Меню
Яндекс.Метрика

Неонатология: определение, история, терминология, современное состояние неонатологии в России

Неонатология — раздел педиатрии, наука о выхаживании новорожденных. Суть неонатологии: изыскание оптимальных методов диагностики и лечения болезней у детей первых четырех недель жизни, реабилитация больных новорожденных, создание в неонатальном периоде условий, необходимых для формирования состояния здоровья во всей последующей жизни человека. Именно в перинатальном периоде (с 28-й недели внутриутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после рождения) высокоэффективна первичная и вторичная профилактика очень многих хронических заболеваний человека. Неонатология — молодая наука: если педиатрия как самостоятельный раздел медицины возникла лишь в первой половине XIX в., то неонатология — в XX в. Термины неонатология и неонатолог предложены американским педиатром Александром Шаффером в 1960 г. в руководстве Болезни новорожденных. В ноябре 1 9 8 7 г. в номенклатуру врачебных специальностей и должностей нашей страны внесена специальность врач педиатр неонатолог.

Краткий исторический очерк

С глубокой древности вплоть до прошлого века выхаживанием новорожденных занимались лишь повивальные бабки, акушерки. В Библии упомянуты две повивальные бабки — Шифра и Фуа. Среди древнегреческих повивальных бабок известна подруга Перикла — Аспазия. Однако, несмотря на помощь повивальных бабок, в древности приблизительно 10% детей, родившихся живыми, умирали в первый месяц жизни, а потому Суршута в Аюрведе рекомендовал давать ребенку имя лишь через 10 дней после рождения, а Аристотель в трактатах История животных — на 7-й день. В том же трактате Аристотель пишет, что греческие акушерки с целью оживить новорожденного при отсутствии у него дыхания выжимали кровь из пуповины по направлению к его туловищу, что нередко приводило к смерти младенца от судорог в первые дни после рождения. Это наблюдение врача (Аристотель был сыном врача и по профессии врачом), так же как афоризмы основоположника научной медицины Гиппократа в его книге О природе человека, приведено попутно при разборе патологии взрослых. В то время большинство лечебных и гигиенических мероприятий переносилось на детей механически. Несмотря на общий прогресс медицины, отношение к детям в Древней Греции было таким же, как в Индии и Китае. Платон, Аристотель, Перикл оправдывали убийство слабых и уродливых детей, отказ от лечения хронических болезней и подбрасывание новорожденных. Перикл разрешал продажу в рабство незаконнорожденных детей. Христианство и другие великие религии провозгласили человеческую жизнь священной, и в 313 г. император Константин издал закон, запрещающий инфантицид (детоубийство). В православии даже есть покровитель новорожденных и младенцев — Святой Стилианос.

Считается, что первым трактатом, в котором содержался раздел о выхаживании новорожденных, был трактат, включенный Сораном из Эфеса ( 9 8 — 1 3 8 г г . н.э.) в книгу О болезнях женщин. Однако в нем наряду с рекомендациями, которыми пользовались столетиями (например, определение качества женского молока путем наблюдения за каплей его на ногте исследующего), содержатся такие советы, как подсаливание и плотное пеленание новорожденных, которые еще за 7 столетий до него отнесены пророком Иезекиилем к варварским.

В первой печатной книге по педиатрии (Книжка о болезнях детей. Падуя, Италия, 1472) Паоло Багеллярд пишет: Как только младенец волею божьей выйдет из утробы материнской, повитухе следует быстрой и бережной рукой запеленать его в льняную (полотняную) пеленку, не жесткую, но возможно более мягкую, не новую, и положить новорожденного себе на колени. Нужно посмотреть, дышит ли ребенок. Когда повитуха убедится, что тельце его теплое, ей следует подуть ребенку в ротик, если дыхание не заметно... Далее говорится о ванне, в которой следует выкупать новорожденного. Вода в такой ванне должна быть приятно теплой, не обжигающе горячей, не холодной, не соленой, согласно обычаю древних греков. Затем идет такой совет: Постельку младенца следует ставить в комнату с умеренной температурой; в ней не должно быть слишком много света, так как чрезмерно яркий свет может ослепить ребенка.

