Патогенез
Многообразие причин обусловливает и гетерогенность патогенеза ЗВУР у разных детей. ЗВУР может возникать на разных сроках внутриутробной жизни. Установлено, что если у ребенка, родившегося в срок, имеется лишь малая масса при рождении, то фактор, замедлявший темп его внутриутробного развития, действовал в последние 2 — 3 мес. беременности, но если же у него одновременно регистрируются дефицит массы и длины тела (ниже 10% центиля — рис. 3 . 2 и табл. 3 . 1 7 , то неблагоприятные условия для плода возникли во II триместре беременности. Первый вариант ЗВУР называют гипотрофическим, второй — гипопластическим. Имеется определенная взаимосвязь между выраженностью патологических изменений у матери или в плаценте, продолжительностью их действия и степенью дефицита массы и длины тела ребенка при рождении. Наиболее частой причиной ЗВУР по гипотрофическому типу являются тяжелый гестоз второй половины беременности, синдром недостаточности плаценты, а по гипопластическому типу — многоплодие, семейная маловес-ность при рождении, проживание в высокогорье, мать-подросток, негрубые дефициты питания без глубоких гиповитаминозов. Важно подчеркнуть, что зачастую дети с гипотрофическим и гипопластическим вариантом ЗВУР даже более зрелые, чем дети без ЗВУР аналогичного срока гестации: у них редко бывает синдром дыхательных расстройств, эпизоды апноэ, менее выражена транзиторная олигурия, а поэтому раньше развиваются дефициты электролитов — натрия, кальция. В середине 80-х годов даже возник вопрос, а не является ли рождение детей с массой, меньше должной для срока гестации, приспособительной реакцией к умеренным пищевым дефицитам у матери, патологии плаценты и др., всегда ли это является патологией. Более того, не всегда рождение ребенка с массой тела, меньшей должной по сроку гестационного возраста, является ЗВУР.
В таблице 3.19 представлены современные представления о вкладе различных факторов вариабельности массы тела ребенка при рождении.
В то же время в литературе много публикаций, где вклад генетических факторов в вариабельность массы тела при рождении детей в развитых странах оценивается гораздо выше — до
Пищевые дефициты беременной, безусловно, могут оказывать влияние на темпы прироста массы тела плода, что доказано в многочисленных экспериментах на животных. Масса тела новорожденных во время блокады Ленинграда, когда беременные голодали, была на 4 0 0 — 6 0 0 г ниже, чем обычно (Антонов А.Н., 1947). Аналогичные данные получены и в Нидерландах.
Питание беременной существенно влияет на активность синтеза плодом инсулиноподобного фактора роста-1. Установлена связь между массой тела при рождении и уровнем инсулиноподобного фактора роста-1 в крови новорожденного. Однако тщательный анализ, проведенный L.H.Lumey (1998), показал, что в 1 9 4 4 — 1 9 4 5 г г . датские женщины, испытывавшие 50% энергетический пищевой дефицит лишь в первой половине беременности, родили детей с нормальной массой тела (но с увеличенной массой плаценты!). При пищевом
Генетические факторы
Материнский генотип - 20% Фетальный генотип — 1 6 % Пол плода - 2% Общий генетический вклад;
Факторы окружающей среды
Общая окружающая среда материя - 18% Окружающая среда во время беременности — 6% Возраст матери, паритетность родов - 8% Неидентифицированные влияния окружающей среды Общий вклад окружающей среды - 62%
дефиците лишь во второй половине беременности дети родились с пониженной массой тела (при уменьшении и массы плаценты!). Следует отметить, что у мужчин среднего возраста повышенное соотношение массы плаценты и массы тела при рождении — фактор очень высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты экспериментов на животных (овцах), показали, что пишевые дефициты на ранних сроках беременности приводят к повышенной экспрессии генов, регулирующих синтез глюкокортикоидов и ангиотензина, рецепторов к ангиотензину и глюкокортикоидам, повышению веса надпочечников и почек.
Согласно гипотезе DJ.P.Barker (1998), ЗВУР — фактор очень высокого риска (в 10 раз) развития уже у взрослых синдрома X (сахарный диабет II типа, гипертензия и гиперлипидемия) к 65 годам. В то же время, по данным, приведенным в таблице 3.17, вклад пищевого дефицита в вариабельность массы тела при рождении не превышает 6%.
Генетические факторы. L.V.Johnston и соавт. (2002), обсуждая вклад генетических факторов в вариации массы тела при рождении, приводят данные литературы о том, что если мутации гена глкжокиназы, ответственные за развитие сахарного диабета II типа, имеются у матери, то масса тела плода обычно примерно на 600 г больше обычной, но при наличии ее у плода масса его тела при рождении примерно на 500 г меньше обычной. Они же указывают на мозаицизм плацентарных генов как причину 20% случаев идиопатической ЗВУР, гомозиготное но-сительство мутации гена инсулиноподобного фактора роста-1 как причину чрезмерной гипопластической ЗВУР (примордиального нанизма), мутации гена инсулина как фактор, приводящий к крупной массе тела при рождении.
ЗВУР может сопровождаться и извращением развития плода — формированием пороков развития, дизэмбриогенетических стигм, нарушением пропорций тела, телосложения. Этот вариант ЗВУР — диспластический — бывает у детей с хромосомными и геномными мутациями, генерализованными внутриутробными инфекциями, при профессиональных вредностях у матери, действии тератогенных факторов на плод (мать, страдающая алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, применение во время беременности антиметаболитов, антикоагулянтов — антагонистов витамина К, противосудорожных средств и др.). Среди хромосомных аномалий при ЗВУР по диспластическому типу наиболее часто обнаруживают трисомию по 13-й, 1 8 - й или 21-й, 2 2 - й парам аутосом, синдром Шерешевского—Тернера (45, Х0), триплоидию (тройной набор хромосом), добавочные X или Υ хромосомы, кольцевую 1 - ю или 9-ю, 18-ю, 21-ю хромосомы, дополнительные фрагменты или отсутствие фрагментов 4-й и 5-й хромосом. ЗВУР по диспластическому типу может сочетаться с дефектами нервной трубки, хондродистрофией, несовершенным остеогенезом, примор-диальным нанизмом и др.
Социальные факторы, помимо перечисленного выше, могут приводить и к хроническому стрессу плода, сопровождающемуся дефицитом массы тела.
Читать далее: Классификация