Неонатолог и новорожденный ребенок
Десять п р и н ц и п о в общения со здоровым новорожденным
Перед осмотром ребенка неонатолог должен настроиться на эмпатию (empathia; эм- + pathos — чувство, переживание) — готовность к пониманию психологического состояния другого человека, сопереживанию ему (доминанта на лицо другого, по А.А.Ухтомскому). Несомненно, у человека часть пластов нейронных сетей сознания — психики (внутриутробное, раннее неонатальное сознание, затем сознание грудного ребенка), потом как бы забывается (происходит переключение нейронных сетей), переходит в бессознательное. В настоящее время никто не сомневается в наличии у плода чувствительности — тактильных, звуковых, вкусовых анализаторов, своеобразной психической жизни, в возможности эмоционального дистресса плода и целесообразности дородового воспитания ребенка (см. гл. III, с. 82). Выдающийся философ К.Юнг заметил, что душа, т.е. психика, не может появиться вдруг, в момент родов.
Асептика — ведущий принцип работы неонатолога. Приступая к обходу детей, неонатолог переодевается и надевает чистый халат, снимает кольца, часы, браслеты, обнажает руки до локтя, непосредственно перед осмотром каждого ребенка обязательно моет руки с бактерицидным мылом. В родильной комнате неонатолог должен осматривать ребенка в одноразовых перчатках. Опыт показывает, что ношение маски необязательно, но в родильной комнате — необходимо.
Коммуникабельность — способность вступить в контакт. Первое, что оценивает неонатолог у ребенка, — именно коммуникабельность: вступает ли но ворожденный в контакт с осматривающим. Конечно, не всегда это можно сде лать сразу при первом взгляде на ребенка, но всегда на основании полного ос мотра неонатолог должен сделать по этому поводу вывод. Подчеркнем, что до сих пор медицина, в том числе и неонаталогия, — это и наука, и искусство. Оценка коммуникабельности новорожденного как раз и есть искусство, она требует навыка. Кстати, все хорошие неонатологи во время осмотра говорят
с новорожденным, хвалят ребенка — восхищаются его красотой, эмоциональностью (особенно хорошо на это реагируют девочки), крепостью, пропорциональностью и силой (мальчики воспринимают это положительно).
Как ребеночек выглядит? Как, с вашей точки зрения, он себя чувствует! На эти вопросы вы должны ответить при первом взгляде на новорожденного, а затем, в процессе осмотра, убедиться в правильности вашего вывода. Автору известны неонатологи, которые каждый раз во время осмотра спрашивают новорожденного, что у тебя болит, и в ходе осмотра получают ответ (!).
Полнота ежедневного клинического осмотра новорожденного по системам (см. гл. VI) — залог успеха в полноте понимания ситуации. Не забывайте, хотя бы поверхностно, дать оценку морфологической зрелости недоношенного ребенка, зарегистрировать пороки развития и стигмы дизэмбриогенеза, клинические проявления пограничных состояний, обязательно ответить на вопрос, видит ли и слышит ребенок. Вообще в момент осмотра полезно задать себе вопрос: в чем же индивидуальность ребенка! Это помогает объективнее понять, что с ним происходит. Чем дольше неонатолог осматривает ребенка, тем больше шансов, что он поймет, что с новорожденным, и поставит правильный диагноз. Неприятные для ребенка манипуляции надо делать в конце осмотра: например, определение полноты разведения ног в тазобедренных суставах (выявление, в частности, симптома щелчка под пальцами неонатолога) для ранней диагностики врожденного вывиха бедра.
Поспешайте не торопясь, оценивая неврологический статус новорожден ного и формулируя неврологический диагноз, да и вообще любой диагноз; помните о пограничных состояниях (в частности, о транзиторной неврологической дисфункции новорожденных) и о том, что адаптация детей к условиям вне-утробной жизни очень индивидуальна и у разных детей она может быть вариабельна. А.Ф.Тур говорил, что длительность периода адаптации к условиям вне-утробной жизни (т.е. периода новорожденности) у разных детей неодинакова —
от 2,5 до 3,5 нед., что определяется динамикой пограничных состояний (см. гл. IV). Фиксируйте в истории развития пограничные состояния.