Первый русский профессор-медик С.Г.Зыбелин в сочинении Слово о правильном воспитании с младенчества в рассуждении тела, служащее к размножению в обществе народа (Москва, 1775) пишет: Младенец иногда столько слаб родится, что он тихо или совсем не кричит, или дышит трудно, мало, редко, движение его едва приметно, тело пятнами или вовсе посинело, побагровело, почернело, то всякую помощь подать ему сперва легчайшими средствами... Итак, во-первых, надлежит прыскать на младенца теплою водою, искусно тереть его полотенцем или губкою, намоченную крепительного, несколько душистою водою; в рот пустить ему несколько капель вина белого или той же воды душистой и курить ладаном, потереть подошвы щеткою, также и на руках его качать полезно. Впрочем, лучший способ есть: в носу легонько махровым концом перышка как бы пощекотать. При сем находящуюся во рту прилипшую вокруг сих мест всякую мокроту стараться искусно очистить и вынуть. Если же сии способы не дают пользу или младенец без всякого движения и посинел, то при первом его усмотрении должно ему в рот дышать, зажав нос, или дышать в нос, сжавши рот, чтобы воздух пропустить в его легкие. Здесь мы уже видим этапность помощи — от простого и легкого к сложному и более затруднительному. Важно и обращение внимания на необходимость очистки носоглотки. Английский врач П.Пагх в 1 7 5 4 г. предложил специальный воздуховод, через который рекомендовал очищать дыхательные пути детей с асфиксией и вдувать им воздух.

В первые детские больницы ( 1 8 0 2 г. — Париж; 1 8 3 4 г. — Санкт-Петербургская Демидовская, далее Николаевская детская больница, ныне детская больница им. Н.Ф.Филатова; 1842 г. - Москва, Софийская, ныне детская больница им. Н.Ф.Филатова), так же как и в первые детские клиники (1806 г. — при Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге и 1866 г. — при Московском университете) больных новорожденных не принимали.

Во второй половине XVIII в. возникает русское научное акушерство, основоположником которого считают профессора Санкт-Петербургской бабьичей школы Н.М.Максимовича-Амбодика. Его перу принадлежит первое оригинальное отечественное руководство Искусство повивания, или наука о бабьичем деле (1784—1786). Пятая часть книги посвящена вопросам физиологии и гигиены, а также заболеваниям новорожденных и детей раннего возраста.

Основоположником русской педиатрии считают заведующего кафедрой акушерства и вообще учения о женских и детских болезнях Петербургской медико-хирургической академии Степана Фомича Хотовицкого, первым в России разработавшего и начавшего читать самостоятельный курс детских болезней, автора первого оригинального обстоятельного руководства по детским болезням Педиатрика (1847). Он добивался клинического преподавания педиатрии и повторного открытия детских коек в акушерской клинике (1835 г.), ибо первое детское клиническое отделение просуществовало в Медико-хирургической академии с 1 8 0 6 по 1 8 0 9 г.

Заведующий кафедрой акушерства, женских и детских болезней Киевского университета А.П.Матвеев в 1 8 5 3 г. предложил метод профилактики гоноблен-нореи у новорожденных — закапывание в глазную щель после рождения 2% раствора азотнокислого серебра (ляписа); этот метод не утратил своего значения до сих пор. Немецкий акушер К.С.Креде (в 1 8 8 0 г . ) разработал аналогичный метод независимо от А.П.Матвеева.

Вообще вклад акушеров XIX в. в совершенствование выхаживания новорожденных очень велик; благодаря их деятельности были созданы предпосылки для формирования неонатологии. Особенно следует подчеркнуть роль французского акушера Пьера Б удина (1846—1907 гг.), который работал в госпитале Шерите и Материнском госпитале в Париже. Его исследования показали, что изоляция недоношенных и больных новорожденных позволяет снизить не-онатальную смертность, а также выявили важную роль энтерального питания и грудного вскармливания в рациональном выхаживании новорожденных. Основная же заслуга П.Будина в неонатологии — это то, что он сформулировал вечные принципы ухода за новорожденными (табл. 1 . 1 ) и доказал в серии работ значительную роль охлаждения детей (особенно недоношенных) сразу после рождения как причины повышенной неонатальной заболеваемости и смертности: если ректальная температура у детей с массой тела менее 2 кг падает ниже 32°, неонатальная смертность составляет 98%, если колеблется между 32 и 35° — 90%, а если выше 35°, то 23% (показатель на конец XIX в.).

