Хронические заболевания легких
О хронических заболеваниях легких говорят тогда, когда ребенок без первичной кардиальной и сосудистой патологии в возрасте старше 1 месяца (точнее 28 дней) нуждается в кислородотерапии, у него имеются признаки участия дополнительной мускулатуры в акте дыхания и патологические изменения в легких, выявляемые на рентгенограмме грудной клетки. Выделены следующие варианты ХЗЛ: бронхолегочная дисплазия, синдром Вильсона—Микити, хроническая легочная недостаточность недоношенных, пороки развития легких. Сведения о пороках развития легких даны в учебнике Детские болезни.
Бронхолегочная дисплазия
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) — термин, введенный в неонатологию в 1 9 6 7 г. У.Норсвеем (W.H.Northway) и соавт. в связи с описанием 32 глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую БГМ в возрасте старше 1 месяца и нуждающихся в кислородотерапии при помощи И В Л или В В Л , у которых отмечались грубые фиброзные изменения в легких. Согласно данным T.Hansen и A.Corbet (1998), в США имеются примерно 3000 детей в возрасте до 3 лет с БЛД.
Частота. Максимальная частота Б Л Д отмечена у детей с очень низкой массой при рождении, которым требовалась И В Л в связи с СДР, — д о 75% выживших с массой тела при рождении до 5 0 0 г. Считается, что частота БЛД у детей, родившихся с массой т е л а м е н е е 1 0 0 0 г,- 15-44%, с м а с с о й 1001-1500г-3-16%,аболее2кг-0-1%.Ча-стота развития БЛД существенно снизилась после широкого внедрения в практику назначения матери дексазона при угрозе преждевременных родов в сочетении с профилактическим или ранним лечебным применениеи экзогенного сурфактанта. Так, в Санкт-Петербурге до массового внедрения их в 1 9 9 9 г. БЛД диагностировалась у 1 9 % детей с массой тела менее 1 5 0 0 г, а после внедрения (в 2 0 0 2 г . ) — у 8 % .
Этиология. Факторами, способствующими развитию БЛД, являются:
хориоамнионит у матери (хотя он снижает частоту СДР I типа);
незрелость легких у детей с гестационным возрастом менее 30 нед.; "
СДР I типа (БГМ); 1
длительная кислородотерапия с Fio2 более 0,4;
сниженная активность антиоксидантных систем (каталаза, супероксиддио-мутаза, глютатионпероскидаза), а также дефицит витаминов А, Е, С;
снижение синтеза и повреждение метаболизма сурфактанта легких;
баротравма и/или волюмотравма при ИВЛ или ВВЛ с положительным давлением на выдохе;
длительное нахождение эндотрахеальной трубки в дыхательных путях;
интерстициальная эмфизема легких;
чрезмерное введение жидкости в первые 2 дня жизни;
отек легких;
синдром открытого артериального протока с шунтом слева направо;
легочные инфекции (обычно В-стрептококковая, цитомегаловирусная, ми-коплазменная или др.);
недостаточная активность антипротеазной защиты легких;
наследственное предрасположение: имеются эпидемиологические данные о большой частоте бронхиальной астмы и хронических неспецифических заболеваний легких, коллагенопатий среди родственников больного БЛД.
Кислород и механическая травма легких при ИВЛ по современной парадигме вносят решающий этиологический вклад в формирование БЛД.
Инфекции. Повышенная частота нозокомиальных инфекций у глубоко недоношенных детей, которым необходима ИВЛ, длительная интенсивная терапия, очевидна, и постнатальные бактериальные инфекции — факторы повышенного риска развития БЛД. Роль анте-, интра- и постнатальных аденовирусной, микоплазменной инфекции (Ureaplasma — Т-микоплазма), хламидий, цитомегаловирусов в этом процессе, вероятно, очень велика, но пока окончательно не ясна, хотя установлено, что хориоамнионит у матери — фактор повышенного риска развития БЛД у ребенка.
Хронический гастроэзофагеальный рефлюкс с последующей аспирацией и химическим пневмонитом — другой фактор высокого риска формирования и поддержания хронического воспалительного процесса в легких, а значит — формирования БЛД.
