доказанной ВИЧ-инфекцией — в вышеупомянутой книге А.Г.Рахмановой и соавт. (2003).
Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ не входит в задачу настоящего издания; она подробно изложена в руководствах и монографиях В.В.Покровского и соавт. (2000), А.Г.Рахмановой и соавт. (2000—2003) и др.
Читать далее: Желтухи новорожденных