Стоит подчеркнуть, что важная роль согревания в выхаживании недоношенных детей была известна и раньше. Так, врач-ординатор Императорского воспитательного дома Санкт-Петербурга Иохан Г. фон Рюль в 1 8 3 5 г. предложил кувез с двойными металлическими стенками для таких детей. Особенно большую популярность приобрела в XIX в. ванночка-кроватка, разработанная в 1860 г. Карлом Креде (Лейпциг).

Вообще во второй половине XIX в. было сделано очень много для формирования неонатологии, но принципиальное значение имеет следующее:

установление В.Литтлем ведущей патогенетической роли асфиксии новорожденных в формировании детского церебрального паралича (1861);

выявление кристаллов билирубина в ядрах основания мозга у новорожденных с тяжелой желтухой (Орт Дж., 1875) и создание К.Шморлем (1903) представления о ядерной желтухе;

введение асептики (еще до Д.Листера) в практику родовспомогательных учреждений, основанием для чего послужили блестящие работы венгерского акушера И.Ф.Земмельвейса и американского — О.В.Холмса (60—70-е годы), что привело к резкому снижению смертности не только среди родильниц, но и среди новорожденных;

возникновение во второй половине XIX в. благодаря великим открытиям Л.Пастера, Р.Коха и их сотрудников бактериологии и вакцинации и благодаря работам Р.Вирхова — современной патанатомии;

предложение А.Маршантом в 1 8 5 0 г. кормления недоношенных детей через желудочный зонд и установление М.Рубнером и О.Гейбнером в 1 8 9 8 г. больших пищевых потребностей у недоношенных — 1 2 0 — 1 5 0 ккал/кг/сух;

введение французским акушером Ст.Тернером (1891) в практику выхаживания больных новорожденных ингаляций кислорода и Ф.Бидертом (1882) — способа обеззараживания молока путем помещения его в кипящую водяную баню;

описание в 1 8 5 8 г. Дж.Гетчисоном триады признаков, характерной для поздних проявлений врожденного сифилиса (изъеденность резцов, кератит, глухота), и Р.Вирховым — перивентрикулярной лейкомаляции, па-томорфологии мозга у детей с врожденным сифилисом и в то же время гениальное предвидение им того, что внутриутробные инфекции не сводятся только к врожденному сифилису, круг их гораздо шире.

В XIX в. для первичной помощи детям, родившимся в асфиксии, помимо обрызгивания лица, грудной клетки и других упомянутых выше способов, применяли также попеременное опускание ребенка в ведро с холодной и теплой водой (Филатов Н.Ф., 1890), подвешивание его вниз головой (Нобл Е.), качание на вытянутых руках (Шультце Б., 1866), ритмичное сгибание его головы и ног (Соколов Д.А.), ритмичное сдавливание рукой врача грудной клетки ребенка, находящегося в положении вниз головой (Пороховник Р.В.), и некоторые другие способы. В настоящее время установлено, что все способы ручного искусственного дыхания травматичны для новорожденного и не являются адекватными методами первичной помощи. Французский акушер Ф.Шаусьер при реанимации новорожденных впервые применил ручной респиратор с ручным приводом, состоящий из маски и сжимаемого мешка. Первый автоматический респиратор с ручным приводом типа надувного жакета для оказания помощи детям в асфиксии разработал в 1 8 8 2 г. изобретатель телефона А.Бэлл. Его прибор получил название спасатель новорожденных (цит. по Зильбе-ру А.П., 1986). В 1 8 6 8 г. И.Гвоздев предложил специальный аппарат, при помощи которого можно было нагнетать и отсасывать воздух из легких детей, родившихся в асфиксии.