Дефицит витаминов Аи Е, хотя и отягощает течение БЛД, но не является этиологическим фактором.
Роль наследственного предрасположения в п а т о г е н е з Б Л Д не я с н а . С о г л а с н о д а н -ным Д.О.Иванова, при изучении в катамнезе у детей с БЛД выявляют с высокой частотой признаки наследственных дисплазий соединительной ткани. Вполне возможно, что наследственные и врожденные коллагенопатий — важный фактор предрасположения к хроническим обструктивным заболеваниям легких, в том числе БЛД. Не изучена и распространенность среди детей с БЛД генов, определяющих низкую детоксикационную способность организма, гиперреактивность бронхов. Нам довелось видеть ребенка с БЛД, у которого приступы затруднения дыхания возникали одновременно, до минуты, с приступами отца, страдавшего бронхиальной астмой.
Патогенез. По У.Норсвей и соавт. (1967), различают 4 стадии формирования БЛД, согласно результатам патологоанатомических исследований:
первая стадия ( 1 — 3 - й д н и ж и з н и ) — выраженный альвеолярный и интерстици-альный отек с гиалиновыми мембранами, ателектазами и некрозами эндотелия бронхиол;
вторая стадия ( 4 — 1 0 - й дни жизни) — ателектазы становятся более распространенными и чередуются с участками эмфиземы, распространяются участки некрозов и репарации эпителия бронхиол, некротические массы заполняют воздухоносные пути, а на рентгенограмме грудной клетки — воздушная бронхограмма, легочные поля местами затемнены, но очевидны и участки интерстициальнои эмфиземы;
третья стадия (11—ЗО-й дни жизни) — распространенная метаплазия и гиперплазия эпителия бронхов и бронхиол, участки эмфиземы, окруженные зонами ателектаза, массивный интерстициальный фиброз и отек с истончением базальных мембран, альвеол, на рентгенограмме — участки воспаления, зоны ателектазов и появление кист;
четвертая стадия (второй месяц жизни) — массивный фиброз легких с деструкцией альвеол и стенок воздухоносных путей (с метаплазией эпителия), гипертрофия мышечного слоя бронхиол, уменьшение количества легочных артериол и капилляров с гипертрофией мышечного слоя артериол и венул, рентгенологически — массивный фиброз легких с отеком и зонами воспаления, уплотнений.
Итак, морфологической основой БЛД является развитие интерстициального и внутриальвеолярного фиброза на фоне незрелых анатомических структур легких. Участки интерстициального фиброза выявляют на секции у детей, умерших от СДР, сочетающегося с ВЖКIII—IV степени, уже в конце первой — начале второй недели жизни (Дементьева Г.М. и др., 2000; Попов С.Д., 2002). В дальнейшем фиброзные изменения в легких становятся более распространенными, при гистологическом исследовании (у умерших от СДР) обнаруживают обширные поля ателектазов, дегенеративные изменения в альвеолоцитах и эпителии бронхов, гиперплазию и метаплазию эпителия бронхов в многослойный плоский в сочетании с мелкими участками эмфиземы. Межальвеолярные перегородки утолщены, отечны; наблюдается пролиферация фибробластных элементов в интерстиции с гиперпродукцией волокнистых структур. В некоторых участках легких отмечается полная облитерация просвета респираторного отдела легких (бронхиол, альвеолярных ходов, альвеол). Нередко на секции выявляют и гиалиновые мембраны.
В патогенезе указанных поражений решающее значение отводят:
незрелости легочной ткани;
чрезмерному образованию перекисных соединений;
недостаточной активности системы антиоксидантной защиты, что и способствует деструктивным процессам в легких;
отек легких в первые дни жизни способствует этим процессам.
На ЭКГ и ЭхоКГ по мере прогрессирования БЛД закономерно отмечают гипертрофию правого желудочка, повышение резистентности легочных сосудов, а затем и гипертрофию левого желудочка.
Таким образом, БЛД— хронический воспалительный процесс в легких смешанного генеза.
Маркеры хронической воспалительной реакции при БЛД. В бронхоальвеолярном лаваже у детей с БЛД находят повышенное содержание нейтрофилов с увеличенной продолжительностью жизни, повышенную активность эластазы, фибронек-тина, а также такие медиаторы воспаления, как лейкотриены, фактор активации тромбоцитов. В суточной моче этих детей в первую неделю жизни увеличено выделение десмозина, указывающее на повышенную деградацию эластазы легких. Повышение продукции эластазы, разрушающей эластин альвеолярной стенки, может привести к нарушению формирования и роста легкого, гиперреактивности бронхов и легочных сосудов. Повышенная концентрация провоспалительных цитокинов ( I L 1 , IL6, IL8, T N F a ) вносит свой вклад в характерную для детей с БЛД бронхоконстрикцию и вазоконстрикцию артериол легких, повышенную проницаемость альвеолярно-капилярных стенок.
Решающую роль в формировании и поддержании хронического воспалительного процесса в легких при БЛД, на наш взгляд, играют активированные материнские лимфоциты, попавшие к ребенку и обусловливающие на фоне своеобразного гормонального фона клеточную гиперплазию соединительной ткани его легких.
БЛД — вариант хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Обструк-тивный синдром у детей с БЛД может быть обусловлен как стойкими морфологическими изменениями стенки дыхательных путей, гиперплазией мышечного слоя стенки бронхиол, обструктивным бронхиолитом, так и быть функциональным, связанным с гиперреактивностью — бронхоспазмом на холодный воздух, физическую нагрузку, инфекцию, а возможно, и на аэрозольные антигены. У разных больных БЛД удельный вес упомянутых компонентов в генезе обструктивного синдрома, конечно, различен.
Клиническая картина. Начальные стадии БЛД характеризуются тем, что обычно у недоношенного ребенка при проведении ИВЛ по поводу СДР не удается через неделю уйти от жестких параметров ИВЛ, зависимости от высоких величин F i O 2 - П р и попытке уменьшить инспираторное давление ( P I P ) и л и снизить концентрацию кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси (Fio2) развивается дыхательная недостаточность с гипоксемией и гиперкапнией. Необходимость высокого PIP обусловлена повреждением и деструкцией воздухоносных путей, уменьшением легочной растяжимости из-за фиброза и потери эластических волокон. Зависимость от высокого Fio2 связана с гибелью, снижением количества легочных капилляров и артериол, нарушениями капиллярно-альвеолярного обмена газов при фиброзе интерстиция, отеке легочной ткани.
Грудная клетка у ребенка приобретает бочкообразную форму, вздута, увеличен ее переднезадний размер (при СДР I типа она имеет вид спичечного коробка), имеется втяжение межреберий при дыхании. Отмечается одышка с затруднением выдоха, хрипами на выдохе; может быть и стридор. Однако для детей с БЛД типичны и приступы апноэ с брадикардией. Кожные покровы обычно бледные с циано-тичным оттенком. Показатели Ро2 в крови у этих детей в первом полугодии жизни остаются сниженными, нередко достигая 45—50 торр (мм рт.ст.). Обращает на себя внимание стойкость рентгенологической картины легких в виде чередования участков пониженной прозрачности легочной ткани, чаще среднемедиальных отделов, грубого интерстициального рисунка (фиброза) и участков гипервоздушности. У многих детей периодически повторяются долевые или сегментарные ателектазы, а у части детей с тяжелой БЛД развивается трахеобронхомаляция.
При изучении функционального состояния легких выявляют: повышение частоты дыхания, уменьшение дыхательного объема (при относительно нормальной минутной легочной вентиляции), низкий динамический легочный комплайнс (растяжимость легких), увеличение остаточного объема, признаки повышения резистентности в бронхиолах, высокое Расог крови, подъем артериоальвеолярной разницы Расо2, гипоксемию. Все это приводит к увеличению работы дыхания и требует повышения калорийности пищи.
Очень часты у детей с БЛД приобретенные инфекционные процессы в легких, пневмонии, вызванные не только бактериями, но и грибами. У них всегда тяжело протекают респираторные вирусные инфекции и особенно тяжело вызванные ре-спираторно-синцитиальным вирусом.
Персистирующая легочная гипертензия — характернейшее проявление БЛД; о может приводить к правожелудочковой недостаточности, развитию легочного сердца с кардиомегалией, гепатомегалией и задержкой жидкости.
Обычно дети с БДД склонны к срыгиваниям, рвоте, аспирации пищевых масс, недостаточно прибавляют в массе, у них развивается гипотрофия типа гипостату-ры.
У всех детей с БЛД на первом году жизни отмечаются повторные приступы бронхообструктивного синдрома, высока частота анемий, рахита, а приблизительно у 15% детей в возрасте 3 — 4 лет проявляются приступы бронхиальной астмы (Дементьева Г . М . и др., 2 0 0 0 ) .
Диагноз. Общепринятых критериев ранней диагностики БЛД нет. Предложены следующие четыре критерия для диагностики БЛД:
необходимость И В Л по крайне м е р е в течение 6 дней (по нашему мнению, в течение трех дней) на первой неделе жизни (обычно с положительным давлением на в ы д о х е и длительным высоким F 1 0 2 ) ;
Рао2 в крови 50 торр (мм рт.ст.) и менее, и для подъема его необходима кис-лородотерапия до возраста более 28 сут. (по Jobe А.Н. и Bancalari E.H., 2001, до 36 нед. гестационного возраста);
хронический респираторный дистресс (одышка, ретракция грудной клетки, дыхательные шумы, выявляемые при аускультации или слышимые на расстоянии) и наличие признаков явной дыхательной недостаточности и признаков периодического бронхообструктивного синдрома, продолжающихся не менее 28 суток;
торпидные рентгенологические изменения — в легочных полях плотные оча ги (зоны фиброза) чередуются с зонами повышенной прозрачности, т.е. ги перинфляции (пчелиные соты), диафрагма опущена, межреберные проме жутки расширены, тень сердца увеличена в размерах, контуры сердца неот четливые, размытые.
Согласно A.H.Jobe и Е.Н.Bancalari (2001), выделяют три степени тяжести БЛД:
Легкая — потребность в кислородной поддержке до 28-го дня жизни и старше, но ее прекращение до 36 нед. гестационного возраста.
Средней тяжести ~ потребность в кислородной поддержке до 28-го дня жизни и старше, но Fio2 <0,3 в 36 нед. гестационного возраста.
Тяжелая — необходимость в кислородной поддержке в 36 нед. гестационного возраста с F 1 O 2 >0,3.
Дифференциальный диагноз проводят с врожденными пороками сердца, в частности такими, как аномальный дренаж легочного венозного оттока, легочными лимфангиоэктазиями, химическими пневмонитами, развившимися в результате рецидивирующих аспирации, муковисцидозом, идиопатическим легочным фиброзом, наследственным дефицитом сурфактантного протеина В.
Лечение. Специфическая терапия не разработана.
Механическая вентиляция с жесткими параметрами — один из наиболее важных патогенетических факторов развития БЛД, а потому крайне желательно не использовать длительно ИВЛ с высоким PIP. Это можно достигнуть при помощи высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧИВЛ). Различают струйную ВЧИВЛ с частотой 4 — 1 0 Гц (1 Гц = 60 циклов в 1 мин) и осцилляторную ВЧИВЛ с частотой 1 0 — 3 0 Г ц . При всех видах ИВЛ целесообразно поддерживать Рао2 в пределах 6 0 — 8 0 торр (мм рт.ст.) и Расо2 в пределах 4 5 — 5 5 торр (мм рт.ст.). Полезны чре-скожные датчики определения кислорода в крови — пульсоксиметры, но надо помнить, что они несколько занижают показатели Рао2 и не реагируют на выраженность гипероксии. При пользовании чрескожными датчиками желательно поддерживать уровень оксигемоглобина на уровне не ниже 90%. Желательно периодически сравнивать данные оксигенометрии и Р а о г в артериальной крови. При у л у ч -шении состояния ребенка отказ от механической вентиляции легких бывает достаточно длительным, и в течение нескольких дней или недели требуется несколько вспомогательных (искусственных) дыханий в 1 минуту (иногда даже 1 — 3 — в минуту).
Кислородотерапия — основное лечебное средство. Нежелательно длительно использовать Fioj более 0,3, и когда при ИВЛ требуется Fio2 менее 0,4, то желательно перейти на подачу кислорода при помощи носовых канюль (пСРАР). Конечно, кислород надо подогревать до 3 2 — 3 3 ° С . Оптимальным уровнем оксигенации гемоглобина считается 9 0 — 9 5 % . Показано, что при уровне сатурации гемоглобина в п р е д е л а х 9 6 — 9 9 % , по данным пульсоксиметра, достоверно повышается риск развития ретинопатии недоношенных, пневмонии, хронической патологии легких, увеличивается последующая длительность и потребность в кислородной поддержке, диуретиках, госпитализации.
Жидкостная терапия и диета. Суточное количество жидкости ограничивают минимальными потребностями (см. табл. 6.21, 8.12). Особенно важно ограничивать жидкостную нагрузку в первые дни жизни. Установлено, что раннее введение коллоидных растворов в парентеральное питание (до 5 — 6 - г о дня жизни) увеличивает риск развития БЛД. При развившейся БЛД суммарный суточный объем энте-рально и парентерально поступающей жидкости обычно колеблется в пределах 150-180 мл/кг/сут.
Раннее парентеральное питание минимизирует катаболизм тканей. Как можно более раннее энтеральное питание — наилучший вариант для больного недоношенного. Оно уменьшает частоту инфекционных осложнений, способствует более оптимальному нарастанию массы тела (подробнее — см. гл. VIII). Калорийность питания при развившейся Б Л Д повышают до 1 4 0 — 1 5 0 ккал/кг/сут., нагрузку белком — до 3 , 0 — 3 , 5 г/кг/сут., но жиров дают 3 , 0 г/кг/сут. Быстрая и ранняя нагрузка липидами может быть причиной гипербилирубинемии и ухудшения респираторного статуса. Избыточная нагрузка углеводами увеличивает продукцию углекислоты, работу дыхательной мускулатуры, потребность в кислороде. Обычно использую т специальные смеси, содержащие 1 0 0 ккал/100 мл.
Диуретики у больных БЛД улучшают оксигенацию и показатели механики дыхания. Не имеют долгосрочного влияния на эти показатели.
Наиболее часто используют петлевой диуретик фуросемид (лазикс) — производное антраниловой кислоты (сульфонамидовый дериват), оказывающий:
мочегонный эффект за счет торможения активной реабсорбции хлоридов и пассивной реабсорбции натрия и калия. Чтобы оказать эффект, фуросемид должен воздействовать на поверхность эпителия канальцев, а для этого ему необходимо попасть в просвет канальцев (путем фильтрации в клубочках и секреции в канальцах). Поскольку образование первичной мочи в первые несколько суток жизни у новорожденных, особенно недоношенных, замедленно, то и назначение фуросемида в это время неэффективно;
сосудорасширяющее действие (в основном расширяет вены, что увеличива ет их емкость, и снижает преднагрузку на сердце);
снижает контрактильность гладкой мускулатуры дыхательных путей, угнетая активность тучных клеток и сенсорных эпителиальных нервов, стимулируя высвобождение клетками эпителия и сосудистого эндотелия простагланди- нов дилатирующих бронхи и сосуды.
Плановое назначение фуросемида у недоношенных с очень низкой массой тела в первые 3 нед жизни оказывает незначительное влияние на формирующуюся БЛД, поэтому его применяют лишь по показаниям — сердечная недостаточность, массивные отеки. У недоношенных с БЛД старше 3 нед фуросемид в дозе 1 мг/кг улучшает комплайнс легких и снижает резистентность дыхательных путей на 1 ч. Постоянное введение фуросемида в течение 6 — 1 0 дней (в дозе 2 мг/кг внутримышечно, 1 мг/кг внутривенно или 4 мг/кг per os 2 раза в сутки) улучшает растяжимость легких и оксигенацию. Период полуэлиминации препарата из крови у взрослых — 1 ,5 — 2 ч, у доношенных детей — около 8 ч, у недоношенных с очень и экстремально низкой массой тела — 2 4 — 4 8 ч.
Побочные эффекты фуросемида:
гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия, алкалоз, ги-перкальцийурия, гиперфосфатурия;
нефрокальциноз;
мочекаменная болезнь, холестаз;
усиление нефротоксичности аминогликозидов и цефалоспоринов I поколения;
ототоксичность (особенно в комбинации с аминогликозидами);
повышение риска ядерной желтухи при выраженный гипербилирубинемии;
ОАП;
гипертрофия дистальных отделов нефрона и повышение реабсорбции воды и натрия в проксимальных и дистальных канальцах нефрона;
снижение эффективности и даже резистентность к диуретическому действию препарата.
Учитывая это, в Англии при БЛД фуросемид рекомендуют вводить через небу-лайзер — 1 мг/кг препарата, растворенного в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, внутривенно каждые 6 ч, что может способствовать улучшению растяжимости легких у некоторых зависимых от ИВЛ детей без влияния на функции почек (Neonatal Formulary. - Ed. 3, 2000, BMJ).
Применение тиазидов блокирует реабсорбцию натрия в дистальных отделах нефрона, обусловливая синергический диуретический эффект. Используют гипо-тиазид (хлортиазид) по 2 — 3 мг/кг массы тела 2 раза в день в комбинации с альдак-тоном (спиролактон) по 1 , 5 мг/кг массы тела также 2 раза в день. Хлортиазид — препарат выбора для длительного лечения при задержке жидкости; его предпочтительнее использовать в комбинации с калийсберегающим диуретиком спиролак-тоном. В указанных выше дозах препараты дают в течение 3 — 4 недель, что достоверно улучшает комплайнс легких и увеличивает вероятность экстубации.
Таким образом, назначение диуретиков улучшает растяжимость легких, способствует снижению пикового и среднего давления в воздухоносных путях. Мочегонные иногда дают длительно — до 2—2,5 мес. При этом важно систематически определять уровни натрия, калия и кальция в сыворотке крови, а при их снижении — корригировать дополнительным назначением солей калия и кальция. В то ж время длительное назначение фуросемида и тиазидов может привести к развитию кальцификатов в почках, поэтому необходимы контрольные УЗИ почек (один раз в 2 — 3 нед.).
Трансфузии эритроцшпной массы необходимы при гематокритном показателе ниже 0,35, ибо анемия, так же как и гипоксемия с Рао2 ниже 55 торр (мм рт.ст.), способствует гиперреактивности бронхов, обструктивному синдрому.
Дексаметазон ускоряет образование сурфактанта в легких плода, снижает длительность ИВЛ у зависимых от этого пособия детей, уменьшает фиброз легких, ускоряет экстубацию у некоторых детей с постинтубационным отеком и травмой гортани, но не играет большой роли при отеке мозга. К тому же, в конце прошлого века было выявлено, что постнатальная терапия дексазоном обладает рядом побочных эффектов как ранних (гипергликемия, глюкозурия, повышение АКД, увеличение риска кровотечений и з Ж К Т и перфораций его стенок, гипертрофическая кардиомиопатия, снижение темпов прибавки массы тела, повышение риска инфекций), так и отдаленных (малые размеры головы, увеличение частоты нарушений развития нервной системы и ДЦП, слепоты). В таблицах 12.9, 12.10 приведена частота относительного риска указанных осложнений, по данным мета-анализа 37 рандомизированных исследований, охватывавших 4303 детей с очень низкой массой тела при рождении.
В связи с этим Комитет по плоду и новорожденному Американской академии педиатрии пришел к следующему заключению (Pediatrics, 2002, vol. 109, №2, p. 330-339):
парентеральное введение дексаметазона недоношенным детям, находящимся на ИВЛ, снижает частоту развития хронических заболеваний легких и ре-интубаций, но не влияет на общую летальность;
применение дексаметазона у детей с низкой массой тела при рождении ассоциируется с повышенным риском непосредственных и отдаленных осложнений, включая задержку роста и неврологические нарушения;
рутинное использование дексаметазона парентерально для профилактики или лечения БЛД у детей с очень низкой массой тела при рождении (<1500 г) не рекомендуется;
использование дексаметазона парентерально должно быть ограничено рандомизированными двойными слепыми контролируемыми исследованиями, проводимыми с целью оценки не только непосредственного, но и отдаленного эффекта перпарата;
необходимо изучать долгосрочные неврологические исходы у детей включенных в подобные исследования;
необходимо проведение клинических исследований по применению альтернативных антивоспалительных кортикостероидов, как системных, так и ингаляционных;
вне рандомизированных контролируемых исследований применение корти-костероидов должно быть исключительно ситуационным (у детей,
требующих максимальной вентиляционной и кислородной поддержки). В этих случаях родители должны быть информированы о возможных последствиях и дать согласие на лечение. В связи с изложенным, использование дексаметазона в лечении детей с очень низкой массой тела сократилось, и по данным E.S.Shinwell (2003), если в 1998-1999 г г . его назначали в разных центрах 20-30% таких детей, то в 2001-2002 гг.-10-15%.
При развившейся БЛД или убедительных клинико-лабораторных данных о высоком риске БЛД (зависимость от очень высоких величин Fio2, необходимость высокого PIP при ИВЛ, рентгенологические данные свидетельствующие
стойком отеке легких, или картина, напоминающая пчелиные соты), особен но у детей с гестационным возрастом менее 30 недель, на 7-10-й день жизни обыч но назначают дексаметазон. Наиболее популярна следующая схема (Neonatal Formulary 3, 2000, BMJ) применения декаметазона: в первые 3 дня лечения 0,5 мг/кг в сутки (на два внутривенных введения или приема внутрь) в течение 7 дней. Однако если через —2 дня эффект отсутствует, то следует предположить, что он, вероятно, и не появится, а потому через 3 дня надо решать вопрос о целе сообразности дальнейшей гормональной терапии. Возможно, потребуется повтор ный курс. Есть рекомендации 3-дневных курсов дексаметазона в дозе
, 0 — 0,5 мг/кг/сут. (на два введения или дачи per os) с последующими такими же курсами каждые 10 дней до тех пор пока ребенок нуждается в дополнительном кислороде.
В настоящее время при длительной терапии больных БЛД все шире используют ингаляционные кортикостероиды - будесонид (пульмикорт), флутиказона пропионат (фликсотид), биодоступность (процент дозы гормона, попадающий в кровь) которых - 11 и 1% соответственно (табл. 12.11).
Бронходилататоры. У детей старше 2-3 нед. жизни используют эуфиллин или ингаляционные бронходилататоры (табл. 12.11). Первая доза эуфиллина - около 5 мг/кг массы тела, а поддерживающая - 1 ,5 —2 мг/кг, и ее вводят каждые 8 ч. Необходимо периодически контролировать уровень теофиллина в сыворотке крови, поддерживать его концентрацию в пределах 12-18 мг/л плазмы. Тербуталин (0,1% раствор в дозе 0,01-0,02 мл/кг) или орципреналин (0,05% раствор в дозе 0,04—0,05 мл/кг) можно вводить подкожно.
Ацетилцистеин применяют в ингаляциях в течение 3-4 дней детям с гиперпродукцией мокроты и повторными ателектазами.
Трахеостомия может потребоваться ребенку в возрасте 2-3 мес, если продолжается ИВЛ, а при попытке перейти на ВВЛ отмечается чрезмерная работа вспомогательной мускулатуры, обеспечивающей механику дыхания.
Пентоксифиллин, назначаемый через небулайзер, улучшает состояние детей с БЛД (Lauterbach Retal, 1999), ингибируя продукцию TNFa.
Витамины Еи А, по данным ряда педиатров, при профилактическом назначении уменьшают вероятность развития БЛД. Рекомендуют при использовании для ИВЛ высоких концентраций кислорода (Fio2 0,4) назначать витамин Ε в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки (однократно внутримышечно или внутрь) и витамин А в дозе 1000 ИЕ/кг/сут. однократно внутрь. Длительность назначения витамина Ε -7-10 дней, а после этого начинают 10-дневный курс витамина А Витамин А в виде водной взвеси (пальмитат ретинола) можно вводить внутримышечно по 1000 ИЕ/кг день. Курс 10-14 инъекций.
Учитывая, что недоношенные с очень малой массой тела вообще склонны к остеопении, рахиту и даже спонтанным переломам костей и то, что эти их особенности усиливаются при БЛД, важно с 2-3-недельного возраста начать специфическую профилактику рахита витамином D (400 ИЕ внутрь ежедневно), если ребенок не получает его в смесях для искусственного вскармливания.
Кроме того, показаны физиотерапия на грудную клетку, вибрационный массаж; нередко 2 раза вдень или чаще производят отсасывание содержимого бронхов.
Как правило, дети с БЛД чувствуют себя более комфортно в положении на животе, что улучшает вентиляционное распределение воздуха в легких. Поэтому детей наиболее целесообразно укладывать в таком положении.
Антибиотикотерапия. К назначению антибиотиков прибегают лишь при бесспорных доказательствах бактериальной инфекции (клинических и лабораторных). Подчеркнем, что вентиляторассоциированные пневмонии (ВАП) очень часты у таких детей. Если первый курс антибиотиков — ампициллин + гентамицин, то в последующем, как правило, используют цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогликозидами или без таковых. Далее необходимо назначать антибиотик в соответствии с чувствительностью выделенного микроба.
Виферон стали широко применять в России у детей с БЛД, учитывая высокую частоту инфекций у них. Назначают виферон 1 по 2 свечи в сутки двумя пятидневными курсами с интервалом 5 дней и далее 3 раза в неделю на протяжении 6 месяцев.
Прогноз. Выздоровление наступает очень медленно, и обычно кислородозави-симость сохраняется до 3 — 6 мес. и более. Дети с БЛД на первом году жизни обычно недостаточно прибавляют в массе, склонны к повторным пневмониям, респираторным инфекциям, осложненным развитием бронхообструктивного синдрома, тяжелой, иногда даже фатальной, респираторно-синцитиальной инфекции. Летальность детей с Б Л Д на первом г о д у жизни — около 1 5 — 2 0 % . Примерно такое же количество детей умирает и в дальнейшем от пневмонии, а потому общая летальность при БЛД — около 30%. Задержки роста и физического развития бывают примерно у 1 / 3 выживших детей и у стольких же детей наблюдаются различные психоневрологические аномалии (в основном задержка развития).
W.H.Northway и соавт. (1990) доложили о катамнезе детей в 18 лет, у которых в 1 9 6 7 г. впервые б ы л а диагностирована БЛД. У в с е х были выявлены признаки хронической обструкции дыхательных путей, их гиперреактивности, рестриктивные расстройства.
Профилактика. Эффективные меры профилактики БЛД:
снижение частоты недонашивания беременности, в том числе за счет уменьшения распространения, раннего выявления при беременности и санации инфекций, передающихся половым путем (в частности, микоплазменной);
антенатальный курс стероидов (подробнее см. в разделе Синдром дыхательных расстройств);
профилактическая или ранняя терапия препаратами сурфактана у детей с высоким риском развития СДР, т.е. при родах на сроке менее 30 недель ге-стации (подробнее см. в разделе Синдром дыхательных расстройств);
совершенствование техники ИВЛ, в частности более широкое использование ВЧОВЛ, ранний перевод на пСРАР.
Антенатальный полный курс стероидной терапии при сроке беременности менее 34 недель приводит к снижению частоты СДР и ВЖК и связанной с ними летальности на 40%, не увеличивает частоту ПВЛ и не только не влияет на темпы психомоторного развития, но даже повышает показатели физического развития и коэффициент интеллектуальности у подростков, как показали рандомизированные исследования.
Читать далее: Синдром Вильсона-Микити