Приобретенные кожно-слизистые кандидозы
Молочница (кандидозный стоматит) самая частая форма кандидаинфекций у новорожденных. Источник инфицирования — обычно матери (носители вагинального или кишечного С. albicans), но могут быть и соски, а также другие предметы ухода в отделении. Максимальную частоту кандидозного стоматита отмечают у детей в начале второй недели жизни. Для молочницы характерны белые или беловато-сероватые, творожистые налеты на слизистой оболочке щек, губ, десен, языка, а иногда и на мягком небе, задней стенке глотки (кан-дидозный фарингит). При массивных налетах нарушено сосание. Налеты снимаются с трудом, иногда после этого или их самостоятельного отделения видны округлые изъязвления, которые никогда не кровоточат.
Диагноз может быть подтвержден после окраски мазков, фиксированных в 10% растворе калия гидроксида.
Пеленчатый дерматит (монилиаз) — локальная кожная кандидоинфекция, развивающаяся примерно у 4 — 6 % н о в о р о ж д е н н ы х , характеризующаяся появлением везикул, папул и пустул на эритематозной основе вокруг ануса, пупка, в области ягодиц, паховых, подмышечных и шейных складок, половых органов, между пальцами. До развития монилиаза в этих областях были опрелости. Поражения могут сливаться, изъязвляться, но кровотечений из эрозий нет. Источник С. albicans — фекалии ребенка кандиданосителя. Стойкий к лечению монилиаз может быть первым признаком иммунодефицитных состояний, эн-докринопатий. Нередко сочетается с кандидозным стоматитом. Использование подкладных клеенок, органических, синтетических пеленок повышает вероятность развития монилиаза.
Кандидоз половых органов (вульвовагинит, баланопостит) обычно сочетается с кандидозом кожи и ее придатков (монилиазом). При вульвовагините преддверие влагалища поражается реже вульвы: характерны гиперемия и отечность слизистой оболочки, налеты в виде бело-серых пленок крошковидной консистенции, белые или желтоватые выделения. Баланопостит чаще осложняет течение фимоза — появление беловатых налетов и выделений на фоне отека препу-циальной складки и изредка эрозий, трещин.
Онихии и паронихии — кандидозные поражения ногтей (ногти теряют блеск, деформируются, крошатся, становятся желтоватыми и грязно-серыми) и ногтевых валиков (гиперемия, отечность и припухлость их, скопление в них гноя, ибо часто наслаивается и бактериальная инфекция).
Висцеральный кандидоз. Кандидоз пищевода (кандидозный эзофагит) возникает у детей с обильным кандидозным стоматитом при нисходящем распространении по протяжению С. albicans обычно при зондовом питании. У детей первых месяцев жизни проявляется анорексией, затруднениями при глотании, цианозом в момент кормления, срыгиваниями, рвотой. При эзофагоскопии слизистая оболочка пищевода гиперемирована, покрыта беловатыми налетами, просвет пищевода сужен (вплоть до развития стеноза), подвижность снижена (ригидность). Возможна аспирация, развитие симптомов стридора. Следует подчеркнуть, что, так же как и при других формах кандидоза, важное значение имеют предшествующие (до наслоения С. albicans) поражения слизистых пищевода — травмы пищевода зондами, гипоксические изменения и др.
Энтероколит — редкое, но возможное поражение, особенно у детей после хирургических операций на желудочно-кишечном тракте в связи с врожденными пороками развития и др. Клиническими признаками энтероколита являются диарея, отставание в прибавках массы тела, увеличение (растяжение) живота. Стул может быть водянистым, иногда напоминающим рисовый отвар, содержать прожилки крови. Кандидозный перитонит у новорожденных крайне редок. Подозрение на кандидозное поражение кишечника возникает, когда диарея упорна, результаты бактериологического обследования стула отрицательны и других причин диареи (признаков мальабсорбции) не находят. Обнаружение в стуле нитей мицелия гриба позволяет говорить об инвазивном поражении кишечника.