Неонатология — ветвь педиатрии, и истоки ее лежат именно в педиатрии. Формирование отечественной педиатрии как самостоятельной отрасли медицины связано с именами таких выдающихся ученых, как С.Ф.Хотовицкий, Н.И.Быстров, Н.А.Тольский, Н.Ф.Филатов, К.А.Раухфус, Н.П.Гундобин. Причем, если отцом русской клинической педиатрии по праву считают Нила Федоровича Филатова, то отцом научной — Николая Петровича Гундобина. Под руководством Н.П.Гундобина за первые 6 — 7 лет заведования им кафедрой детских болезней в Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга выполнено около ста докторских диссертаций, большая часть которых была посвящена изучению анатомических и гистологических особенностей органов и тканей детей, в том числе и новорожденных. Все они были обобщены им в классическом труде Особенности детского возраста (1906), вошедшим в золотой фонд отечественной и мировой педиатрии.

В 1 8 7 9 г. издана книга профессора Харьковского университета М.Д.Пономарева Болезни новорожденных — первая русская монография по неонато-логии. В 1 8 8 5 г. опубликована небольшая книга (16 с.) главного врача Московского воспитательного дома Н.Ф.Миллера Дети-недоноски и особенности их болезней. Первый приют для недоношенных детей (на 30 коек) был открыт в 1901 г. в Петербурге по инициативе Н.П.Гундобина и Д.А.Соколова. Н.Ф.Миллер в 1 8 6 9 г. предложил впервые в мире считать недоношенными детей весом при рождении менее 2500 г. Этот критерий продержался в клинической практике почти 1 0 0 лет. В 1 8 9 6 и 1 8 9 7 г г . в Киеве и Санкт-Петербурге опубликованы два издания лекций приват-доцента Военно-медицинской академии Василия Павловича Жуковского Болезни новорожденных, который в то время одновременно работал педиатром-консультантом в Надеждинском родильном доме (ныне роддом №6 им. В.Ф.Снегирева).

В 1 8 9 8 г. в России было 1 6 8 родильных приютов на 1 4 1 1 коек (общее количество родов в них за год составило 55 813), а в 1906 г. число приютов выросло у ж е до 566, а число коек в них - до 4735 (число родов за год - 1 7 3 662). В 1 9 0 6 г. педиатры стали уже постоянно работать в родильных домах. Александр Львович Владыкин был назначен заведующим отделением новорожденных в Клиническом повивальном институте в Петербурге (основан в 1 7 9 7 г. Н.М.Макси-мовичем-Амбодиком на средства великой княжны Елены Павловны; ныне

Институт акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта), где и проработал четверть века, организовал там кафедру физиологии и патологии новорожденных и заведовал ею с 1 9 2 3 по 1 9 3 7 г . , издал книги Новорожденные, пол, размеры, мер-творождаемость, смертность и заболевания (1912), У х о д за новорожденным и (1915); он был первым профессором-неонатологом (1925). В том же 1 9 0 6 г о д у Г.Н.Сперанский начал консультировать новорожденных в Абрикосовском родильном доме в Москве.

Открытие в Москве Государственного научного института охраны материнства и младенчества в 1922 г. (ныне Институт педиатрии РАМН) и Института охраны материнства и младенчества им. Клары Цеткин в 1925 г. в Ленинграде (ныне Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия) привело, в частности, и к появлению двух крупнейших в стране методических центров по всестороннему изучению новорожденных и организации им медицинской помощи. В Москве школу педиатров, изучавшую физиологию и патологию новорожденных детей, возглавил выдающийся педиатр академик АМН СССР Георгий Нестерович Сперанский, а в Ленинграде — академик АМН СССР Александр Федорович Тур.

Г.Н.Сперанский был первым педиатром в стране, разрабатывавшим (вместе с акушерами) принципы перинатальной охраны ребенка, инициатором создания первого отечественного учебника по болезням детей раннего возраста (1937) и главным редактором журнала Педиатрия в течение 45 лет. Он организовал первые детские консультации (к сожалению, после Великой Отечественной войны закрытые), специализированные роддома для резус-сенсибили-зированных женщин.

Руководство А.Ф.Тура Физиология и патология новорожденных детей, издававшееся четырежды в период с 1 9 3 6 по 1 9 6 7 г . , являлось настольной книгой педиатров страны. Десятки крупных ученых-педиатров вышли из школ Г.Н.Сперанского и А.Ф.Тура, которых, безусловно, можно назвать основоположниками современной отечественной неонатологии.

