Сепсис
Общепринятого определения сепсиса нет. В настоящее время, с учетом данных последнего десятилетия, понятие сепсис можно сформулировать так:
Сепсис — ациклическое заболевание (т.е. без лечения приводящее к смерти), в основе которого лежит обычно неадекватный системный воспалительный ответ иммунокомпромиссного организма на бактериальную, как правило, условно-патогенную (часто госпитальную) инфекцию, приводящую к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям микроциркуляции, расстройствам гемостаза с обязательным компенсированным или декомпенсированным ДВС-синдромом и дальнейшей полиорганной недостаточностью.
Целесообразность включения в определение сепсиса понятия синдром системного воспалительного ответа (ССВО) — systemic inflammatory response syndrome (SIRS) в настоящее время доказана обнаружением в крови больного с сепсисом переизбытка провоспалительных цитокинов (см. ниже), хотя также очевидна и неспецифичность ССВО. Последний может быть при любом экстремальном состоянии: шоке, ожогах, тяжелых гипоксии, гиповолемии, травмах. В 1 9 9 6 г. R.C.Bone, предложивший в начале 9 0 - х годов понятие SIRS, ввел термин компенсаторный антивоспалительный ответ — compensatory antiin-flammatory response syndrome (CARS) и обосновал представление о септическом процессе как динамическом взаимодействии SIRS и CARS. Превалирование SIRS-компонента проявляется кардиоваскулярной компрометацией (септический шок, коллапс, стимулированный апоптоз). Превалирование CARS-компонента ведет к супрессии иммунной системы, что выражается в анергии и/или повышенной чувствительности к инфекции. По образному выражению C.Moggi и соавт. (1996), при сепсисе наблюдается цитокиновый шторм, т.е. неконтролируемая продукция цитокинов и того, и другого профиля.
Термин иммунокомпромиссный следует понимать не только как иммуноде-фицитное состояние, но и как возможность избыточного, часто неуправляемого и/или извращенного, иммунного ответа макроорганизма при сепсисе.
Для неонатологов сепсис представляет исключительно сложную проблему в связи с максимальной его частотой именно в неонатальном периоде, что обусловлено:
Недостаточностью (точнее, несформированностыо по сравнению со взрослыми и детьми более старшего возраста) к моменту рождения неспецифических барьерных механизмов как слизистых оболочек, так и иммунитета (незавершенность фагоцитоза, особенности системы комплемента, тромбиновой, фибринолитической и других протеолитических систем плазмы) и низких их резервных возможностей в период становления биоценоза.
Дисбалансом, недостаточной контролируемостью выброса цитокинов и других медиаторов, поскольку сам акт рождения ведет к гиперцитокинемии (в какой-то мере мы все родились с элементами ССВО). Например, уровень интерлейкина 6 в пуповинной крови в 20 раз выше, чем в крови взрослых.
Физиологическими особенностями иммунного статуса новорожденных, расцениваемыми как временное биологически целесообразное иммунодефи-цитное состояние, связанное с периодом внутриутробной жизни, родовым стрессом и переходным периодом из условий внутриутробного развития к вне-утробному (табл. 14.1).
Особенностями рождения и раннего постнатального периода жизни, представляющими собой цепь экстремальных воздействий (родовой стресс — болевой, оксидантный, холодовой, антигенный и др.), каждое звено которой сопровождается соответствующим профилем гормонов и цитокинов, в связи с чем происходит непрерывная смена механизмов адаптации на всех уровнях регуляции.
Индивидуальной реактивностью организма новорожденного, обусловленной сроком гестации, особенностями антенатального периода развития, возможными дефицитами питания матери, хронической антенатальной гипоксией и т.д.
Сочетанием, как правило, клиники инфекции с проявлениями постгипо-ксического синдрома и неврологическими расстройствами различного генеза, затрудняющими оценку интоксикации, вызванной инфекционным процессом.
Отсутствием общепринятых четких критериев ранней диагностики как самого сепсиса, так и ДВС-синдрома, септического шока у новорожденных.
Таблица 14.1
Особенности статуса новорожденных, обусловливающие повышенную чувствительность к инфекции
Сниженный хемотаксис
Низкая бактерицидность фагоцитов
Низкий уровень пропердина
Низкий уровень СЗ
Слабая экспрессия молекул HLA-2 класса —> незрелость механизмов презентации, в том числе дендритными клетками
Низкое содержание Т-хелперов
Наивные Т-хелперы новорожденных фенотипически менее зрелые, чем у взрослых
Склонность к дифференцировке в направлении Т-хелперов фенотипа 2, продуцирующих цитокины IL4, IL13
Низкая продукция IL12, IL15 в ответ на стимуляцию — одна из причин малой продукции IL-2 и ylF
1 0 . Низкая п р о д у к ц и я 1 L - 2 и ylF Т-клетками, пониженная к л е т о ч н а я цитотоксичность вследствие недостаточной продукции перфорина
П. Низкая п р о д у к ц и я T N F a , GM-CSF, M-CSF
12. Функция NK (natural killer) подавлена (неидентифицированной популяцией клеток)
1 3 . Низкие уровни IgM, I g A
14. Слабая экспрессия CD21 на неонатальных В-лимфоцитах, ответственных за неот-вечаемость к полисахаридным детерминантам (т.е. за повышенную чувствительность к инфекциям, вызываемым капсульными бактериями)
Частота. По данным J.O.Klein, M.Marsy (1995), заболеваемость сепсисом составляет менее 0,1% у доношенных и около 1% - у недоношенных детей (16% - у детей с массой тела при рождении менее 1500 г, в том числе 10% -с массой 1200-1500 г и 33% - с массой тела 500-750 г). BJ.Stoll и соавт. (1996) диагностировали рано начинающийся сепсис у 2% и поздно начинающийся сепсис - у 25% детей с массой тела при рождении 500-1000 г.
В России регистрация сепсиса не всегда объективна. Например, по официальным данным, в Омске и Омской области многолетний показатель заболеваемости сепсисом составил 0,28 на 1000 живорожденных: среди доношенных 0,1%о, среди недоношенных- 3,48%о (Кривцова АА и др., 2003).
Частота выявления сепсиса у умерших новорожденных в Санкт-Петербурге в конце 90-х годов прошлого века увеличилась по сравнению с концом 80-х годов втрое (с 3-4% до 10%; среди 578 умерших новорожденных в 1995-1999 гг. сепсис был диагностирован у 57 детей) на фоне резкого снижения неонатальной смертности за это же время (неонатальная смертность в Санкт-Петербурге в 1985-1990 гг. - 13,8-14,0%о; в 1997-1999 гг. - 4,5-4,0%о; в 2002 г. - 2,8%о). При этом среди новорожденных, у которых на аутопсии был диагностирован сепсис, детей с массой тела при рождении менее 1000 г было 32%, 1000-2000 г -42%, 2000-3000 г - 16%, более 3000 г - 10%. Таким образом, среди умерших от сепсиса преимущественно были недоношенные дети.
Этиология. Различают две группы больных сепсисом - с ранним и поздним началом, основные характеристики которых приведены в таблице 14.2.
В таблицах 14.3 и 14.4 приведены наиболее частые возбудители инфекционных процессов у новорожденных. При этом в отдельную графу выделены возбудители нозокомиальных инфекционных процессов (от греч. nosokomeo -ухаживать за больным), развивающихся обычно позднее 5-го дня жизни.
Данные, приведенные в таблицах, свидетельствуют, что при раннем начале бактериальных инфекционных процессов наиболее часто обнаруживаются такие возбудители, как стрептококк группы В (типы la, IΒ, 1С, II и III), коагула-за-отрицательные стафилококки, кишечная палочка (обычно имеет капсуль-ный К1-антиген), стрептококк D (энтерококк). Все эти бактерии ребенок обычно получает при прохождении по родовым путям.
При позднем сепсисе новорожденных, в том числе и нозокомиальном, чаще всего высеваются грамположительные кокки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк и энтерококк). В последние годы возросла частогния клебсиелл, серраций, акинетобактеров как возбудителей госпи-инфекционных процессов у новорожденных.
ерно у 5 — 1 0 % детей с неонатальным катетерным сепсисом выделя-обы (чаще бактероидес фрагилис).
шо, в разных регионах, при разных эпидситуациях структура возбуди->натального сепсиса может существенно различаться, сасается нозокомиальных инфекций, то путями их передачи могут и персонала, предметы ухода, медицинский инструментарий (интуба-трубки, аппараты для ИВЛ, катетеры и др.), инфузионные растворы, >е молоко, питьевая вода и др. При групповой гнойно-септической за-ости новорожденных обычно нарушения санитарно-эпидемиологи->ежима в родильном доме имеются задолго до возникновения вспыш-: же групповая гнойно-септическая заболеваемость (т.е. вспышечная) гт лишь 10% от всей госпитальной инфекционной патологии, а пото-:твие вспышек — не всегда признак эпидемиологического благополу-
е т с я , что госпитальные инфекционные процессы развиваются у 1—3% )ильного дома и у 20—25% больных новорожденных, находившихся на от-еанимации и интенсивной терапии (летальность при госпитальных ин-[ерно на 10 новорожденных с локальными гнойно-воспалительными гшями приходится 1 — с сепсисом.
;нно тяжело протекает синегнойная госпитальная инфекция, ибо по-,а это вторая инфекция, т.е. наслоившаяся на другую, уже существу-Зольного. Резервуарами синегнойной инфекции в стационаре обычно [ увлажнители аппаратов ИВЛ, кувезов, а также соединительные труб-атов. Раковины, краны также могут быть местом обсеменения сине-палочкой, клебсиеллами. Следует подчеркнуть, что использовавшие-дезинфицирующие средства (хлорамин, фурацилин, риванол, нитро-1аже 0,05—0,2% растворы хлоргексидина не только не убивают эти ми-о синегнойная палочка и клебсиеллы даже могут использовать, напри-ацилин и риванол как источники энергии для роста, орой половине 80-х годов среди возбудителей неонатального сепсиса личиваться доля грибов, особенно Candida albicans. На секции у умер-)рожденных генерализованные кандидозы стали диагностировать как : или сопутствующее заболевание у 1 0 — 1 5 % детей. Подробнее об и. в следующей главе.
ги детей неонатальный сепсис возникает на фоне вирусной инфекции шутробной, так и приобретенной (см. табл. 14.3). [анное инфицирование при сепсисе может быть не только вирус-обным, микоплазменно-микробным, но и микробно-микробным. чения в больнице у больного сепсисом могут создаваться новые вход-та для инфекции, и тогда происходит смена лидеров, [мо антибиотикоустойчивости, повышенной вирулентности, госпи-штаммы микробов могут носить на себе антигенные метки человека, эляет им мимикрировать, уходя от действия иммунологических ре-роме того, в настоящее время среди госпитальных штаммов стафилококков, стрептококков и некоторых других микробов выделены штаммы, обладающие суперантигенами, вызывающими септический шок. Если обычно на антиген реагирует малая доля клеток иммунной системы — один Т-лимфо-цит из 10 тыс., то суперантигены способны активировать каждый пятый Т-лимфоцит.
Читать далее: Предрасполагающие факторы