Гепатит. Хотя обычно гепатит — проявление системного кандидоза, но он возможен и как осложнение энтероколита. Поражение печени может быть в виде гранулем и микроабсцессов, т.е. гранулематозного гепатита. Описаны больные с неонатальным кандидозным гепатитом, осложнившимся механической желтухой. Характерным является умеренный подъем активности транс-аминаз, щелочной фосфатазы. Случаи изолированного кандидозного гепатита при отсутствии других кандидозных поражений не описаны.
Легочный кандидоз. Изолированные кандидозные поражения дыхательных путей (ларингиты, трахеиты и бронхиты) у новорожденных не описаны, хотя, возможно, и встречаются. Более того, М.Блюм и И.Флайн (1972) обнаружили С. albicans в 6,5% трахеальных аспиратов детей, родившихся от матерей с кан-дидозными поражениями гениталий, но без каких-либо данных, подтверждающих наличие кандидозного воспалительного процесса в дыхательных путях ребенка. В литературе есть описания кандидоза легких у новорожденных с упорным кандидозным стоматитом, но все же считается, что правилом при канди-дозных пневмониях является гематогенный занос С. albicans в легкие. Это доказывается обнаружением инфицированных грибком тромбов в легочных артериях. Такие пневмонии особенно часты у детей с очень низкой массой тела при рождении; развиваются они в конце первого месяца жизни. В отделениях интенсивной терапии С. albicans обычно высевают из мокроты у детей, длительно получавших антибиотики широкого спектра действия и находящихся на продленной эндотрахеальной интубации. Особенностью таких детей является обилие вязкой желтовато-беловатой мокроты, кислородозависимость, склонность к обструктивным расстройствам дыхания, очаговые изменения на рентгенограмме легких, жесткость легких. Если одновременно у больного имеются и другие кандидозные очаги (на коже, слизистых оболочках) или выделяют С. albicans из крови, то диагноз кандидоза легких в структуре диссеми-нированного кандидоза сомнений у врача не вызывает. Однако если этого нет, то диагноз кандидоза легких становится затруднительным. Специфических клинических и рентгенологических признаков кандидоза легких нет. Согласно З.О.Караеву и соавт. (1987), кандидоз легких у новорожденных может проявляться как очаговая пневмония, плевропневмония или инфильтративно-дест-руктивные поражения, имеющие тенденцию к хроническому течению. Клинически у детей отмечают анорексию, рвоту, мраморность кожных покровов, фе-брильные кратковременные подъемы температуры тела, одышку, сильный, временами приступообразный кашель. При аускультации легких обнаруживают обилие разнокалиберных влажных хрипов, а при перкуссии — мигрирующие день ото дня участки укорочения перкуторного тона и его разрежения из-за мигрирующих ателектазов. Типичны наслоения поражений плевры, возможно также развитие деструктивных процессов с последующими легочными кровотечениями, кистами, кавернами. Очаговые изменения или генерализованные уплотнения легких на рентгенограммах иногда напоминают симптом падающего снега. При клиническом анализе крови обычны: резкое повышение СОЭ, анемия, лейкопения. Очень типично постепенное увеличение потребности в кислороде и необходимость в более жестких параметрах ИВЛ для поддержания нормального кислородного насыщения крови. К сожалению, диагноз легочный кандидоз нередко ставят лишь на секционном столе. При жизни диагностика возможна только на основании сопоставления анамнестических и клинических данных с результатами микологического обследования — особенно важна регулярная микроскопия и посевы бронхиальных секретов.
Сердечно-сосудистый кандидоз. Кардиоваскулярные кандидозные поражения — следствие фунгемии при кандидасепсисе, длительной катетеризации центральных сосудов. Инфицированные тромбы находят в аорте, полых венах, правом предсердии, реже — кандидозные вегетации на сердечных клапанах. При наличии у новорожденного, длительно пребывающего в отделении интенсивной терапии, клинических симптомов тромбозов верхней или нижней полой вены необходимо подумать о возможности кандидоза и соответствующим образом обследовать ребенка (прежде всего сделать 3 посева крови на грибы). Способствуют развитию кандидозных поражений (эндокардитов, миокардитов, тромбозов) хирургические операции по поводу пороков сердца, крупных сосудов. При диссеминированном кандидозе возможно и специфическое поражение мелких сосудов — васкулиты, обусловленные С. albicans. В этих случаях возникает петехиальная сыпь на коже лица, живота, в естественных складках вокруг суставов.