С момента открытия двух вышеупомянутых институтов в нашей стране впервые были созданы отделения второго этапа для выхаживания недоношенных и уже через несколько лет изданы первые монографии, посвященные лечению и уходу за недоношенными (Чеботаревская Т.Н. К физиологии, патологии и клинике недоносков. М., 1927; Ивенская Е.А. Вскармливание недоношенных детей. М., 1929; Недоноски. М., 1930). В дальнейшем существенный вклад в совершенствование помощи недоношенным детям в стране внесли научные данные, обобщенные в монографиях Э.М.Кравец Недоношенные дети (М., 1950), Е.Ч.Новиковой и соавт. Недоношенные дети (М., 1971) и А.И.Хазанова Недоношенные дети (Л., 1977, 1981, 1987), Выхаживание недоношенных детей (Л., 1973, 1978), а также появление отечественного открытого кувеза — электрической грелки-кровати М.С.Пампулова (1951).

В 70-х годах в стране стали создавать отделения патологии новорожденных в детских больницах. К середине 80-х годов таких отделений было несколько сотен. В 1 9 7 4 г. в Центральном институте усовершенствования врачей была открыта кафедра неонатологии (зав. — проф. Виктор Васильевич Гаврюшов). В 1 9 8 1 г. построен и начал работать Всесоюзный научно-исследовательский центр по охране здоровья матери и ребенка (ныне Российский научно-исследовательский центр перинатологии, акушерства и гинекологии РАМН). Первый в стране курс перинатологии организован при кафедре педиатрии факультета усовершенствования врачей Ленинградского педиатрического медицинского института в 1985 г.

В 1993 г. по инициативе проф. В.В.Гаврюшова в России создана Ассоциация специалистов перинатальной медицины, президентом которой в настоящее время является акад. РАМН, проф. Николай Николаевич Володин. Проведено 4 съезда перинатологов России, на которых обсужден, принят и далее издан ряд согласованных документов по первичной помощи новорожденным в родильном зале, перинатальным поражениям мозга, внутриутробным инфекциям. Сейчас в стране более 70 перинатальных центров и около трехсот центров планирования семьи.

Основные направления работ ведущих отечественных педиатров второй половины XXв., внесших вместе со своими сотрудниками и учениками наиболее существенный вклад в развитие отечественной неонатологии, следующие:

А.Ф.Тур — адаптация детей к переходу из условий внутриутробного развития к внеутробному, т.е. транзиторные, пограничные состояния, питание новорожденных, неонатальный гемостаз и его расстройства, гемолитическая болезнь новорожденных, внутриутробные инфекции;

Б.Ф.Шаган — организация помощи новорожденным, внутричерепные кровоизлияния, гемолитическая болезнь новорожденных;

Г.П.Полякова, И.И.Евсюкова — перинатальные поражения мозга, нейрофизиология и метаболические особенности новорожденных, хламидиоз;

В.А.Таболин — неонатальные желтухи, функция надпочечников у здоровых и больных новорожденных, хронобиология неонатального периода, патология и выхаживание недоношенных детей;

Е.Ч.Новикова — инфекционная и церебральная патология новорожденных, особенно недоношенных;

К.А.Сотникова — организация медицинской помощи в неонатальном периоде, легочная патология у новорожденных;

В.В.Гаврюшов — хирургическая помощь новорожденным, сердечно-сосудистая патология и современные методы диагностики болезней новорожденных;

Г.М.Дементьева — задержки внутриутробного развития;

Г.В.Яцык — питание и гастроэнтерология неонатального периода, системный анализ анатомо-физиологических особенностей здоровых и больных новорожденных;

А.Г.Антонов — гомеостаз новорожденных, интенсивная терапия в неонатологии;

М.С.Ефимов — расстройства гомеостаза у новорожденных;

Г.А.Самсыгина — инфекции и гематология перинатального периода. Следует подчеркнуть особо важное значение для становления и прогресса

отечественной неонатологии выдающихся работ детских хирургов — С.Д.Тер-новского, Г.А.Баирова, Ю.Ф.Исакова и их школ, а также детских реаниматологов — В.А.Михельсона, Э.К.Цыбулькина; патологоанатомов — М.А.Скворцова, И.С.Дергачева, Т.А.Ивановской, А.В.Цинзерлинга и В.А.Цинзерлинга; невропатологов - Ю.А.Якунина и З.И.Ямпольской, Л.О.Бадаляна и Л.Т.Журбы,

А.Ю.Ратнера, а также акушеров — М.Д.Гутнера, Л.С.Персианинова, Г.М.Савельевой и М.В.Федоровой, Э.К.Айламазяна.

