Современное состояние неонатологической службы в России
Перинатальная и младенческая смертность в России представлена в таблице 1 . 3 , а в мире, по данным ВОЗ, — в таблице 1 . 4 . В Санкт-Петербурге в 2 0 0 2 г. младенческая смертность составила 6,8, неонатальная — 2,8, а ранняя неона-тальная — 1 , 6 на 1 0 0 0 живорожденных.
К сожалению, достаточно сложно сопоставить данные, приведенные в таблице 1 . 3 , с зарубежными, поскольку, согласно Инструкции об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода, утвержденной приказом Минздрава России №318 от 04.12.92, постановлению Госкомстата России №190 от 04.12.92 О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворожде-ния, перинатальный период в нашей стране отсчитывают с 28 недель беременности (когда масса плода составляет около 1000 г) и официально (юридически) в органах ЗАГС подлежат регистрации дети, родившиеся на сроке гестации
более 28 недель с массой тела более 1000 г и длиной более 35 см. Живорожденных же с массой тела от 500 до 1000 г регистрируют как детей в случае переживания ими раннего неонатального периода, т.е. в возрасте 7 дней, а до того — как мертворожденных. Однако, даже учитывая сказанное, перинатальная смертность в России примерно втрое выше, чем в развитых странах мира. Показатели ранней неонатальной смертности в Санкт-Петербурге примерно сопоставимы с мировыми (табл. 1 . 3 , 1.4). Перинатальная смертность в Санкт-Петербурге в 2000 г. составила 9,9%.
В структуре причин перинатальной смертности в России ведущее место принадлежит внутриматочной гипоксии и асфиксии в родах (40%), синдрому дыхательных расстройств (17,5%) и врожденным аномалиям развития (15,5%). Структура причин неонатальной смертности в мире представлена в таблице 1 . 5 .
Материнская смертность в России за 80-е годы снизилась с 63 в 1 9 8 0 г. до 35 в конце прошлого века на 100000 детей, родившихся живыми. Этот показатель хотя и намного ниже, чем в развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки ( 3 0 0 — 6 0 0 на 1 0 0 000 живорожденных), но вдвое выше европейского уровня и показателя развитых стран.
Младенческая с м е р т н о с т ь в России и Санкт-Петербурге по структуре представлена в таблице 1 . 6 .
Заболеваемость новорожденных, по данным Минздрава России, в 1 9 8 0 г. составляла 80, а в конце 9 0 - х годов — более 3 0 0 на 1 0 0 0 родившихся живыми, в то же время летальность больных новорожденных в указанный период снизилась вдвое, что обеспечило относительную постоянность неонатальной смертности — около 1 0 н а 1 0 0 0 родившихся живыми. Заболеваемость недоношенных в 4,5 раза выше неонатальной заболеваемости доношенных и составляет около 780 на 1000 недоношенных, родившихся живыми. Заболеваемость новорожденных в 8 0 — 9 0 - е годы в России возросла в основном за счет врожденных аномалий, синдрома респираторных расстройств, инфекционных заболеваний, в том числе сепсиса; снижение же летальности шло также в основном в группах детей с врожденными аномалиями, синдромом респираторных расстройств, гемолитической болезнью новорожденных, внутричерепной родовой травмой. В качестве примера приведем заболеваемость новорожденных в Санкт-Петербурге в 2000 г. (табл. 1.7).
Развитие неонатологической помощи на современном этапе характеризуется прежде всего интеграцией ее в систему перинатальной службы. Основными общими рекомендациями ВОЗ в области перинатальных технологий являются
следующие (Межрегиональная конференция по технологии родовспоможения, Форталеза, Бразилия, 22-26 апреля 1985 г.).
Здоровый новорожденный должен оставаться с матерью, когда это позволяет состояние их здоровья. Ни один процесс наблюдения за здоровым новорожденным не оправдывает разлучения его с матерью.
Следует поощрять кормление новорожденного грудью без промедления, даже еще до того, как мать покинет родильную комнату.
Нет никаких оправданий для того, чтобы количество случаев кесарева сечения при родах в каком-либо конкретном регионе составляло более 10-15%.
Нет оснований для утверждения, что практикуемый во время родов электронный контроль за плодом положительно сказывается на исходе беременности. Контрольные наблюдения за плодом при помощи компьютера должны проводиться только в тщательно отобранных случаях и при провоцированных родах.
Нет показаний к тому, чтобы сбривались волосы на лобке или ставилась клизма перед родами.
Каждая женщина должна свободно решать, какое положение ей принять во время родов; рекомендуется во время схваток ходить.
Систематическое применение эпизиотомии не оправдано.
Не следует вызывать роды в целях удобства; провоцирование схваток должно производиться в случаях особых медицинских показаний. Пропорция спровоцированных родов не должна превышать 10%.
Во время родов следует избегать практикуемого применения болеутоляющих и анестезирующих лекарств.
Обычно не рекомендуется производить разрыв мембран в довольно поздней стадии. Искусственный разрыв мембран на ранней стадии родов не обоснован с научной точки зрения.
Среди рекомендаций ВОЗ последних лет неоднократно подчеркивается целесообразность поисков и поддержки альтернативных путей родовспоможения (роды на дому, в воду и др.), тщательной их оценки, но исходя при этом из интересов женщины. На наш взгляд, это односторонний подход, не учитывающий права плода. Мы, и в том числе будущая мать, должны уважать и принимать во внимание права человека — плода. К сожалению, не всегда интересы и права плода совпадают с правами и интересами матери. Мать не должна, исходя из своих интересов, предпринимать действия, которые могут нанести ущерб плоду, например, рожать при отсутствии рядом людей, могущих оказать профессиональную медицинскую помощь ребенку.
В дальнейшем ВОЗ сформулировала принципы перинатальной помощи (ВОЗ, 2002):
Перинатальная п о м о щ ь должна быть:
основанной на доказательной медицине;
холистической (целостный подход);
демедикаметализированной;
основанной на надлежащих технологиях;
многодисциплинарной;
регионализированной;
направленной на привлечение женщин к принятию решений;
ориентированной на семью;
чуткой к культурным и национальным традициям.
Н а д л е ж а щ и е т е х н о л о г и и в уходе за н о в о р о ж д е н н ы м и (ВОЗ, 2002):
уход без ненужных вмешательств;
контакт кожа-к-коже;
грудное вскармливание по требованию и совместное пребывание ребенка и матери;
участие обоих родителей в уходе;
общение с родителями;
профилактика дискомфорта и боли у новорожденного;
уход за недоношенными и больными детьми без стеснения их движений и гнездышко в кувезе;
минимальное пребывание в родильном доме;
консультирование при выписке.
Вышеуказанные принципы перинатальной помощи предпочтительнее решать в условиях перинатального центра, организованного на функциональной базе существующих акушерских и детских стационаров (или многопрофильных больниц). Признается целесообразность внедрения в практику трехуровневой структуры пери- и неонатальной службы, построенной по принципу регионализации, максимального использования превентивных технологий ухода и наблюдения за беременной с учетом степени риска для нее и плода. Предпочтительнее создавать такую степень помощи, при которой минимизируется транспортировка новорожденных детей.
Учитывая, что у нас в стране принципы трехуровневой пери- и неонатальной службы пока не разработаны, приводим схему (табл. 1.8), принятую в США (Методические указания для перинатальной службы. — 3 - е изд. — Американская академия педиатрии, Американский колледж акушеров и гинекологов, 1992). Подчеркнем лишь две особенности американской, да и вообще медицины развитых стран, четко просматривающиеся в приводимой схеме: 1) наличие службы социальных работников и юристов в крупных стационарах; 2) постоянная связь и работа с потребителями медицинской помощи — родителями больных детей, пациентами и их родственниками, общественностью и местной властью. Общество региона должно хорошо понимать и знать условия работы и возможности стационаров, перинатальных центров, роддомов для того, чтобы правильно при распределении денежных потоков финансировать медицинские
учреждения. Все родители и новорожденные имеют право на общение с момента рождения. Более того, рекомендуется участие всех родителей в уходе за больными детьми, а также в принятии решений, касающихся их лечения.
Конечно, эта схема должна быть модифицирована для нашей страны, но принципиально она должна быть выдержана, ибо показала свою жизнеспособность и эффективность.
Читать далее: Актуальные проблемы совершенствования неонатальной и перинатальной помощи