Кандидоз мочевыделшпельной системы (цистит, уретрит, пиелонефрит с гидронефрозом, абсцессы почек) у новорожденных чаще осложняет течение врожденных пороков мочевыводящих путей. В то же время подчеркивается, что при кандидасепсисе вовлечение почек отмечено более чем у половины детей. Кандидоз мочевыделительной системы может не иметь клинических симптомов и выявляется лишь при исследовании мочи, но может и проявиться внезапно возникшей острой почечной недостаточностью, гипертензией, обнаружением плотных масс в почках. Описаны новорожденные с двусторонней обструкцией мочеточников скоплением мицелия гриба в виде грибного шара и развитием гидронефроза. Возможны как ограниченные поражения лишь мочевого пузыря, так и множественные кортикальные абсцессы почек, сосочко-вые некрозы. В диагностике почечных поражений очень важны повторные ультразвуковые обследования наряду с систематическими микологическими анализами мочи. Разные авторы обнаруживали С. albicans в моче у 6 — 1 2 % детей с очень низкой массой тела, но не всегда это свидетельствует об инвазивном кандидозном поражении мочевыводящих путей или почек. По Дж.Балей (1991), у детей, у которых обнаружен С. albicans в моче, в 39% случаев развиваются кожно-слизистые поражения и лишь в 15% — инвазивные, висцеральные, диссеминированные формы кандидоза.
Кандидозные поражения глаз (эндофтальмит) — всегда следствие гематогенного проникновения возбудителя; их находят у 50% новорожденных с кандида-сепсисом. Начинается эндофтальмит хориоретинитом с дальнейшим постепенным вовлечением в процесс стекловидного тела. Типично обнаружение в стекловидном теле пушистых белых шаров. У всех детей с подозрением на кандидасепсис должна быть проведена непрямая офтальмоскопия.
Кандидоз костно-суставной системы (остеомиелит, артрит) — проявление подострого или вялотекущего кандидасепсиса. Поражаются крупные трубчатые кости и суставы. Местные изменения над очагами поражения обычно невелики, и столь же нечетки признаки ограничения движений в пораженной конечности. Нередко поражения впервые диагностируют случайно при рентгенологическом исследовании. Процесс протекает длительно с очагами массивной деструкции костной ткани, хотя функциональная активность конечностей на фоне системной антимикотической терапии восстанавливается довольно быстро. Для выявления этиологии поражения чрезвычайно важны микологические исследования материала, полученного из очага поражения путем пункции.
Кандидоз центральной нервной системы. Возможны поражения мозга в виде базилярного менингита, вентрикулита, энцефалита, реже микроабсцессов, кандидагранулем. При этом мозг может поражаться изолированно или являться симптомом кандидасепсиса. С. albicans попадает в мозг как гематогенно, так и по протяжению с кожи в местах люмбальных и вентрикулярных пункций, а иногда и периневрально. Характерная черта кандидозных поражений ЦНС — чрезвычайная вариабельность как клинической картины, так и лабораторных данных, а потому считается, что существуют стертые формы кандидоза мозга у новорожденных, не распознанные клинически. Как правило, при кандидозных менингитах и менингоэнцефалитах менингеальных симптомов не выявляется. Нередко первым признаком кандидозного поражения является увеличение размеров головы, выбухание большого родничка. Возможны также задержка прибавок массы тела, срыгивания, рвота, изменения поведения ребенка — утрата коммуникабельности, вялость, апатия. Гораздо чаще другой неврологической симптоматики появляются глазные симптомы — плавающие движения глазных яблок, симптом кукольных глаз, симптомы Грефе, Белла, ротаторный нистагм и др. Лихорадки, признаков интоксикации чаще нет или они выражены минимально. В то же время у ряда детей кандидоз мозга проявляется лихорадкой, возбуждением, выбуханием родничка, рвотой, ригидностью затылка, симптомами интоксикации, гипертензивно-гидроцефальным синдромом, т.е. более четко выраженными признаками менингита. Возможно чередование гипервозбудимости и угнетения ЦНС в течение дня. И наконец, существует группа детей с кандидозными поражениями мозга без всякой клинической симптоматики, но лишь с задержками прибавок массы тела, необъяснимыми изменениями в периферической крови — повышенная СОЭ, анемия, сдвиги в лейкоцитарной формуле. Следует подчеркнуть и вариабельность находок в цереброспинальной жидкости у детей с кандидозными поражениями мозга: обычно ликвор вытекает под давлением, цитоз может варьировать от 3 до 1 0 0 0 и более клеток в 1 мкл ликвора, концентрация белка — от 0 , 3 до 5,0 г/л. Среди клеток доминируют лимфоциты и моноциты. Типичен низкий уровень глюкозы — менее 1 , 6 7 ммоль/мл ликвора. По данным многих авторов, в случаях в дальнейшем подтвержденного лабораторно кандидозного поражения мозга частота высева С. albicans при первых пункциях не превышает 60%, что свидетельствует о необходимости повторных исследований для окончательного исключения или подтверждения кандидозного менингоэнцефалита. К сожалению, кандидозные поражения часто приводят к блокадам ликворо-проводящих путей и развитию выраженной гидроцефалии, требующей шунтирования.
Системный, диссеминированный кандидоз (кандидасепсис), по данным Дж.Балей (1991), развивается у 2—4% детей с очень низкой массой тела при рождении, причем у 30% из них правильный диагноз устанавливается лишь на секционном столе. По его данным, средний возраст развития кандидосепсиса у таких детей — около 5 недель, т.е. после длительного пребывания в отделении интенсивной терапии, получения длительных курсов антибиотиков широкого спектра действия. Начальные симптомы кандидасепсиса напоминают бактериальный сепсис, но отрицательные результаты бактериологического обследования заставляют думать о кандидозе и провести микологическое обследование, которое и позволяет поставить диагноз. Клиника у отдельных детей очень вариабельна, но обычно включает в разных комбинациях респираторные нарушения, приступы апноэ и брадикардии, гипотензию, растяжение живота, нестабильность температуры тела с перемежающейся лихорадкой, генерализованную эритему или желтуху, гипергликемию и глюкозурию, неустойчивый стул, положительную реакцию Грегерсена. В клинической картине могут доминировать вышеописанные симптомы поражения какого-либо из внутренних органов.
У доношенных новорожденных кандидасепсис встречается редко. В основном это дети с врожденными пороками развития, по поводу которых проведены хирургические операции (спинномозговые грыжи, большие крестцово-копчи-ковые тератомы, незавершенный поворот кишечника, грыжа пупочного канатика и др.), а также находившиеся на длительном парентеральном питании, получившие массивные курсы глкжокортикоидов. В клинике доминируют поражения мозга (менингоэнцефалит), сердечно-сосудистой системы и почек, истощение. Однако нередко выявляют гепатоспленомегалию, умеренную желтуху, диарею, электролитные нарушения. Кожные проявления при системном (дис-семинированном) кандидозе у доношенных детей развиваются в 1 0 — 1 5 % случаев в виде папулезной эритемы с диаметром папул 2 — 4 мм, узелковой эритемы — с диаметром узелков 1 — 2 см, геморрагии с папулами, петехий (Караев 3.0., 1987). У половины детей с кандидасепсисом обнаруживают изменения в осадке мочи и эндофтальмит. Гемограмма характеризуется анемией, увеличенной СОЭ, лейкоцитозом с нейтрофилезом, реже — лейкопенией. Частым проявлением кандидасепсиса является декомпенсированный ДВС-синдром.
Диагноз. Кожно-слизистый кандидоз диагностируют на основании клинических данных, и дополнительного микологического исследования обычно можно не проводить. Положительный эффект местной специфической терапии подтверждает правильность диагноза. При упорном, плохо поддающемся терапии кожно-слизистом кандидозе следует заподозрить первичные наследственные иммунодефициты или эндокринопатии и провести соответствующее обследование.
Диагностика висцерального и системного кандидоза возможна лишь при проведении микологического обследования, заключающегося в следующем:
микроскопирование нашивного материала (соскобы слизистых оболочек, кожи, ногтевых чешуек, бронхиальное и другое патологическое отделяемое, ликвор, осадок мочи и др.) после фиксации в 1 0 — 2 0 % растворе щелочи (КОН) с последующей окраской по Граму или Романовскому—Гимзе;
выделение культуры гриба и ее идентификация. Наиболее подходящей ср дой для высева грибов из патологического материала является среда Сабуро
с 4% глюкозой и добавлением антибиотиков (пенициллин и стрептомицин — по 5 0 — 1 0 0 ЕД/мл), а для выделения из крови — среда Сабуро, мясопептонный бульон с 2% раствором глюкозы без добавления антибиотиков (Караев З.О., 1987).
выявление антигенов и ДНК-фрагментов грибов при помощи ПЦР в сте рильных биосубстратах или локусах, не являющихся местом обычного сапро- фитирования грибов.
Хотя существует и ряд методов иммунологической диагностики кандидо-зов, но у новорожденных диагностическое значение их невелико, и критерии оценки не разработаны.
Важно подчеркнуть необходимость повторных микологических обследований, определения концентрации гриба, его чувствительности к антимикотиче-ским препаратам.
При системных кандидозах очень важны ультразвуковые исследования почек, сердца, мозга, ибо они позволяют рано выявлять пороки развития этих органов, инородные массы в них, обструктивные нарушения и др.
В заключение еще раз надо подчеркнуть, что диагноз кандидоз — клини-ко-лабораторный, и обнаружение С. albicans в любом материале — еще не доказательство инвазивной формы кандидоза. Безусловно, обнаружение грибов и/или их антигенов в крови, ликворе и других биоматериалах — верный признак системного кандидоза. Рекомендуется подсчет количества колоний грибов и в материалах из биосубстратов, взятых из локусов, являющихся местом естественного сапрофитирования грибов. В ПДВУИ сказано, что выделение Candida из материалов, полученных из таких локусов в количестве, превышающем допустимые значения (более 10 000 или log. 4), можно рассматривать как доказательство кандидоза или, по крайней мере, кандиданосительства, что у новорожденных всегда требует специфической антимикотическои терапии.
Лечение. Грудное вскармливание — оптимальный метод питания при канди-дозе. По возможности целесообразно отменить антибиотики широкого спектра действия и назначить поливитаминно-микроэлементные препараты.
Местная терапия при кожно-слизистых кандидозах включает: при молочнице — заливание по 1 мл раствора (взвеси) нистатина (100 000 ЕД в 1 мл) в обе половины рта каждые 6 ч после еды и/или обработку участков молочницы 0,1% раствором гексорала, 1% растворами генцианвиолета или пиоктанта, 2 — 5 % растворами натрия гидрокарбоната; при монилиазе — смазывание очагов поражения кожи противогрибковыми мазями: нистатиновой (100 000 ЕД в 1 г), ле-вориновой (500 000 ЕД в 1 г), 1% клотримазоловой, изоконазоловой (травоген), кетоконазоловой (низорал), натамиминовой (пимафуцин); при вульвовагините и баланопостите — спринцевание 0,3—0,5% водным раствором калия перман-ганата, обработка кремами (1% клотримазол, 1% травоген) или смазывание вышеупомянутыми растворами нистатина, 1 — 5 % отварами чистотела.
При отсутствии эффекта от активной местной терапии в течение 2 нед. в ПДВУИ рекомендуется назначение дифлюкана в дозе 5 — 8 мг/кг однократно в сутки до исчезновения клинических проявлений.
Нистатин илеворин при приеме внутрь из кишечника практически не всасываются, и их назначают лишь детям с молочницей, кандидозными поражениями пищевода, кишечника. Суточную дозу препаратов (200 000 ЕД/кг) делят на три приема, порошки смешивают с молоком. Длительность лечения — 1 0 — 1 4 дней. Эффект от профилактического назначения нистатина или левори-на при терапии антибиотиками широкого спектра действия никем в рандомизированных исследованиях не доказан. В то же время при назначении нистатина или леворина внутрь могут быть побочные эффекты — срыгивания или рвота, диарея, а также кожные аллергические реакции. Леворин несколько чаще вызывает эти реакции.
Читать далее: Системные и висцеральные кандидозы