Принципиальное влияние на направленность научных исследований в отечественной неонатологии оказали работы выдающихся физиологов И.П.Павлова и Л.А.Орбели, А.Г.Гинецинского, И.А.Аршавского, а также патофизиолога Н.Л.Гармашовой. В частности, И.А.Аршавский еще в 40—50-е годы страстно доказывал крайнюю необходимость немедленного после рождения прикладывания ребенка к груди. За рубежом этот метод стали широко внедрять лишь в начале 80-х годов. В настоящее время он общепризнан и в России.

Выдающийся американский педиатр-неонатолог Мэри Эллен Эвери обобщила достижения в перинатологии за 40 лет (табл. 1.2).

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Детская смертность — число детей, умерших в возрасте до 5 лет из 1000 живорожденных.

Младенческая смертность — число детей, умерших в возрасте до 1 года из 1000 живорожденных. В настоящее время в экономически развитых странах 75—80% детской смертности составляет младенческая смертность, в свою очередь, 75—85% младенческой смертности — ранняя младенческая смертность, т.е. неонатальная смертность — число детей, умерших в течение первых полных 28 суток жизни из 1 0 0 0 живорожденных. 70-80% неонатальной смертности — ранняя неонатальная смертность — количество детей, умерших в первые полные 7 суток жизни (178 часов) на 1 0 0 0 живорожденных.

Перинатальная смертность — число мертворожденных (дети, родившиеся мертвыми при сроке беременности более 22 нед.) + число умерших в первую неделю жизни (6 дней, 23 часа и 59 минут) на 1 0 0 0 родившихся живыми и мертвыми. При принятии ВОЗ этого определения (1974) П.Данн писал: Перинатальный период составляет менее 0,5% средней длительности жизни человека, хотя смертность в этот период во многих странах большая, чем за последующие 30 лет жизни. Со снижением младенческой и детской смертности внимание все больше будет смещаться на предотвращение перинатальной смертности.

Согласно определению ВОЗ (1974), живорождение - полное удаление или изъятие из матери продукта зачатия (независимо от течения беременности, отделилась или нет плацента, перевязана или нет пуповина), который после отделения дышит или имеет другие признаки жизни — сердцебиение, пульсацию пупочных сосудов или спонтанное движение мышц. С января 1993 г. Россия приняла данное определение живорожденности (ранее критерием живорож-денности было наличие самостоятельного дыхания), а это влечет за собой необходимость реанимации всех детей (плодов), у которых имеется при рождении любой из четырех признаков жизни: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольное движение мускулатуры.

Недоношенный ребенок — ребенок, родившийся при сроке беременности менее 37 полных недель, т.е. до 260-го дня беременности. Критерии, принимающие во внимание при оценке доношенное™ ребенка лишь массу тела, неточные, ибо установлено, что среди детей, имеющих массу тела при рождении менее 2500 г, примерно 1 / 3 доношенные, а средняя масса тела ребенка на 37-й неделе беременности при хорошем питании беременной женщины — около 3000 г .

Доношенный ребенок — родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности, т.е. между 260 и 294-м днями беременности.

Переношенный ребенок — родившийся в 42 недели беременности или более, т.е. на 295-й день беременности и позже.

Низкая масса п р и рождении — ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г.

Очень низкая масса п р и рождении — ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1 5 0 0 г.

Экстремально низкая масса при рождении (экстремально недоношенные дети) — ребенок любого срока гестации, имеющий массу тела при рождении менее 1000 г .

Малый для гестационного возраста — термин, замененный в настоящее время на понятие задержка внутриутробного развития.

Большой для гестационного возраста — ребенок, имеющий массу тела выше 90% центиля для его срока гестации. В большинстве случаев причиной является сахарный диабет у матери.

Гестационный возраст — количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации (а не предполагаемым днем зачатия) и датой родов, независимо от того, чем закончилась беременность, — рождением живого ребенка или мертворождением.

Читать далее: