Примеры поддержания жидкостного баланса
Пример 1. Новорожденный гестационного возраста 29 нед., вес 1 3 0 0 г; респираторный дистресс-синдром (тяжелая степень).
0—24 часа жизни
На основании срока гестации, фонового состояния водного баланса (тенденция к потере жидкости при сниженной концентрационной способности почек из-за незрелости и высоких неощутимых потерях жидкости) можно предполагать, что у данного ребенка начало постнатального диуреза будет задержано; эффекты от СРАР и системной гипотонии на сердечно-сосудистую систему приведут к снижению почечного кровотока и уменьшению количества мочи, т.е. возможна задержка жидкости. Поэтому расчет жидкости должен проводиться индивидуально.
Хорошим началом будет введение 60 мл/кг/сут. 5% раствора глюкозы без добавления электролитов. Далее баланс жидкости должен контролироваться; необходимо определять:
уровень глюкозы крови — через 1 ч и далее каждые 3 ч;
содержание натрия и калия в сыворотке крови — каждые 12 ч;
количество выделенной мочи;
уровень креатинина в сыворотке крови — через 24 ч;
приложить все усилия, чтобы минимизировать неощутимые потери жидкости. Рекомендуется достаточно свободный подход к решению использования коллоидов
в виде свежезамороженной плазмы для увеличения ОЦК (вводить 10—20 мл/кг за 30-60 мин).
Цель этой фазы: 2 - 3 % потери веса за первые 24 часа; поддерживать диурез; с охранять натрий плазмы на уровне 1 3 0 — 1 4 0 ммоль/л.
24—48 часов жизни
Скорее всего в следующие 24 ч тяжесть респираторных расстройств усилится, поэтому тенденция к положительному водному балансу будет сохраняться. При нарушении регуляции сосудистого тонуса может возникнуть синдром утечки жидкости во внеклеточное пространство (оно и так уже относительно переполнено после рождения), что приведет к дальнейшему уменьшению внугрисосудистого объема. Эта склонность к отеку возникает еще благодаря свободнорадикальному и гипоксическому поражению эндотели-альных клеток, вызывающему синдром утечки через капилляры.
Если цель первых суток была достигнута, то в эти 24 ч нагрузка 60 мл/кг/сут. 1 0 % раствором глюкозы будет оптимальной для многих таких детей. В раствор следует добавить кальций (2 ммоль/кг/сут. в виде 10% раствора глюконата кальция), так как у больных детей кальций сыворотки быстро падает вследствие ухода кальция внутрь поврежденных клеток. Также следует добавить раствор хлорида натрия (2 ммоль/кг/сут. — 13 мл/кг/сутки изотонического раствора натрия хлорида) и такое же количество хлорида калия при условии, что диурез удовлетворительный. Если у ребенка нет тяжелого ацидоза, который ведет к развитию почечной недостаточности, следует включить белок (0,5 г/кг/сут.), так как у больных недоношенных детей высок уровень катаболизма.
Энтеральное питание не следует начинать в острой фазе респираторных расстройств, да и вряд ли оно будет абсорбироваться, поскольку у таких детей на этом этапе обычно наблюдается динамическая (паралитическая) непроходимость кишечника. Возможно, у некоторых детей следует предпринять первые шаги по применению схемы энтерального трофического питания (введение дистиллированной воды — проба на толерантность).
48—72 часа жизни
Состояние ребенка в эти дни, надеемся, начнет улучшаться. Стабилизируется артериальное давление, улучшится оксигенация тканей. Если все пойдет по плану, ребенок будет весить 1 2 5 0 г; натрий сыворотки — около 1 3 8 ммоль/л, калий — 3 , 5 ммоль/л, кальций — 2 ммоль/л и креатинин ниже 1 0 0 мкмоль/л.
Обычная тактика теперь - увеличение количества жидкости до 90 мл/кг/сут. (возможно больше, если проводится фототерапия, или меньше, если сохраняются отеки) и увеличение количества белка. Коррекция по содержанию натрия, калия, кальция продолжается. В последующие дни с нарастанием диуреза может потребоваться жидкости до 120 мл/кг/сут.
Если состояние ребенка достаточно стабильно, начать минимальное (трофическое) энтеральное кормление 0,5 мл/ч (стимул для секреции гормонов ЖКТ и для облегчения последующего питания). Подробнее — см. ниже.
Интралипиды увеличивают резистентность легочных сосудов, поэтому введение жиров лучше задержать на день или более.
Пример 2. Новорожденный гестационного возраста 24 нед., вес 750 г; большие неощутимые потери жидкости.
0—24 часа жизни
Главная проблема этого гестационного возраста — обеспечение достаточного количества жидкости, чтобы компенсировать значительные неощутимые потери воды и в то же время избежать риска гипергидратации, что повлечет за собой сердечную недостаточность, незакрытие артериального протока. При уходе за таким ребенком для облегчения доступа к нему может понадобиться обогрев лучистым теплом, что увеличит неощутимые потери жидкости на 50%. В идеале такие дети должны находиться в инкубаторе с дополнительным тепловым изолятором внутри (пластиковый полуцилиндр, палатка), наполненным увлажненным кислородом. Несмотря на старания по минимизации чрезкожных потерь жидкости, они, как правило, велики и приходится их компенсировать. Ребенку такого гестацион-ного возраста с л е д у е т начать восполнение жидкости с введения 1 0 0 мл/кг/сут. 5% раствора глюкозы без добавления электролитов. Для профилактики тромбозов на 1 мл вливаемой жидкости добавляют 0 , 3 — 0 , 5 ЕД гепарина. Оптимально через 12 часов жизни, имея данные о весе, количестве выведенной мочи и уровне сывороточного натрия, назначать объем жидкости на следующие 12 часов. Если уровень натрия достигает 1 4 5 ммоль/л, тогда количество жидкости нужно увеличить (возможно, до 180-200 мл/кг/сут.), чтобы предупредить преренальную недостаточность и опасность развития внутрижелудочного кровоизлияния. Нагрузка глюкозой может привести к осмотическому диурезу; тогда снижают концентрацию глюкозы или начинают терапию инсулином.
24—48 часов жизни
Можно надеяться, что такой внимательный и щепетильный подход к организации ведения ребенка в первый день жизни ограничит потери в весе (не более 3% от веса при рождении). У ребенка должен быть достаточный диурез и нормальный уровень электролитов, хотя в некоторых случаях можно допустить уровень натрия от 1 4 0 до 1 5 0 ммоль/л, чтобы вводить минимальное количество жидкости. Иногда для ребенка такого гестаци-онного возраста может потребоваться около 200 мл/кг/сут. Недавние исследования доказали, что натрий следует вводить только после стабилизации диуреза, однако при введении больших объемов жидкости без дополнительного введения натрия в последующие дни развивается гипонатриемия. Кальций необходимо продолжать вводить. При нормальной функции почек — вводить калий (если не проводилась трансфузия крови, так как консервированная кровь содержит много калия).
Если вся жидкость вводится через пупочный катетер, то большие объемы, содержащие гепарин, могут привести к кровотечениям, поэтому следует снизить концентрацию гепарина до 0,2 ЕД/мл. Растворы, используемые для заполнения катетеров после забора крови не должны содержать гепарин.
Читать далее: Энтеральное питание