Забота о рациональном питании ребенка — одна из важнейших для неона- толога. В настоящее время здоровых новорожденных должно прикладывать к груди в первые полчаса жизни. Никаких сосок и бутылочек с питьем в родиль ном доме! В настоящее время твердо установлено, что оптимальным является совместное пребывание матери и ребенка и кормление его не по часам, а по желанию малыша. Учите мать правильно узнавать желания ребенка!
Температурная защита — предмет постоянной заботы неонатолога, в том числе и в момент осмотра ребенок не должен охлаждаться. Никогда долго не осматривайте ребенка не под лучистым источником тепла и не оставляйте его голеньким. Весьма нежелательны грелки (особенно это касается недоношенных детей), но если все же к ним прибегли, то необходим постоянный контроль, ибо у новорожденных на месте установки грелок достаточно часто появляются ожоги (особенно у недоношенных). Перегревание ребенка не менее опасно, чем охлаждение (особенности температурной защиты недоношенных см. гл. VIII).
Обязательно ознакомьтесь с медицинской документацией матери и ребенка до вашего первого осмотра. Важно знать, как протекала беременность, особенности соматического и трофического статуса женщины до и во время беременности, как питалась мать во время беременности, социальный и образовательный статус семьи. К сожалению, в современных клинических условиях практически все родильницы до родов и в родах получают какие-то медикаменты, и неонатологу в момент первого и последующих осмотров необходимо знать, какие лекарственные средства, в каких дозах и когда получала мать, ибо зачастую именно это определяет особенности новорожденного и даже патологические отклонения от нормы (см. гл. III). Необходимо беседовать с матерью обо всем вышеизложенном. В США первый врач, с которым говорит мать при поступлении в роддом, — педиатр. При последующих осмотрах обязательно поинтересуйтесь, каково впечатление матери и медицинской сестры о ребенке
в период, когда вы его не видели, расспросите о его поведении, о том, как он ел, физиологических испражнениях, срыпшаниях, узнайте динамику массы тела.
Проверьте, взят ли у новорожденного материал для скрининг-исследований (на фенилкетонурию, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз), сделана ли вак цинация против гепатита В, BCG.
Десять принципов выхаживания больного новорожденного (помимо вышеизложенных)
При любых манипуляциях с повреждением кожных покровов, интубациях, установке зонда необходимо надеть одноразовые перчатки. Медицинским сестрам это по первоначалу кажется неудобным, но надо внушать им, что перчатки — это не только защита ребенка от микробов взрослого, но и медицинского работника от инфекционных агентов ребенка (что в условиях достаточно широкого распространения вирусов гепатита и ВИЧ быстро усваивается персоналом). В Санкт-Петербурге в отделениях патологии новорожденных над кроваткой больного гнойно-воспалительным заболеванием вывешивают транспарант: Осторожно! Я инфицирован! Пожалуйста, наденьте перчатки!
Никакие самые современные мониторы не заменят больному новорожденному постоянного наблюдения сопереживающего, сочувствующего (и сострадающего!) медика. Об этом говорится в многочисленных зарубежных публикациях. Новорожденный чувствует присутствующего рядом сопереживающего взрослого. Не случайно в действующих нормативных документах разрешается индивидуальный сестринский пост в отделении реанимации новорожденных.
Столы сестринского поста в палате должны быть поставлены так, чтобы медицинская сестра сидела лицом к детям. Новорожденных, особенно недоношенных, не вылечивают, а выхаживают.
• Энергодефицит — условие, при котором новорожденный либо поправ ляется с трудом, либо вообще не может успешно бороться с болезнью. Голодаю щий ребенок имеет минимальные шансы поправиться. Ежедневно подсчиты вайте калораж и оценивайте водную, минеральную, витаминную, микронутри- ентную, углеводную, белковую и жировую нагрузки! Даже выхаживая реани мируемого новорожденного или недоношенного с чрезмерно низкой массой тела, находящихся на парентеральном питании, неонатолог каждый день дол жен взвешивать, нельзя ли дать им хотя бы немного питания энтерально.
Клинический мониторинг не менее важен, чем лабораторный и аппаратный Объем аппаратного и лабораторного мониторинга, конечно, зависит от воз можностей стационара, но объем клинического — только от усилий и добросо вестности медицинских работников. Желательный объем мониторинга приве ден в главе VIII. Стандартная максимальная полнота обследования больного новорожденного позволяет избежать как запоздалой диагностики основного заболевания, так и осложнений болезни или иатрогении. Очень важно, чтобы
в каждом стационаре был сборник инструкций (поминальник) по объему бактериологического, клинического, аппаратного и лабораторного обследования в тех или иных ситуациях, алгоритмам диагностики и терапии детей с основными вариантами патологии, но написанный применительно к конкретным условиям работы в данном стационаре.
Полипрагмазия — бич отечественной неонатологии. Помните, что чем больше медикаментов назначают больному, тем выше вероятность лекарствен ной несовместимости, иатрогении. Оптимальный вариант — не назначать бо лее 5 лекарств, при этом важно правильно распределить их прием по времени, чтобы они не снижали эффект друг друга или максимально не ингибировали функцию тромбоцитов. Помните, что у 90% кровоточащих новорожденных выявлены тромбоцитарные дисфункции (см. гл. XVIII)! Чаще смотрите в руководства по клинической фармакологии новорожденных, справочник М.Д.Машковского Лекарственные средства, инструкции-вкладыши к лекар ствам, ибо память человеческая несовершенна, а ошибаемся мы, как правило, не потому, что не знаем, а потому, что воображаем себя знающими. Никогда не используйте для лечения больных новорожденных лекарств, которые не разре шены Фармкомитетом России для применения в неонатальном периоде. Раз у нас не издается неонатальная фармакопея, пользуйтесь переведенной на русский язык английской (Современная терапия в неонатологии. — М.: МЕДпресс, 2000). Прочтя эту книгу, вы убедитесь, что отечественные неонатологи применяют очень много медикаментов и других методов лечения, которые за рубежом не используют. Задумайтесь!
Посиндромная терапия — необходимое условие терапии в отделении реанимации. Всю клиническую симптоматику у больного новорожденного надо объединить в группы, характеризующие поражение той или иной функциональной системы. Э.К.Цыбулькин рекомендовал руководствоваться следую щими принципами при проведении интенсивной терапии:
синдромность;
приоритетность;
этапность;
от простого к сложному;
применение лекарств с очевидным (оцениваемым) эффектом;
принцип обратной связи (проб и ошибок).
Полиорганность поражения (а некоторые реаниматологи, на наш взгляд ошибочно, считают, что у любого реанимируемого больного всегда имеются полиорганные поражения) — не аргумент для полифармакотерапии, назначения медикаментов для лечения поражения каждого органа. Никогда не следует забывать основную заповедь врача Noli nocere! (He навреди!).
Навыки персонала — ваши навыки по технике осмотра, проведению тех или иных манипуляций определяют успех лечебно-диагностической работы. Высший контролер — ваша совесть!Асептика и антисептика — необходимое условие работы неонатальных стационаров — дело не только администрации, но и, опять-таки, вашей совести!
Обезболивание — необходимое условие как ведения новорожденных в послеоперационном периоде, так и выполнения всех болезненных, инвазивных процедур! (Подробнее о боли и обезболивании у новорожденных см. гл. XXVII.)
А.Ф.Тур всегда настаивал на том, чтобы записи в истории болезни (истории развития) делались в палате, непосредственно у постели ребенка. Очень важно, чтобы записи были динамичны, т.е. отражали особенности течения патологии каждодневно и не походили на ежедневные записи по анекдоту: Status idem, Status idem, Status idem, Status idem... Посмертный эпикриз.
Информированное согласие матери на терапию ребенка или отказ от нее в настоящее время является необходимым условием лечения новорожденного (ст. 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан — см. учебник Детские болезни. - СПб.: Питер, 2003. - Т. 1. - С. 89). Профессор-реаниматолог А.П.Зильбер (1998) так резюмирует ситуацию:
· Любой новорожденный, независимо от его состояния, имеет право на реанимацию и поддерживающую терапию.
От их проведения могут отказаться родители, объективно информированные врачами, но не сами врачи.
При расхождении мнений родителей и врачей тактику ведения новорожденных определяют вышестоящие инстанции и суд.
В конфликтных ситуациях подобного рода Этический комитет может быть полезен в принятии правильного решения.
Следует при этом подчеркнуть, что статья 45 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан носит название Запрещение эвтаназии.
Читать далее: Неонатолог и мать, родственники новорожденного