Кандидозы
Увеличение частоты диагностики генерализованных форм кандидозов как клинически, так и на секционном столе в последние три десятилетия отмечается во всех странах.
Частота. По данным W.Mendling (1998), приблизительно у 10% здоровых новорожденных на 2 — 4 - й нед. жизни выявляют кандидоз (как правило, молочницу и/или пеленчатый дерматит) и на 1 0 0 0 новорожденных в год приходится 1 случай кандидемии, в то время как кандидемию регистрируют у 4% детей с массой тела менее 1500 г и у около 10% — с массой тела до 1000 г (по мнению автора, преимущественно из-за интестинальной персорбции дрожжей).
По данным экспертной группы Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ), приведенным в издании Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций (ПДВУИ) (М., 2001), в настоящее время частота инфекционно-воспалительных заболеваний, обусловленных грибами рода Candida, составляет 1 5 — 3 0 % в общей структуре инфекционно-воспалительных болезней новорожденных и детей первых месяцев жизни. Причем в 4 0 — 6 0 % случаев кандидоз остается нераспознанным или поздно диагностированным заболеванием.
В Санкт-Петербургском городском центре патологии новорожденных с середины 1980-х годов генерализованные формы кандидозов на секции диагностируют у 1 3 — 1 8 % умерших новорожденных. При этом у 1 / 4 — 1 / 3 этих детей висцеральный кандидоз был расценен патологоанатомами как основное заболевание. 3 / 4 детей с генерализованным кандидозом были недоношенные, приблизительно половина — имели врожденные пороки развития (чаще множественные), а значит, и врожденный НДС.
Этиология. Дрожжевые грибы рода Candida — факультативно патогенные. Выделено около 10 видов, способных явиться причиной заболеваний человека (табл. 15.1). Candida albicans — наиболее частый причинный фактор как ограниченных кандидозов кожи и слизистых оболочек, так и висцеральных микозов у новорожденных. По К.М.Бутлеру и К.Дж.Бэкеру (1988), С. albicans ответствен за развитие 75% всех микозов у новорожденных, хотя 1 0 % неонатальных микозов вызывает другой гриб этого же рода — С. tropicalis, 6% — С. parapsilosis и редко — С. krusei, С. glabrata, С. lusitaniae. Нозокомиальные инфекции в отделениях неонатальной интенсивной терапии могут вызывать все грибы рода Candida (С. parapsilosis — наиболее типичен для нозокомиального инфицирования), а также Malassezia furfur. С. albicans достаточно часто является причиной и вне-больнично возникающих заболеваний новорожденных (наиболее часто молочницы и пеленчатого дерматита). Кокцидиоидомикоз, крипококкоз, гистопламоз, аспергиллез и другие микозы у новорожденных в России встречаются исключительно редко.
Грибы рода Candida существуют в трех морфологических формах:
бластоспоры — дрожжевые клетки диаметром 1 , 5 — 5 , 0 мкм, которые могут репродуцироваться почкованием;
хламидиоспоры — споры с плотной двойной оболочкой диаметром 7—17 мкм, редко обнаруживаемые при системных кандидозах;
псевдомицелий — нити из удлиненных клеток, являющиеся тканевой фазой и, соответственно, чем больше этих нитей, тем инвазивность более выражена. Однако бластоспоры более вирулентны, чем мицелярная форма, и именно они начинают процесс инвазии.
ЕС.Odds (1987) так охарактеризовал вирулентные свойства грибов рода Candida (табл. 15.2).
С. albicans может продуцировать ряд токсинов:
эндотоксины (преимущественно гликопротеиды), образующиеся при разрушении бластоспор;
гемолизины;
протеолитические ферменты;
дерматонекротоксин;
пирогены.
У разных штаммов С. albicans способность продуцировать токсины очень варьирует, но штаммы, выделяемые при генерализованных кандидозах, отличаются от штаммов, выделенных у здоровых людей, более выраженными дер-матонекротическими, адгезивными и гемолитическими свойствами. Несомненно, существуют госпитальные эпидемические штаммы С. albicans, но корректно их культуральные и другие особенности не описаны.
Эпидемиология. Грибы рода Candida умбивалентны и распространены не только у человека, но и других млекопитающих, птиц, хотя патогенность их для человека не доказана. Грибы С. albicans могут быть выделены из почвы, но не из воздуха.
Грибы рода Candida — условно-патогенные возбудители из группы оппортунистических инфектов (от лат. opportunis — выгодный, удобный), вызывающих клинически выраженные инфекционно-воспалительные процессы лишь при иммунодефицитах и колонизации поврежденных тканей. Грибы рода Candida при обследовании обнаруживают в небольшом количестве у 3 0 — 4 0 % здоровых взрослых в ротовой полости, у 2 0 — 9 0 % — в желудочно-кишечном тракте, во влагалище — у 10% здоровых небеременных женщин, но у 30% беременных — на 40-й неделе беременности (Mendling W . , 1998). Приблизительно в 80% случаев вагинальный кандидоз обусловлен С. albicans (Mendling W . , 1998). При угрозе прерывания беременности частота обнаружения С. albicans в отделяемом влагалища — у 65—75% обследованных.
Время и путь инфицирования новорожденного — интранатально при прохождении по инфицированным родовым путям матери. В то же время возможно и внутриутробное антенатальное инфицирование при заглатывании плодом или контакте его кожи с инфицированными околоплодными водами, куда С. albicans попадает восходящим путем из родовых путей. Хотя трансплацентарное инфицирование теоретически возможно, но пока бесспорно не доказано.
Как нозокомиальная инфекция грибы рода Candida могут передаваться через руки персонала, клеенки, пеленки, соски, интубационные трубки, аппараты для ИВЛ, сосудистые катетеры. Грудное молоко может быть источником С. albicans. От ребенка к ребенку С. albicans передается только через инструментарий, предметы ухода.
Предрасполагающие факторы:
Кандидоз органов мочеполовой системы матери, особенно в последнем триместе беременности.
Сахарный диабет у матери.
Множественные врожденные пороки развития.
Очень низкая масса тела при рождении.
Нейтропении и другие иммунодефициты как первичные наследственные, так и приобретенные при внутриутробных вирусных инфекциях, сепсисе.
Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия.
Кортикостероидная терапия или длительное применение эуфиллина.
Центральные венозные и артериальные катетеры (более 7 дней).
Длительная эндотрахеальная интубация (ИВЛ более 5 дней).
Абдоминальные хирургические операции при больших врожденных аномалиях (грыжа пупочного канатика, гастошизис, диафрагмальная грыжа, врожденная непроходимость, мальротации и др.).
Нарушения целостности кожных покровов и слизистых — спинномозговые грыжи, ожоги, раны, эрозии, язвы, длительное нахождение ребенка в мокрых пеленках, некротизирующий энтероколит.
Парентеральная гипералиментация, особенно жировыми эмульсиями, гипертоническими растворами глюкозы; гипергликемия.
Эндокринные заболевания — врожденный сахарный диабет, гипопара-тиреоз, врожденные дисфункции коры надпочечников.
ВИЧ-инфекция.
Для орального кандидоза (молочницы) — рвоты и срыгивания. Патогенез. Подчеркивается возможность транзиторной кандидемии без висцерального кандидоза после хирургических операций, у детей с сосудистыми катетерами, а также вероятность обнаружения С. albicans в секретах бронхов и трахеи при отсутствии данных о наличии легочного кандидоза у новорожденных, находящихся на длительной ИВЛ. Отсюда вывод — выделение С. albicans с любой поверхности или из любого секрета организма не является бесспорным доказательством кандидоза.
Инкубационный период — не известен.
Конкретные механизмы, ответственные за трансформацию кандидоноси-тельства в кандидоз (т.е. болезнь, вызванную С. albicans), до сих пор не ясны. Установлено отсутствие убедительной связи между наличием и титром антител к С. albicans и развитием кандидоза, его тяжестью. В плазме крови выявлен ан-тикандидозный фактор, не являющийся антителом. Антикандидозная активность плазмы новорожденных ниже, чем у взрослых (повышается до уровня у взрослых к 6—8 мес. жизни). Общепризнанно, что у новорожденных кандида-носительство гораздо чаще трансформируется в болезнь — кандидоз, чем у взрослых. Причину этого видят в низкой способности макрофагов новорожденного продуцировать гамма-интерферон, недостаточной переваривающей С. albicans активности макрофагов и нейтрофилов, несовершенстве барьеров, особенностях гормонального фона и иммунитета новорожденных.
По Э.Джавицу и соавт. (1982), кандидозы — всегда вторая инфекция, и у подавляющего большинства новорожденных с генерализованными кандидозами до их развития были тяжелые бактериальные или внутриутробные инфекции. Несомненно, в увеличении частоты кандидозов у новорожденных в настоящее время в нашей стране определенную роль играют участившиеся дефекты питания их матерей во время беременности.
Предрасполагающие факторы к возникновению генерализованных и висцеральных кандидозов приведены выше.
Адгезия С. albicans опосредуется интегриновыми аналогами гриба, которые распознают соответствующие лиганты на поверхности эпителия. Инвазия С. albicans происходит за счет протеаз и фосфолипаз во время распада бластоспор гриба или трансформации их в псевдомицелий, мицелий. Согласно З.О.Караеву и соавт. (1987), выявление псевдомицелия или ростовых трубок при цитологическом исследовании мазков из ротовой полости новорожденного указывает на высокую (90%) вероятность развития кандидаинфекции. Последняя часто распространяется по протяжению с вовлечением соседних участков слизистых оболочек, кожи или даже смежных органов (глотки и пищевода, гортани, трахеи и т.д.). Однако для возникновения висцеральных форм кандидоза у новорожденных большое значение имеет гематогенное распространение возбудителя. При кандидемии грибы могут оседать в различных органах — у новорожденных чаще в мозге и почках, реже в легких, печени, селезенке (образуются абсцессы). Условием для формирования абсцесса обычно является предшествующее кандидаинфекции поражение органа — врожденный или приобретенный порок или дефект развития, деструктивный (бактериальной или другой этиологии) патологический процесс + наличие факторов высокого риска генерализации кандидаинфекции. Например, формирование абсцесса в головном мозге у новорожденных часто бывает при пороках развития мозга, сформированных кистах после тяжелого отека мозга, кровоизлияний, внутриутробной инфекции. При этом входными воротами для С. albicans при кандидозных менинго-энцефалитах могут быть дефекты кожи на месте люмбальных пункций, эрозии в нижней трети пищевода, сосудистые катетеры. Пороки развития почек часто приводят к формированию в них кандида-абсцессов. Мицелярные поражения могут локализоваться и в сосудистой стенке, и именно вокруг них начинают образовываться милиарные или более крупные абсцессы. Помимо абсцессов, для кандидаинфекции характерны гра-нулематозные поражения, которые могут обнаруживаться не только на коже, но и во внутренних органах, а при врожденном кандидозе — и в пуповине. При внутриутробном кандидозе, кроме того, типичен диффузный плацентит с кариорексисом.
Сформированный кандидаабсцесс в мозге или почках может служить источником периодического или постоянного поступления С. albicans в кровь и приводить к формированию очагов в других органах, костях, суставах или развитию диссеминированного кандидоза (кандидасепсиса).
Клиническая картина. За рубежом у новорожденных выделяют следующие клинические формы кандидоза:
врожденный кандидоз;
приобретенные кожно-слизистые кандидозы;
висцеральные кандидозы;
диссеминированный кандидоз (кандидасепсис).
Отечественные педиатры (Е.В.Пронина, Ф.П.Романюк, Г.Н.Буслаева, ПА.Самсыгина) предлагают собственные варианты (причем, каждый свой!) более детальной патогенетической классификации неонатальных кандидозов, но, на наш взгляд, это излишне, ибо не меняет подхода к терапии.
Врожденный кандидоз обычно наблюдается у детей с малой массой тела при рождении и характеризуется сочетанным или изолированным поражением кожи и легких. Типичны гранулемы (множественные желто-сероватые папулы диаметром 1 — 3 мм) пуповины. На коже туловища, конечностей в первые 3 дня жизни появляется макулопапулезная сыпь на эритематозном фоне. Кроме то го, могут быть обнаружены и пустулы, везикулы, микроабсцессы, в том числе на ладонях и стопах. Отмечается стадийность экзантем — макулопапулезные, везикулопустулезные и десквамативные, эрозивные поражения. Появление стадийности, увеличение активности кожного патологического процесса, ухудшение общего состояния с вовлечением внутренних органов, мозга обычно наступает на фоне 2—3-дневной антибиотикотерапии. При отсутствии анти-биотикотерапии кожные поражения могут исчезнуть без всякого лечения. Кан-дидозный стоматит (молочница) бывает не всегда, но возможны паронихии, онихии. На фоне антибиотикотерапии развиваются висцеральные поражения: менингит, остеомиелит, пневмония, эзофагит и др.
Поражения легких в первые дни жизни при врожденном кандидозе у детей с очень низкой массой тела при рождении наблюдаются как в сочетании с поражениями кожи (дерматит, напоминающий ожог I степени с последующим десквамативным шелушением кожи, поверхностными эрозиями), так и без них. Для таких детей характерен длительный безводный промежуток, хориоам-нионит у матери и длительное использование ею до беременности механических противозачаточных средств. Без специфической терапии дети с поражениями легких при врожденном кандидозе довольно быстро погибают. Поражения мозга, других внутренних органов при врожденном кандидозе отсутствуют, ибо С. albicans внутриутробно распространяется лишь по протяжению. Плод внутриутробно инфицируется грибами из околоплодных вод, но не гематогенно трансплацентарно.
Читать далее: Приобретенные кожно-слизистые кандидозы